8例結(jié)直腸混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床病理分析

張一鳴，李明昭，顧 欣

(1. 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南開醫(yī)院) 病理科，天津 300100；2. 天津市人民醫(yī)院 病理科，天津 300121；3. 天津醫(yī)科大學(xué) 生物醫(yī)學(xué)工程與技術(shù)學(xué)院，天津 300070)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤。2019年版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)消化系統(tǒng)腫瘤分類及2020年中國神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(以下簡稱中國共識2020版)將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為3類：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)和混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms，MiNEN)[1-2]?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adeno-neuroendocrine carcinoma，MANEC)屬于MiNEN，是一種高度惡性的腫瘤，腺癌和NEC成分各不少于30%[3]。隨著對MiNEN和MANEC病理認(rèn)識的提高，MANEC的診斷率有所提高，但結(jié)直腸MANEC相對罕見，臨床病理特征難以確定，早期診斷較困難，且既往報(bào)道病例數(shù)較少。本研究通過回顧性分析天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南開醫(yī)院)經(jīng)手術(shù)切除的結(jié)直腸MANEC的8例患者的臨床資料，旨在提高對結(jié)直腸MANEC臨床病理特征的認(rèn)知。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南開醫(yī)院)2016年8月-2020年12月經(jīng)手術(shù)切除的結(jié)直腸MANEC患者8例，收集其臨床資料(一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、術(shù)前組織活檢結(jié)果及手術(shù)病理資料等)，并根據(jù)中國共識2020版定義重新分類。

1.2病理組織處理 對患者切除組織進(jìn)行病理檢查，標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)采用兩步法。所用一抗細(xì)胞角蛋白8/18(cytokeratin8/18，CK8/18)、細(xì)胞角蛋白19(cytokeratin19，CK19)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、嗜鉻素(chromogranin A，CgA)、突觸素(synaptophysin，Syn)、白細(xì)胞分化抗原56(cluster of differentiation 56，CD56)、Ki-67及二抗均購自中杉金橋公司，二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine，DAB)購自羅氏診斷公司。

1.3隨訪 通過電話獲得隨訪信息，隨訪時(shí)間截至2021年1月。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 女性3例，男性5例，平均年齡63歲。患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)多為腹痛(6例)和血便(3例)，其他臨床表現(xiàn)包括排便習(xí)慣和排氣改變(1例)、腹瀉(2例)，但均無特異的神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，見表1。

表1 納入患者的一般資料

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查資料 腫瘤標(biāo)記物檢測示部分病例鐵蛋白(2例)和癌胚抗原(2例)升高，所有病例甲胎蛋白和糖蛋白199均未見明顯升高。

2.3影像學(xué)資料(全腹CT) 主要表現(xiàn)為腸占位(6例)，可同時(shí)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2例)及肝結(jié)節(jié)(2例)，也可表現(xiàn)為單獨(dú)的肝占位(1例)和闌尾占位(1例)。

2.4術(shù)前組織活檢病理資料 6例行術(shù)前腸鏡活檢，診斷為腺癌5例，腺癌或MANEC 1例。

2.5手術(shù)病理資料

2.5.1大體特征 腫瘤發(fā)生部位以結(jié)腸為主(6例)，其中乙狀結(jié)腸3例、升結(jié)腸2例、橫結(jié)腸1例，直腸2例。潰瘍型5例，隆起型3例，腫瘤最大徑3～9 cm。見表2。

表2 納入患者的手術(shù)病理資料

2.5.2光鏡特征

2.5.2.1成分 所有腫瘤均由腺癌和NEC兩種成分構(gòu)成，且均不小于30%，見圖1。

圖1 腫瘤HE染色 a.腫瘤由腺癌和NEC兩種成分組成，相互混雜，40×；b.NEC成分，腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀分布，細(xì)胞較大，可見核仁，100×；c.腺癌成分，腫瘤細(xì)胞呈腺管狀排列，細(xì)胞異型性明顯，周圍間質(zhì)纖維化，100×

2.5.2.2腺癌分化程度 高-中分化4例，中分化1例，中-低分化3例，其中2例中-低分化伴有黏液腺癌，腫瘤細(xì)胞呈腺管狀排列，細(xì)胞異型性明顯，見圖2。

圖2 黏液腺癌HE染色 a.腫瘤由腺癌和NEC兩種成分組成，腺癌部分呈黏液腺癌，NEC可見壞死，20×；b.NEC成分，腫瘤細(xì)胞呈小巢狀分布，細(xì)胞較大，100×；c 黏液腺癌成分(圖2a中右側(cè)方框)，細(xì)胞外可見淡藍(lán)色黏液，100×

2.5.2.3NEC類型 大細(xì)胞型7例，腫瘤細(xì)胞呈器官樣、菊形團(tuán)狀排列或者彌漫分布，細(xì)胞較大，染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁明顯，胞漿豐富，易見核分裂象，常伴壞死；小細(xì)胞型1例，腫瘤細(xì)胞呈彌漫或者巢團(tuán)樣分布，細(xì)胞較小，圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，胞質(zhì)稀少。

