精神分裂癥患者的服藥依從性評定方式

封俊杰，劉 暢，姚書婧，尤 紅，金圭星，徐麗芬

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院 精神科，河北 邯鄲 056001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 a.精神科；b.司法鑒定中心，河北 石家莊 050301)

精神分裂癥是一種重度精神障礙，對公共衛(wèi)生來說是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，在全世界范圍內(nèi)，精神分裂癥影響約2300萬人，占全球疾病總負(fù)擔(dān)的13%[1]?？咕癫∷幬锏寞熜щm然經(jīng)常受到質(zhì)疑，但仍然是治療精神分裂癥的首要選擇[2]。對于精神分裂癥患者來說，按照處方劑量規(guī)律服藥是從藥物治療中獲益的關(guān)鍵[3]。然而，在精神分裂癥患者中服藥依從性差十分普遍，大約占50%[4]。

與治療依從性相關(guān)的因素包括[5]藥物因素中藥物配方、服藥劑量和藥物方案的復(fù)雜性，以及藥物不良反應(yīng)和耐受性；患者因素中對藥物的負(fù)面態(tài)度、對藥物的不信任、曾經(jīng)停止使用過藥物、家庭支持系統(tǒng)差、忘記服藥、精神病性癥狀、伴有藥物或酒精濫用、共病抑郁癥和其他疾病。相反，與臨床醫(yī)生建立良好的臨床診療系統(tǒng)，提供社會支持和鼓勵，家庭積極參與，都可以提高服藥依從性[6]。堅(jiān)持服藥對于獲得精神分裂癥治療的最佳臨床結(jié)果至關(guān)重要，因此及時(shí)識別和評估服藥依從性是精神分裂癥患者長期抗精神病藥物治療的必要條件。

目前，依從性評估方法多種多樣，主要的評估方法包括主觀方式和客觀方式，不同的方法都具有其局限性，導(dǎo)致依從性的結(jié)果有一定差異，并且不同的評估方法之間的一致性很差[7]。這就更使得服藥依從性的評估成為臨床上亟待解決的難題。

本綜述旨在總結(jié)分析精神分裂癥患者服藥依從性的評估方法，為準(zhǔn)確評估患者的依從性提供依據(jù)。因此，本文從各種依從性評估方法的分析入手，找到更適合用于臨床的依從性評估方法。

1 客觀評估方式

1.1藥片計(jì)數(shù) 藥片計(jì)數(shù)[8]是一種可量化且容易執(zhí)行的方法，可以應(yīng)用于任何患者或人群，不需要昂貴的設(shè)備或訓(xùn)練有素的人員，在依從性研究中得到了廣泛的應(yīng)用。但由于患者有可能會事先把藥物藏起來，對監(jiān)測人員隱瞞等因素可能使評估結(jié)果產(chǎn)生誤差。2019年Xu等[9]在改善精神分裂癥患者的依從性、癥狀和功能(LEAN)的研究中，使用藥片計(jì)數(shù)的方法對服藥依從性進(jìn)行評估。在該研究中，為了盡量減少潛在的“霍桑效應(yīng)”(在行為現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)中，由于研究對象意識到自己正在被研究，而帶來的方法上的人為效應(yīng))[10]，評估患者的服藥依從性主要是基于未公布的家庭藥片計(jì)數(shù)，即藥片數(shù)量沒有對患者進(jìn)行公布。以間隔30天前后兩次藥片計(jì)數(shù)的差異為服用的藥丸數(shù)量。雖然患者知道研究人員會評估他們的依從性，但他們不知道會在哪次家訪中計(jì)算藥片數(shù)。研究者還通過簡明依從性等級量表(Brief Adherence Rating Scale，BARS)和藥物態(tài)度量表-10(Drug Attitude Inventory，DAI-10)及藥物補(bǔ)充記錄來彌補(bǔ)藥片計(jì)數(shù)產(chǎn)生的誤差?？傊?，藥片計(jì)數(shù)雖然具有自身的局限性，但是他是一種相對來說比較簡單且成本低的評估方式，在使用藥片計(jì)數(shù)的同時(shí)，可以考慮對患者加用主觀的評估方式，例如用藥態(tài)度評定相關(guān)量表、簡要依從性評定量表等來彌補(bǔ)藥片計(jì)數(shù)的誤差。

