河北省南部地區(qū)住院患兒腺病毒呼吸道感染流行病學(xué)調(diào)查

侯 偉，張麗君，張 曼，王亞坤，田利遠(yuǎn)

(河北省兒童醫(yī)院 呼吸一科，河北 石家莊 050031)

人腺病毒是兒童呼吸道感染的常見原因之一，占兒童所有下呼吸道感染的5%～10%[1]。腺病毒呼吸道感染的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛和扁桃體炎，并伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀[2-3]。兒童腺病毒感染重癥率高，重癥腺病毒肺炎病死率高達(dá)10%～25%[4]，14%～60%的患兒遺留肺部后遺癥[5]。我國(guó)地域遼闊，不同地區(qū)兒童腺病毒感染的流行特點(diǎn)不同，了解一定時(shí)期內(nèi)特定區(qū)域內(nèi)腺病毒感染的流行病學(xué)特征有助于制定相應(yīng)的防治措施。本研究回顧性分析2017年3月至2021年2月于河北省兒童醫(yī)院住院治療的急性呼吸道感染患兒腺病毒感染的流行病學(xué)特點(diǎn)，旨在為河北省南部地區(qū)兒童腺病毒感染的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究為單中心回顧性研究。收集2017年3月至2021年2月于河北省兒童醫(yī)院住院治療的急性呼吸道感染患兒共32 682例，對(duì)患兒進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)?；純褐饕獊碜院颖笔∈仪f市、邢臺(tái)市、邯鄲市、衡水市、保定市、滄州市等河北省南部地區(qū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1月齡～18歲，性別不限，②急性呼吸道感染；③腺病毒檢測(cè)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②在罹患腺病毒肺炎的同時(shí)出現(xiàn)與肺炎無直接關(guān)系的嚴(yán)重合并癥，如顱內(nèi)出血、多發(fā)傷、需要外科手術(shù)干預(yù)的疾病等。本研究中所有患兒及家長(zhǎng)均知情同意。

1.2病原檢測(cè) 利用GeXP多重基因表達(dá)分析系統(tǒng)聯(lián)合多重逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)方法(reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR)檢測(cè)住院患兒痰液標(biāo)本中的病原體，可檢測(cè)13種病原體：包括甲型流感病毒及其亞型H1N1、H3N2，乙型流感病毒，副流感病毒，腺病毒，博卡病毒，鼻病毒，人偏肺病毒，呼吸道合胞病毒，冠狀病毒，肺炎支原體，肺炎(或沙眼)衣原體。對(duì)所有患兒痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病情需要采集血液、肺泡灌洗液或胸腔積液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。

1.3分組 參照兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范(2019年版)[6]及兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)[7]，根據(jù)呼吸道感染部位、病情嚴(yán)重程度分為上呼吸道感染及支氣管炎組、普通肺炎組(支氣管肺炎+肺炎)、重癥肺炎組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1急性呼吸道感染患兒腺病毒檢出率 2017年3月至2021年2月，于河北省兒童醫(yī)院住院治療的急性呼吸道感染患兒共32 682例，檢出腺病毒2 356例，總檢出率為7.2%。男女檢出率分別為7.4%(1 460/19 794)與7.0%(896/12 888)，性別檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡段中，1歲～<3歲檢出率最高，為12.4%(981/7 919)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同年份中，2019年檢出率最高，為11.4%(1 107/9 680)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。春夏秋冬四季檢出率分別為6.4%、7.2%、7.6%、7.3%，其中秋季檢出率高于春季(P<0.05)，見表1。

表1 急性呼吸道感染患兒腺病毒檢出率[例(%)]

