肌減少癥對(duì)實(shí)體瘤患者免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療影響的meta分析

葉 倩，凌 志，殷旭東

(1.揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 揚(yáng)州 225001; 2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚(yáng)州 225100；3.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225100)

免疫治療在腫瘤治療的地位日益增高。以程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmed cell death-1, PD-1)、程序性細(xì)胞死亡配體-1(programmed-death ligand 1, PD-L1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T-lymphocyte antigen 4, CTLA-4)為靶點(diǎn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)，包括納武利尤單抗、阿特珠單抗、伊匹單抗等，已經(jīng)徹底改變了晚期癌癥患者的治療方案[1]。盡管ICIs相比于化療明顯延長(zhǎng)患者生存事件且安全性高，但在實(shí)際臨床上獲益的人群是有限的[2]。 因此，確定可靠的預(yù)測(cè)因素才能使腫瘤患者真正從ICIs治療中獲益，目前已證實(shí)的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物有PD-L1表達(dá)和腫瘤突變負(fù)荷[3]。 近幾年，研究人員通過(guò)分析患者身體成分的變化預(yù)測(cè)免疫治療的療效和預(yù)后。肌減少癥是以骨骼肌質(zhì)量、肌力逐漸喪失為特點(diǎn)，并導(dǎo)致患者肢體功能不全、生活質(zhì)量下降甚至死亡的一類復(fù)雜綜合征[4]。肌減少癥在癌癥患者中的發(fā)病率約為38.6%，也與癌癥患者的生存結(jié)果有關(guān)。目前常用的評(píng)估肌質(zhì)量方法，包括計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、雙能X射線吸收儀(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)掃描和生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis，BIA)[5]。雙能 X 線掃描和生物電阻抗分析并非臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，無(wú)法開(kāi)展回顧性研究。因此，臨床開(kāi)始利用CT或MRI進(jìn)行身體成分分析，其中，通過(guò)測(cè)量單一層面的骨骼肌總面積和(或)密度診斷肌減少癥是目前常用的方法。關(guān)于肌減少癥與腫瘤患者治療效果和預(yù)后的關(guān)系是有爭(zhēng)議的。有研究報(bào)道，對(duì)于接受ICIs治療的晚期癌癥患者而言，肌細(xì)胞減少是患者生存質(zhì)量較差的顯著的預(yù)測(cè)因子；然而小部分研究報(bào)道肌減少癥可能對(duì)這些患者的生存沒(méi)有影響。因此，本薈萃分析對(duì)相關(guān)的研究進(jìn)行收集和整理，闡明肌減少癥預(yù)測(cè)接受ICIs治療的腫瘤患者近期療效和預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1檢索策略 將nivolumab，pembrolizumab，avelumab，atezolizumab， lambrolizumab，durvalumab，ipilimumab，toripalimab，dumilumab，immune checkpoint inhibitor，PD-1 inhibitor，PD-L1 inhibitors，CTLA-4、 cancer，tumor，neoplasm，carcinoma，sarcopenia，muscle atrophy、muscle wasting，muscle attenuation，muscle depletion，muscle loss，muscle weak，muscle reduction，muscle strength，muscle mass，muscular atrophy，muscular wasting，muscular attenuation，muscular depletion，muscular loss，muscular weak，muscular strength，muscular mass作為關(guān)鍵詞，使用PubMed、Web of Science和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)檢索截至2021年6月發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)全文進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析是否含有肌減少癥與腫瘤患者ICIs之間關(guān)系的相關(guān)研究。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年參與者(年齡≥18歲)已確診為晚期癌癥并經(jīng)過(guò)肌成分評(píng)估； ②均接受ICIs治療(PD-1/PD-L1/CTLA-4)；③研究目的為肌減少癥與免疫治療效果、預(yù)后、相關(guān)不良反應(yīng)之間的關(guān)系；④文章提供足夠的信息計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)值、危險(xiǎn)比(risk ratio，RR)值及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①社論、病例報(bào)告、評(píng)論、信件、薈萃分析和文獻(xiàn)綜述；②重復(fù)的出版物或數(shù)據(jù)；③無(wú)法獲得數(shù)據(jù)或全文的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)整理和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究人員依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)整理和質(zhì)量評(píng)價(jià)，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)討論達(dá)到一致。提取的信息：①第一作者姓名、發(fā)表國(guó)家和年份；②樣本量、種類類型和ICIs藥物種類；③診斷肌減少癥方法、指標(biāo)以及相應(yīng)分界值；④總生存期(overall survival，OS)和無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)的HR及客觀反應(yīng)率(objective response rate，ORR)、疾病控制率(disease control rate，DCR)和免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events，irAEs)的RR。對(duì)于既有單因素分析和多因素分析的文獻(xiàn)，優(yōu)先提取多因素分析的RR。2名研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，按照高質(zhì)量(7～9分)、中等質(zhì)量(4～6分)和低質(zhì)量(≤3分)分類[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)分析采用RevMan 15.0軟件和Stata SE 14.0軟件進(jìn)行。OS和PFS采用RR及95%CI作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。ORR、DCR、irAEs采用RR及95%CI作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。使用CochraneQ檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)法評(píng)估所納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，I2>50%和(或)Q檢驗(yàn)的P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果異質(zhì)性明顯，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并；否則，采用固定效應(yīng)模型。通過(guò)進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步評(píng)估論證meta結(jié)果。利用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。進(jìn)行敏感度分析評(píng)估排除每項(xiàng)研究后結(jié)果的穩(wěn)定性。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 依據(jù)制定的檢索策略共檢索到447篇文獻(xiàn)，通過(guò)查閱標(biāo)題和摘要排除411篇文獻(xiàn)。36篇文獻(xiàn)依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文進(jìn)一步評(píng)估。最后，27篇文獻(xiàn)，總計(jì)2 601例腫瘤患者納入meta分析。流程圖如圖1所示。