1.2電子監(jiān)測技術(shù) 電子監(jiān)測技術(shù)[11]可以通過一定時(shí)間段的藥物發(fā)放情況評價(jià)患者的服藥依從性，是一種先進(jìn)的評估依從性的方式，受試者的藥物被放入裝有藥物事件監(jiān)測系統(tǒng)的瓶子中，瓶蓋上裝有可以識別瓶口打開的芯片和記錄瓶口打開次數(shù)及小時(shí)數(shù)的液晶顯示器。服藥依從性的計(jì)算方法是每月實(shí)際開瓶次數(shù)除以這段時(shí)間內(nèi)的每月處方計(jì)劃開瓶次數(shù)。瓶蓋上的電子裝置可以打印出每月的日歷圖，記錄每個(gè)患者每個(gè)瓶子打開的日期和時(shí)間。電子依從性監(jiān)測不僅能準(zhǔn)確記錄開蓋情況，為評估依從性提供高度客觀的依據(jù)，而且規(guī)避了數(shù)藥片計(jì)數(shù)過于繁瑣和血藥濃度監(jiān)測方法存在個(gè)體間差異的局限性。由于“霍桑效應(yīng)”的影響，他們可能會意識到自己的服藥行為正在被監(jiān)測[10]，刻意改變自己的行為，因此電子監(jiān)測技術(shù)還可能提高患者對服藥的依從性[12]。

2020年，來自日本及加拿大的一組研究者于CNS Drugs發(fā)表了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述及meta分析[12]，針對使用電子監(jiān)測技術(shù)的研究進(jìn)行匯總分析，結(jié)果表明電子監(jiān)測技術(shù)有助于得到精神分裂癥患者服藥依從性的準(zhǔn)確信息，但也指出其中可能存在的問題是開蓋并不一定代表患者服藥，若能排除此情況，電子監(jiān)測技術(shù)不失為一種好方法。

1.3電子藥房 電子藥房[13]是一種更先進(jìn)并且不易被察覺的評定服藥依從性的方法，尤其適用于數(shù)量較大的研究群體。藥房記錄可以在很長一段時(shí)間內(nèi)提供大量的個(gè)人數(shù)據(jù)。藥房記錄的優(yōu)點(diǎn)是不會因?yàn)榛颊咭缽男圆疃鴣G失數(shù)據(jù)，而且與更具侵入性和更繁瑣的監(jiān)測程序(如藥片計(jì)數(shù)和電子監(jiān)測)相比，沒有“霍桑效應(yīng)”。潛在的缺陷是雖然患者有取藥記錄，但是不能保證患者是否真實(shí)服用藥物而高估患者依從性，有些患者因?yàn)槁吠具b遠(yuǎn)而就近買藥會低估患者的依從性[13]。

1.4血藥濃度水平監(jiān)測 血藥濃度水平監(jiān)測[14]是目前臨床應(yīng)用較多的評定方式，它是在患者前來復(fù)診時(shí)對患者進(jìn)行抽血，測定血液中的藥物濃度。Smith等[15]在2020年發(fā)表的一篇通過血液樣本評估患者依從性的研究表明，血藥濃度監(jiān)測是一種識別依從性差的工具，一旦醫(yī)生識別出患者的依從性差，可以及時(shí)與患者討論治療的相關(guān)內(nèi)容，與患者共同商議治療方案，建立良好的治療聯(lián)盟。該研究還表明口服抗精神病藥物多藥治療會增加患者依從性差的比率，因此聯(lián)合使用抗精神病藥物的預(yù)期臨床益處可能會因增加依從性差的風(fēng)險(xiǎn)而潛在地降低。因此在臨床治療過程中，可以通過定期監(jiān)測治療藥物的血藥濃度以評估患者實(shí)際依從性，并進(jìn)一步優(yōu)化藥物治療。由于血樣采集僅能代表患者當(dāng)時(shí)的情況，因此抽血前一段時(shí)間是否服藥會影響檢測結(jié)果，這意味著采集結(jié)果可能不是真正反映了患者的堅(jiān)持行為，獲得的樣本可能無法代表更長時(shí)間(1個(gè)月、3個(gè)月)的依從性水平。此外，患者的藥代動力學(xué)存在很大的個(gè)體差異[23]。因?yàn)樗幬镌诨颊唧w內(nèi)的代謝速率不同，代謝快速或緩慢會低估或高估患者的依從性。有的患者知道自己正在參與研究，可能會在抽血之前大量服藥，因此會高估患者的依從性。同樣地，藥物劑量的增加、轉(zhuǎn)換，甚至與其他藥物的交互作用，都可能會影響這些結(jié)果。年齡、并發(fā)疾病、合并用藥、遺傳學(xué)、生活方式活動也會導(dǎo)致個(gè)體間的藥代動力學(xué)產(chǎn)生差異，而影響血藥濃度水平，不能準(zhǔn)確評估患者的服藥依從性。由于這些原因，謹(jǐn)慎地解釋血藥濃度的結(jié)果是非常重要的[16]。由此可見，上述客觀評定方法雖然能反映患者依從性，但不能完全反映患者真正按時(shí)、按量服藥，仍需監(jiān)管。