2.5.3病理診斷 (1)所有病例腫瘤均侵及腸壁全層，且均伴有脈管內(nèi)癌栓或神經(jīng)侵犯，切緣均陰性。(2)兩種腫瘤成分均具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力，可見單一成分轉(zhuǎn)移(腺癌1例，NEC 2例)或兩種成分都發(fā)生轉(zhuǎn)移(4例)，且兩種成分可同時(shí)轉(zhuǎn)移到同一淋巴結(jié)(2例)；其中，腺癌轉(zhuǎn)移率62.5%，NEC轉(zhuǎn)移率75%。(3)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移：病理證實(shí)NEC肝轉(zhuǎn)移1例。

2.5.4免疫組織化學(xué)染色 腺癌成分CK8/18、CK19和CEA均不同程度陽性。NEC成分至少表達(dá)一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，CgA陽性4例，陽性率達(dá)50%；Syn陽性8例,陽性率達(dá)100%；CD56陽性5例，陽性率達(dá)62.5%。Ki-67熱點(diǎn)區(qū)陽性約40%～80%，大部分病例NEC陽性指數(shù)高于腺癌，見圖3～8，表2。

圖3 腺癌成分CK8/18免疫組織化學(xué)染色 a.NEC(細(xì)胞質(zhì)+)，腺癌(細(xì)胞質(zhì)+)，40×；b. NEC(細(xì)胞質(zhì)+)，100×；c. 腺癌(細(xì)胞質(zhì)+)，100×

圖4 腺癌成分CEA免疫組織化學(xué)染色 a.NEC(-)，腺癌(細(xì)胞質(zhì)+) 40×；b. NEC(-)，100×；c. 腺癌(細(xì)胞質(zhì)+)，100×

圖5 NEC成分CgA免疫組織化學(xué)染色 a.NEC(細(xì)胞質(zhì)+)，腺癌(-)，40×；b. NEC(細(xì)胞質(zhì)+)，100×；c. 腺癌(-)，100×

圖6 NEC成分Syn免疫組織化學(xué)染色 a.NEC(細(xì)胞質(zhì)+)，腺癌(-)，40×；b.NEC(細(xì)胞質(zhì)+)，100×；c. 腺癌(-)，100×

圖7 NEC成分CD56免疫組織化學(xué)染色 a.NEC局灶(細(xì)胞膜+)，腺癌(-)，40×；b.NEC局灶(細(xì)胞膜+)，100×；c. 腺癌(-)，100×

圖8 腫瘤Ki-67免疫組織化學(xué)染色 a.NEC和腺癌不同程度(+)，20×；b. NEC陽性指數(shù)高，局灶約70%，100×；c. 腺癌陽性指數(shù)約40%，100×

2.6隨訪結(jié)果 死亡2例，平均生存8個(gè)月。隨訪7例，隨訪時(shí)間為3～26個(gè)月，5例存活，中位生存時(shí)間為17個(gè)月。

3 討 論

近年來，全球胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率逐漸上升，1997-2012年期間增加了6倍以上，其中結(jié)直腸發(fā)病率增加了10倍[4]。結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與腺癌并存比較罕見，原因可能是診斷的局限性及對疾病的認(rèn)識不足[5]。而其病理診斷的命名也隨著臨床實(shí)踐的積累和基礎(chǔ)研究的發(fā)展而變化。但是對于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的成分為NET非NEC，非神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的成分為鱗癌或者腺鱗癌的病例，采用MANCE命名似乎并不恰當(dāng)。因此，2019年WHO將這一大類腫瘤更名為MiNEN，MiNEN是概念上的腫瘤類別，不是具體的診斷名稱，需根據(jù)發(fā)生部位、成分和分級具體命名[2]。而MANEC屬于MiNEN中的高度惡性腫瘤。

3.1起源 關(guān)于MANEC的起源有多種猜測，目前大部分研究者認(rèn)為兩種成分均來源于內(nèi)胚層多能干細(xì)胞，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，多能干細(xì)胞受到激素、微環(huán)境及基因穩(wěn)定性的影響，產(chǎn)生了雙向或多向分化[6]。中國共識2020版同時(shí)提出MiNEN僅適用于兩種成分在克隆水平(基因水平)上有相關(guān)性的混合性腫瘤，即共同的單克隆來源，但是在實(shí)際工作中如何判斷，有待進(jìn)一步明確。已有研究報(bào)道，兩種腫瘤成分共同的基因改變中以p53、KRAS、BRAF、APC等基因突變及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性最常見[2, 7-8]。共同的遺傳譜，提示MANEC可能對結(jié)直腸腺癌的化療有反應(yīng)[5]。