2.2納入文獻(xiàn)特征 納入文獻(xiàn)包括26篇為回顧性研究和1篇為前瞻性研究。文獻(xiàn)中研究對(duì)象分別來(lái)自亞洲和歐美人群。這些患者的癌癥類型主要是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)、黑色素瘤、胃癌(gastric cancer，GC)和肝癌(hepatoma carcinoma cell，HCC)。14篇[7-20]文獻(xiàn)得分為7～8分(高質(zhì)量)。12篇[21-32]文獻(xiàn)得分為6分(中等質(zhì)量)。1篇[33]文獻(xiàn)得分為4分(低質(zhì)量)。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.3總生存期的meta分析 20篇文獻(xiàn)報(bào)告了治療前肌減少癥與腫瘤患者OR之間的關(guān)系。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示I2=57%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，在接受ICIs治療的患者中，合并治療前肌減少癥導(dǎo)致OS縮短的風(fēng)險(xiǎn)增加(HR=1.60, 95%CI：1.30～1.97，見(jiàn)圖2a)。根據(jù)腫瘤類型、ICIs類型、診斷指標(biāo)和地區(qū)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果與總體結(jié)果相似(表2)。此外，進(jìn)一步對(duì)5篇文獻(xiàn)關(guān)于治療后肌減少與OS關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在免疫治療過(guò)程中肌的減少也會(huì)增加OS縮短的風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.38，95%CI：0.99～5.76，見(jiàn)圖2b)。

表2 OS的亞組分析

圖2 實(shí)體瘤患者肌減少癥與總生存期關(guān)系 a.免疫治療前肌減少癥與總生存期關(guān)系；b.治療期間的肌肉減少與總生存期關(guān)系

2.4無(wú)進(jìn)展生存期的meta分析 17篇文獻(xiàn)報(bào)告了治療前肌減少癥與腫瘤患者PFS之間的關(guān)系。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果分析顯示I2=58%，P=0.0001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示，在接受ICIs治療的患者中治療前合并肌減少癥導(dǎo)致PFS縮短的風(fēng)險(xiǎn)增加(HR=1.40，95%CI：1.18～1.67，見(jiàn)圖3a)，同時(shí)也依據(jù)腫瘤類型、ICIs類型、診斷指標(biāo)和地區(qū)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果與總體結(jié)果相似(表3)。3篇文獻(xiàn)關(guān)于治療后肌減少與PFS關(guān)系進(jìn)行分析的結(jié)果表示，在接受ICIs免疫治療的腫瘤癥患者中，在免疫治療過(guò)程中肌減少也會(huì)增加PFS縮短的風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.81，95%CI：1.88～4.22，見(jiàn)圖3b)。

2.5疾病控制率的meta分析 8篇文獻(xiàn)報(bào)告治療前肌減少癥與疾病控制率之間的關(guān)系。與非肌減少癥組患者相比，肌減少癥降低接受免疫治療患者的疾病控制率(RR=0.71，95%CI：0.59～0.85，見(jiàn)圖4)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示文獻(xiàn)間的異質(zhì)性低，故采用固定效應(yīng)模型。3篇文獻(xiàn)報(bào)告了免疫治療期間肌減少對(duì)DCR的影響。在免疫治療期間，肌減少也會(huì)降低患者的疾病控制率(RR=0.55，95%CI：0.39～0.78)。