2 主觀評定方式

2.1自評量表 ①M(fèi)AQ：MAQ由Morisky等[17]在1986年提出，最初用于高血壓患者的服藥依從性測量。是一個(gè)結(jié)構(gòu)化的、自我報(bào)告的服藥依從性測量方式，用于患者自評是否有忘記服藥的行為，并且可以預(yù)測實(shí)際的用藥情況。MAQ量表將關(guān)注點(diǎn)從態(tài)度轉(zhuǎn)向行為，為量表的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。MAQ具有較高的內(nèi)部一致性、良好的信效度。②MARS：藥物依從性評定量表(medication adherence rating scale, MARS)是一種快速、非侵入性的測量藥物依從性的方法，以改善精神分裂癥患者的管理為主要目標(biāo)。該量表由Thompson 等[18]于2000年綜合Morisky藥物依從性問卷(MAQ)的全部4項(xiàng)條目和藥物態(tài)度量表(DAI-30)中的6項(xiàng)條目組成的，以評估精神病患者的服藥依從性。③DAI：藥物態(tài)度量表(drug attitude inventory，DAI)是一種最常用的評估患者對藥物服用態(tài)度的工具，由Hogan等[19]在1983年開發(fā)并使用。DAI評分與依從差的程度有關(guān)。盡管沒有證據(jù)表明DAI是預(yù)測依從性差的最佳方式，但它使用簡單、擁有良好的信度、效度和內(nèi)部一致性較高，使其成為許多研究的參考方式。

2.2他評量表 ①BARS：簡要依從性評定量表(brief adherence rating scale, BARS)由Byerly等[20]在大型臨床抗精神病藥物干預(yù)效果試驗(yàn)中使用的依從性問卷的基礎(chǔ)上開發(fā)的，用于評定患者的實(shí)際藥物攝入的程度。②ROMI：服藥影響因素評定量表(rating of medication influences，ROMI)是由Weiden等[21]于1994年編制的，適用于醫(yī)生和經(jīng)過培訓(xùn)的評估者來評價(jià)精神疾病患者特別是精神分裂癥患者的服藥態(tài)度。此量表廣泛應(yīng)用于與患者服藥依從性相關(guān)的研究中。

3 主觀評估方式和客觀評估方式的比較

綜上所述，電子監(jiān)測可以作為患者評估依從性的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)[22]，但是由于操作復(fù)雜并且設(shè)備昂貴，不能夠應(yīng)用于全部的患者。并且在監(jiān)測多種抗精神病藥物時(shí)也不適用，因?yàn)槊總€(gè)患者對不同的藥物依從性不同。藥片計(jì)數(shù)雖然簡單方便，但是并不能確認(rèn)患者是否真正服用了藥物，電子藥物監(jiān)測和藥房記錄同樣具有這個(gè)缺點(diǎn)。由此，藥物濃度檢測似乎是一種相對可靠的評定方式，因?yàn)榭梢宰龅诫S機(jī)檢測，不會出現(xiàn)“霍桑效應(yīng)”，并且可以根據(jù)血藥濃度水平及時(shí)調(diào)整治療方案。若將量表的評估與血藥濃度兩種方式結(jié)合起來，主觀與客觀互相補(bǔ)充，更能準(zhǔn)確的反映出患者的依從性，見表1。

表1 兩種評估方法比較

4 展望

準(zhǔn)確評估精神分裂癥患者的服藥依從性對于臨床醫(yī)生來說一直都是挑戰(zhàn)，但是只有準(zhǔn)確了解了患者的依從性，才能及時(shí)作出應(yīng)對，使患者能夠長期并且持續(xù)的進(jìn)行抗精神病藥物治療。未來的研究應(yīng)該著重探索更加準(zhǔn)確的方案來評估患者的依從性，并且進(jìn)一步提高患者的依從性，為精神分裂癥患者的長期治療提供新的指導(dǎo)。