2.2腺病毒感染患兒臨床類型及預(yù)后 2 356例陽性患兒，臨床類型以支氣管肺炎最多，占47.3%(1 115/2 356)，其次為支氣管炎20.2%(476/2 356)，重癥肺炎12.4%(293/2 356)。重癥肺炎2018年占比最高，肺炎2020年占比最低(均P<0.05)。2 356例陽性患兒中死亡19例(0.8%)，閉塞性細(xì)支氣管炎15例(0.6%)，治愈2 322例(98.6%)，各年份預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 腺病毒感染患兒臨床類型及預(yù)后[例(%)]

2.3腺病毒感染患兒臨床特點(diǎn) 2 356例陽性患兒，上呼吸道感染及支氣管炎組727例(30.9%)，普通肺炎組1 336例(56.7%)，重癥肺炎組293例(12.4%)。①年齡比較：1月～<1歲患兒中重癥肺炎占比最高，1歲～3歲患兒中上呼吸道感染及支氣管炎占比最低，3歲～<7歲患兒中上呼吸道感染及支氣管炎占比最高(均P<0.05)。②季節(jié)比較：春夏秋三個(gè)季節(jié)中重癥肺炎占比最低，冬季重癥肺炎占比最高(均P<0.05)。③檢出病原菌類型比較：?jiǎn)渭兿俨《靖腥炯跋俨《九c鼻病毒共感染患兒中上呼吸道感染及支氣管炎占比高于普通肺炎及重癥肺炎(均P<0.05)；腺病毒與呼吸道合胞病毒、博卡病毒、肺炎支原體共感染患兒中上呼吸道感染及支氣管炎占比低于普通肺炎、重癥肺炎(均P<0.05)；3種及以上病原共感染患兒中重癥肺炎占比最高(均P<0.05)，見表3。

2.4呼吸道感染腺病毒分型 2 356例陽性患兒中能明確分型的共311例，其中2型54例、3型146例、7型111例。①年齡比較：1月～<1歲患兒中3型腺病毒檢出率最低，3歲～<7歲患兒3型腺病毒檢出率最高(均P<0.05)。②年份比較：2018年7型腺病毒檢出率最高，2019年3型腺病毒檢出率最高，2020年2型腺病毒檢出率最高(均P<0.05)。③季節(jié)比較：秋季7型腺病毒檢出率最低，冬季7型腺病毒檢出率最高(均P<0.05)。重癥肺炎、死亡患兒中均7型腺病毒檢出比率最高(均P<0.05)，見表4。

表3 3組臨床資料比較[例(%)]

表4 呼吸道感染腺病毒分型特點(diǎn)[例(%)]

3 討 論

本研究共送檢32 682例呼吸道痰液標(biāo)本，其中腺病毒陽性2 356例，檢出率為7.2%，比既往全國(guó)兒童腺病毒感染率(5.7%)略高[8]。檢出率最高年齡段為1歲～<3歲，其次為3歲～<7歲，提示幼兒及學(xué)齡前兒童是腺病毒易感人群，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。河北省南部地區(qū)腺病毒全年流行，秋季檢出率高于春季，其余各季節(jié)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于急起發(fā)熱，熱型表現(xiàn)為稽留高熱，或伴有球結(jié)膜充血、扁桃體分泌物、咳喘等[6]，尤其是易感年齡患兒，不論何種季節(jié)，均應(yīng)警惕腺病毒感染的可能。河北省南部地區(qū)2018年腺病毒檢出率開始升高，2019年達(dá)高峰，結(jié)合其他文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]，提示2018-2019年可能出現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)的腺病毒流行。

腺病毒感染以支氣管肺炎為主，重癥肺炎占12.4%，提示腺病毒感染重癥化率較高，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。腺病毒呼吸道感染重癥化與發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)、病毒分型關(guān)系密切。2019年腺病毒檢出率達(dá)歷年最高，但重癥肺炎卻以2018年占比最高，每年腺病毒流行優(yōu)勢(shì)毒株不同，2018年以7型腺病毒為主，2019年以3型腺病毒為主，2020年以2型腺病毒為主，提示腺病毒重癥化并非與檢出率正相關(guān)，而似乎與腺病毒分型相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)7型腺病毒好發(fā)年齡、流行年份、流行季節(jié)與重癥肺炎流行趨勢(shì)高度一致，重癥肺炎、病死患兒7型腺病毒檢出均高于其他兩型。提示7型腺病毒感染與重癥及致死性肺炎密切相關(guān)，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。河北省南部地區(qū)各年份腺病毒優(yōu)勢(shì)菌株不同，加強(qiáng)腺病毒分型的監(jiān)測(cè)十分必要。