3.2病理診斷與鑒別診斷 MANEC中腺癌成分通常都比較典型，HE染色即可明確診斷；但NEC需結(jié)合HE染色及免疫組織化學(xué)輔助才可明確診斷，Syn、CgA和Ki-67是必要的免疫組織化學(xué)標(biāo)記。值得注意的是，中國共識2020版提出重新分類的NET G3(原中國共識2013版中命名為高增殖活性NET)需與NEC鑒別，兩者在分子機(jī)制、病理形態(tài)特征、治療策略和預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面均存在差異[9-10]。大部分NET G3在病理形態(tài)上常伴有經(jīng)典的NET G1/G2區(qū)域，可與NEC區(qū)分。而對于部分形態(tài)學(xué)鑒別困難，免疫組織化學(xué)染色可輔助診斷，NEC表現(xiàn)為腫瘤蛋白p53(tumor protein p53，TP53)和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤腫瘤抑制蛋白(retinoblastoma protein，RB)異常表達(dá)、CXC趨化因子受體4(CXC motif chemokine receptor 4，CXCR4)陽性表達(dá)；NET G3表現(xiàn)為死亡結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白/伴α-珠蛋白生成障礙性貧血X連鎖智力低下綜合征蛋白表達(dá)缺失、生長抑素受體2A型(somatostatin receptor 2A，SSTR2A)高表達(dá)和簇集素的強(qiáng)表達(dá)[2]。Ki-67陽性指數(shù)對區(qū)別NET G3和NEC的作用有限，不建議使用Ki-67陽性指數(shù)作為區(qū)分的核心指標(biāo)。診斷MiNEN還需排除腺瘤、碰撞瘤及新輔助治療后等情況。同時(shí)在經(jīng)典的腺癌中，免疫組織化學(xué)染色顯示散在神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性細(xì)胞，不符合MANEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不建議使用“腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化”的診斷名稱，以免給臨床醫(yī)師帶來概念上的混淆和治療上的疑惑[3]。

3.3MANEC術(shù)前活檢診斷困難 本文病例僅有1例(12.5%)術(shù)前活檢提示MANEC，其余均由手術(shù)后病理確診，與既往研究結(jié)果相似[11]。可能原因有：(1)活檢組織取材局限，且受到腫瘤異質(zhì)性影響，不能反映腫瘤全部形態(tài)；(2)HE染色和免疫組織化學(xué)染色證實(shí)存在兩種成分，但難以對其所占比例做出準(zhǔn)確的評估；(3)兩種成分分化程度均較低，缺乏NEC典型的形態(tài)，因此易被診斷為腺癌。術(shù)前活檢診斷依賴內(nèi)鏡醫(yī)生充分取材和病理醫(yī)生對HE染色的準(zhǔn)確認(rèn)識及免疫組織化學(xué)的輔助診斷。建議在手術(shù)切除整個(gè)腫瘤后，對標(biāo)本進(jìn)行全面評估。

3.4臨床表現(xiàn) 本研究中男女比例接近，發(fā)病年齡較大，結(jié)腸病變臨床表現(xiàn)多為腹痛，直腸病變表現(xiàn)為腹瀉和便血，偶以肝轉(zhuǎn)移病灶就診，均不伴有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，屬于無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。本研究結(jié)果與國內(nèi)外臨床觀察結(jié)果相似，MANEC臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)腺癌類似，不具有特異性[12-14]。

3.5治療 目前MANEC治療尚不統(tǒng)一，且相對復(fù)雜。手術(shù)切除標(biāo)本病理報(bào)告可幫助臨床判讀惡性程度更高的部分，分期參考結(jié)直腸腺癌。現(xiàn)有的治療主要參照相應(yīng)部位的腺癌行根治性手術(shù)及徹底的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，對于已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除每個(gè)轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合全身化療可顯著改善預(yù)后[15]。針對高級別NEC，推薦采用順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷方案進(jìn)行一線治療。如果存在高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、錯(cuò)配修復(fù)缺陷、高腫瘤突變負(fù)荷及其他可檢測到的基因突變，可考慮嘗試程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)等靶向免疫治療，以提高生存率[16]。

3.6預(yù)后 有研究顯示，MANEC患者的5年無病生存率和5年總生存率均顯著低于腺癌患者[17]，而MANEC和NEC沒有差異[18-19]。且多數(shù)MANEC病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已存在神經(jīng)侵犯、血管癌栓、淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[20]，更具侵襲性和預(yù)后不良的特點(diǎn)。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要病理成分目前仍無定論，有可能受到原發(fā)腫瘤內(nèi)兩種成分比例的影響[21]，也有可能以NEC為主[13]。但NEC的肝臟轉(zhuǎn)移更為常見，且當(dāng)神經(jīng)內(nèi)分泌成分占比小于30%時(shí)仍可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表明神經(jīng)內(nèi)分泌成分侵襲性更強(qiáng)，生物學(xué)行為更差[11]，很可能是MANEC高度惡性的主要原因之一。Ki-67指數(shù)高、NEC比例高、淋巴結(jié)侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期高是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

本研究所有病例均存在脈管內(nèi)癌栓，大部分存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與既往研究相符[11, 20]。本研究病例較少，未對原發(fā)腫瘤中兩種腫瘤成分比例與轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行探究，需要擴(kuò)大樣本量、持續(xù)隨訪以進(jìn)一步研究。

綜上，結(jié)直腸MANEC發(fā)病率低，屬于高度惡性腫瘤，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且預(yù)后較差，診斷主要依賴免疫組織化學(xué)輔助的病理檢查，需準(zhǔn)確識別兩種腫瘤成分，結(jié)合臨床給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>