表3 PFS的亞組分析

圖3 實(shí)體瘤患者肌減少癥與無(wú)進(jìn)展生存期關(guān)系 a.免疫治療前肌減少癥與無(wú)進(jìn)展生存期關(guān)系；b.治療期間的肌減少與無(wú)進(jìn)展生存期關(guān)系

圖4 實(shí)體瘤患者放療前肌減少癥和疾病控制率關(guān)系

2.6客觀反應(yīng)率的meta分析 13篇文獻(xiàn)報(bào)告了肌減少癥與客觀反應(yīng)率之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，與非肌減少癥組患者相比，肌減少癥降低接受免疫治療患者的客觀反應(yīng)率較低(RR=0.72，95%CI：0.59～0.88，見(jiàn)圖5)，但各文獻(xiàn)之間無(wú)明顯的異質(zhì)性(I2=21%，P=0.24)。此外，2篇[9, 17]文獻(xiàn)報(bào)告了免疫治療期間肌肉減少對(duì)ORR的影響。在免疫治療期間，肌減少也會(huì)降低患者的客觀反應(yīng)率(RR=0.11，95%CI：0.02～0.54)。

2.7肌減少癥和免疫相關(guān)不良反應(yīng) 8篇文獻(xiàn)報(bào)告了肌減少癥與免疫相關(guān)不良反應(yīng)關(guān)系，所有患者均在結(jié)束免疫治療前診斷為肌減少癥。其中4篇文獻(xiàn)描述了接受ICI治療的癌癥患者中，治療前肌減少癥和任何級(jí)別的免疫相關(guān)不良反應(yīng)之間的關(guān)系。各項(xiàng)研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.89)，因此采用了固定效應(yīng)模型。合并肌減少癥不會(huì)增加患者發(fā)生免疫相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.65；95%CI：0.45～0.94，見(jiàn)圖6a)。然而，進(jìn)一步亞組分析顯示，治療前合并肌減少癥不會(huì)增加患者發(fā)生輕度不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.92；95%CI：0.50～1.70，見(jiàn)圖6b)，但可能會(huì)增加發(fā)生嚴(yán)重(≥3級(jí))不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.27；95%CI：0.74～2.19，見(jiàn)圖6c)。

圖5 實(shí)體瘤患者放療前肌減少癥和客觀反應(yīng)率關(guān)系

圖6 實(shí)體瘤患者放療前肌減少癥和免疫相關(guān)不良反應(yīng)關(guān)系 a.肌減少癥和任何級(jí)別免疫相關(guān)不良反應(yīng)關(guān)系；b.肌減少癥和<3級(jí)免疫相關(guān)不良反應(yīng)關(guān)系；c.肌減少癥和≥3級(jí)免疫相關(guān)不良反應(yīng)關(guān)系

2.7發(fā)表偏倚和敏感性分析 關(guān)于肌減少癥與OS和PFS關(guān)系研究的漏斗圖左右不對(duì)稱，進(jìn)一步采用剪補(bǔ)法驗(yàn)證分析合并效應(yīng)結(jié)果與原先效應(yīng)結(jié)果無(wú)明顯變化(OS：HR=3.295，95%CI：2.574～4.217；PFS：HR=2.847，95%CI：2.368～3.424)，提示各項(xiàng)研究之間不存在發(fā)表偏倚，結(jié)果穩(wěn)定。通過(guò)逐篇剔除納入文獻(xiàn)的方式進(jìn)行敏感性分析，逐以剔除文獻(xiàn)后剩下研究所合并的HR均在meta分析中合并的HR的95%CI之內(nèi)，表示針對(duì)OS和PFS的meta分析結(jié)果穩(wěn)定、可靠，見(jiàn)圖7～8。

圖7 漏斗圖 a.OS的漏斗圖；b.剪補(bǔ)法驗(yàn)證后的OS漏斗圖；c.PFS的漏斗圖；d.剪補(bǔ)法驗(yàn)證后的PFS漏斗圖

圖8 敏感性分析 a.OS；b.PFS

3 討 論

本研究結(jié)果顯示治療前肌減少癥與接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療實(shí)體瘤患者OS和PFS的縮短相關(guān)，在免疫治療期間，肌減少癥的發(fā)展或惡化也可預(yù)測(cè)較差的OS和PFS；與Wang等[34]和Deng等[35]的研究結(jié)果類似。腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，免疫功能下降是導(dǎo)致疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)關(guān)鍵因素。骨骼肌組織是分泌白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-15的主要部位，IL-15通過(guò)上調(diào)抗凋亡因子bcl-2確保自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞的正常發(fā)育和存活[36-37]。因此，當(dāng)患者發(fā)生肌細(xì)胞減少時(shí)，NK細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，從而削弱患者抗腫瘤免疫反應(yīng)，導(dǎo)致預(yù)后不良。