1月～<1歲患兒中重癥肺炎占比最高，與此階段患兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，缺乏相應(yīng)特異性抗體有關(guān)[14]。本研究腺病毒感染致重癥肺炎的最好發(fā)季節(jié)為冬季。有文獻(xiàn)報(bào)道，河北地區(qū)進(jìn)入冬季后，HRSV、InfA、InfB、HADV、HCOV、HMPV、Boca檢出率均顯著增高[15]，提示冬季為本區(qū)域多種病原微生物共同流行季節(jié)，混合感染的發(fā)生增加了重癥肺炎的發(fā)病率。因此，應(yīng)加倍重視7型腺病毒流行年份、季節(jié)，加強(qiáng)嬰幼兒的護(hù)理及生命體征的監(jiān)測(cè)。

腺病毒易與其他病原共感染，曾有研究報(bào)道，河北地區(qū)急性下呼吸道感染患兒混合感染率為23.7%，重癥肺炎患兒混合感染率為29.1%[15]， 而湖北地區(qū)重癥腺病毒肺炎混合感染率高達(dá)65%[16]，本研究腺病毒感染患兒混合感染率為68.4%，且以單一病原體共感染為主，顯著高于河北地區(qū)之前的文獻(xiàn)報(bào)道，而與湖北地區(qū)重癥腺病毒肺炎混合感染率接近。本研究顯示腺病毒與鼻病毒共感染比率較高，與既往研究結(jié)果一致[17]。但通過比較發(fā)現(xiàn)，單純腺病毒感染或與鼻病毒共感染，并未造成患兒嚴(yán)重臨床損害，以上呼吸道感染及支氣管炎為主，而腺病毒與呼吸道合胞病毒、博卡病毒、肺炎支原體共感染時(shí)，則發(fā)生肺炎、重癥肺炎的比率顯著增高。有文獻(xiàn)報(bào)道，繼發(fā)細(xì)菌感染是腺病毒肺炎重癥化及病死的主要原因[18-19]。但本研究發(fā)現(xiàn)腺病毒與細(xì)菌共感染的臨床嚴(yán)重程度差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)橐环矫姹狙芯糠纸M為腺病毒與單一細(xì)菌共感染，3種及以上病原共感染并未細(xì)分，其中部分共感染病原中亦包含了細(xì)菌，另一方面受培養(yǎng)時(shí)機(jī)及條件限制，可能出現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性。雖未在結(jié)果中顯示，但本研究19例死亡病例中，14例檢出細(xì)菌，且以革蘭陰性桿菌為主。因此，仍應(yīng)重視腺病毒感染患兒繼發(fā)細(xì)菌感染的情況，尤其是治療結(jié)果不理想的患兒。本研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒感染患兒當(dāng)有3種、4種病原微生物共感染時(shí)，發(fā)生肺炎及重癥肺炎的概率增高，當(dāng)4種以上病原共感染時(shí)，幾乎全部為重癥肺炎。提示腺病毒混合感染病原越多，病情越嚴(yán)重。

綜上，河北省南部地區(qū)兒童腺病毒感染四季均有流行，支氣管肺炎為主要臨床類型，重癥肺炎比率較高。應(yīng)重視7型腺病毒流行年份、1月～<1歲、冬季發(fā)病、多種病原共感染患兒的病情評(píng)估，早期干預(yù)，預(yù)防重癥病例的出現(xiàn)。