Tsukamoto等[38]研究結(jié)果顯示，黑色素瘤患者使用PD-1阻斷劑后血清中IL-6的水平增加，引起肌分解，導(dǎo)致患者預(yù)后不良?；颊咴谥委熎陂g的肌減少癥的發(fā)生可能與全身炎癥反應(yīng)相關(guān)，已有研究表示炎癥反應(yīng)是腫瘤患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值被證明是ICIs治療的負(fù)面預(yù)后的預(yù)測(cè)標(biāo)志[39]。然而，要全面剖析肌減少癥在ICIs治療中的潛在功能作用，還需進(jìn)一步分子研究。OS的亞組分析顯示，骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)、腰肌指數(shù)(psoas muscle index，PMI)、骨骼肌密度(skeletal muscle density, SMD)和腰肌密度(psoas muscle density, PMD)診斷肌減少癥對(duì)免疫治療的腫瘤患者OR的影響均有預(yù)測(cè)價(jià)值。PFS的亞組分析顯示，SMI、PMI和PMD診斷肌減少癥對(duì)免疫治療的腫瘤患者PFS均具有預(yù)測(cè)價(jià)值[40-41]。Rutten等[42]研究卵巢癌患者的結(jié)果顯示，單一層面的腰大肌面積不能用全身骨骼肌面積評(píng)估肌減少癥。腰大肌僅占在L3層面肌面積的10%，通過(guò)手動(dòng)勾畫(huà)骨骼肌面積的方法導(dǎo)致的誤差更大。盡管有專家認(rèn)為肌減少癥的診斷應(yīng)同時(shí)包括肌含量減少和肌功能減退，但大部分回顧性研究?jī)H根據(jù)肌含量減少或密度降低診斷肌減少癥，僅有小部分研究進(jìn)行肌含量和肌功能評(píng)估，期待更多前瞻性的研究驗(yàn)證結(jié)論。

隨著ICIs廣泛使用各種免疫相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率也是臨床醫(yī)師所關(guān)心的重點(diǎn)問(wèn)題[43]。已有研究表示肌減少癥會(huì)增加患者化療和放療的毒性反應(yīng)的發(fā)生率[35]，但關(guān)于肌減少癥與免疫相關(guān)不良反應(yīng)的研究較少。本研究結(jié)果顯示，在免疫治療過(guò)程中，肌減少癥與輕度不良反應(yīng)的發(fā)生無(wú)關(guān)，但是會(huì)增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率。藥物毒性反應(yīng)的發(fā)生與藥物代謝動(dòng)力學(xué)相關(guān)，而身體成分發(fā)生改變時(shí)會(huì)影響藥物吸收、分布、代謝或清除。肌減少癥沒(méi)有糾正后會(huì)導(dǎo)致藥物蓄積從而引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。Hirsch等[24]在對(duì)接受nivolumab治療的肺癌患者研究顯示，合并肌減少癥患者發(fā)生嚴(yán)重免疫相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=3.84，95%CI：1.02～14.46)。盡管有研究表示輕中度的不良反應(yīng)預(yù)示著較好的療效，但是肌減少癥可能會(huì)降低患者對(duì)治療的敏感性，且并不能使患者從免疫治療中獲益。

本研究仍存在一些局限性：①本薈萃分析納入的文獻(xiàn)大部分為回顧性研究，故可能存在較大偏倚；②由于無(wú)法獲得納入研究的原始數(shù)據(jù)，也無(wú)法以體重指數(shù)、PD-L1表達(dá)水平、性別、年齡等預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分層分析；③納入研究確有發(fā)表偏倚存在，可能的原因有：相較于陰性結(jié)果的研究，陽(yáng)性結(jié)果的研究更易發(fā)表；由于僅納入了英文文獻(xiàn)，其他語(yǔ)言的研究未納入其中，這也會(huì)導(dǎo)致一定程度的偏倚；④各研究關(guān)于肌減少癥診斷指標(biāo)的分界值不同，可能會(huì)增加研究結(jié)果的異質(zhì)性。臨床上，從免疫治療真正獲益的腫瘤患者數(shù)量有限。同時(shí)，除了昂貴的免疫治療費(fèi)用之外，處理免疫治療引起相關(guān)不良事件也進(jìn)一步增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)可以幫助在治療前或治療中的早期階段識(shí)別免疫治療的獲益者，但目前臨床上缺乏有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究證明肌減少對(duì)ICIs治療患者的療效和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，僅僅以肌減少癥作為預(yù)測(cè)指標(biāo)評(píng)估臨床結(jié)果是有限的，需要聯(lián)合其他預(yù)測(cè)因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。