Nolla分期對(duì)青少年拔牙正畸患者下頜第三磨牙傾斜角的影響

趙轉(zhuǎn)濃 張文忠 王春林 劉從華 劉俊峰

下頜第三磨牙阻生在臨床上較常見(jiàn)，有Meta分析綜合83 484 例患者得出其阻生概率為25.43%[1]，其中近中傾斜阻生約占60%[2]。不同研究關(guān)于拔牙正畸治療后下頜第三磨牙角度的變化結(jié)論不盡相同，部分研究提出拔牙正畸治療產(chǎn)生的間隙有利于下頜第三磨牙的豎直[3-5]，另一部分研究則認(rèn)為拔牙正畸治療后下頜第三磨牙角度基本維持不變[6-9]。多種因素可以影響拔牙正畸治療后下頜第三磨牙的角度，其中牙齒生長(zhǎng)發(fā)育階段的Nolla分期與下頜第三磨牙傾斜角變化密切相關(guān)[10]。本研究通過(guò)分析拔除4 顆前磨牙的青少年患者在不同Nolla分期進(jìn)行正畸治療前后的下頜第三磨牙傾斜角變化規(guī)律，為臨床預(yù)測(cè)下頜第三磨牙角度提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究納入2014～2020 年在南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科進(jìn)行拔除前磨牙正畸治療的青少年患者下頜第三磨牙共120 顆，根據(jù)治療前下頜第三磨牙牙冠Nolla分期階段，分為4 組(n=30)，A組：牙冠正在形成組，相當(dāng)于Nolla分期4～5期牙齒；B組：牙冠基本形成組，相當(dāng)于Nolla分期6期牙齒；C組：牙根形成<1/2組，相當(dāng)于Nolla分期7期牙齒；D組：牙根形成>1/2組，相當(dāng)于Nolla分期8-10期牙齒。Nolla分期1～3期由于牙冠形成小于或等于1/3，牙長(zhǎng)軸較難判斷，故暫不納入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者治療前年齡處于12～18 周歲之間；(2)拔除4 顆前磨牙，左上、右上、左下、右下各1 顆，可為第一前磨牙或者第二前磨牙；(3)完成固定正畸治療，下牙列為中度支抗或弱支抗；(3)下頜第三磨牙未進(jìn)行任何正畸治療；(5)治療前后放射學(xué)資料完整，曲面斷層片拍攝清晰，無(wú)嚴(yán)重變形或比例失調(diào),第三磨牙牙胚的位置無(wú)明顯偏頰側(cè)或舌側(cè)且初始第三磨牙胚角度無(wú)顯著差異，患者皆為均角病例；(6)無(wú)明顯面部畸形及病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下頜第三磨牙先天缺失或拔除，或者經(jīng)過(guò)正畸治療豎直；(2)下牙列正畸治療采用強(qiáng)支抗或絕對(duì)支抗；(3)治療前后拍攝CBCT進(jìn)行三維重建，未拍攝全景片；(4)存在其他牙齒缺失，或者因嚴(yán)重牙齒問(wèn)題拔除前磨牙以外的其它牙齒；(5)患者下頜平面角低角型或高角型病例(低角型MP-FH<22°/ MP-SN<29°或高角型MP-FH>32°/MP-SN>40°)；(6)治療計(jì)劃采用正畸正頜聯(lián)合治療。

1.2 測(cè)量方法

所有曲面斷層片均由同一醫(yī)師按照同一標(biāo)準(zhǔn)繪制，在同一個(gè)月集中將曲面斷層片通過(guò)硫酸紙進(jìn)行描繪，重復(fù)3 次取平均。測(cè)量工作由同一醫(yī)師在間隔兩周后再次進(jìn)行，測(cè)量過(guò)程及指標(biāo)：連接下頜第三磨牙的面中央點(diǎn)及雙根牙根分叉處的連線為下頜第三磨牙牙長(zhǎng)軸。牙根尚未形成或單根、多根的第三磨牙，牙長(zhǎng)軸參考近中接觸點(diǎn)和遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)連線的垂線。沿下頜體最下緣作一條切線為下頜平面。測(cè)量下頜第三磨牙傾斜角(該牙長(zhǎng)軸的延長(zhǎng)線近中側(cè)與下頜平面相交的角度α)大小(圖 1)。

圖 1 下頜第三磨牙傾斜角測(cè)量方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

A組、B組、C組和D組的患者基本情況見(jiàn)表 1，本研究納入120 顆下頜第三磨牙進(jìn)行研究，平均年齡(15.13±1.87) 歲，其中男性40 例，女性80 例，左右側(cè)各半。4 組患者在性別，左右側(cè)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。A～D組患者年齡逐漸增長(zhǎng)(P=0.000)。

表 1 4 組患者基本情況比較

A組、B組、C組和D組治療前患者第三磨牙牙胚角度及下頜平面角無(wú)顯著差異(P>0.05)，皆為均角(表 2)。

表 2 4 組患者治療前第三磨牙牙胚傾斜角的比較

A組、B組、C組和D組治療前后下頜第三磨牙角度的比較及差值見(jiàn)表 3及圖 2：C組下頜第三磨牙治療后角度減少(P=0.000)，A組(P=0.102)、B組(P=0.732)、D組(P=0.133)第三磨牙治療前后角度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中A組(2.92±9.47)治療后角度較治療前增加，B組(-0.77±12.18)、D組(-4.89±17.29)角度較治療前減少。

4 組患者治療前后下頜第三磨牙角度的比較顯示，治療前組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.758)，治療后組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)，治療前后差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)(表 3)。

表 3 4 組患者治療前后下頜第三磨牙角度比較

A組、B組、C組和D組患者治療前后下頜第三磨牙角度變化的組間兩兩比較見(jiàn)表 4，C組與A組(P=0.000)，C組與B組(P=0.000)，C組與D組(P=0.003)的下頜第三磨牙角度變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余不同組別間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 4,圖 3)。

表 4 4 組患者下頜第三磨牙角度變化兩兩比較

圖 2 4 組患者下頜第三磨牙治療前后對(duì)比全景片

圖 3 C組下頜第三磨牙治療前后全景片

3 討 論

下頜第三磨牙的埋伏阻生可能會(huì)引起許多不良影響，如下頜第二磨牙遠(yuǎn)中齲壞[11]、牙周組織缺損[12]、囊腫和腫瘤[13]等。多種因素可以影響正畸治療后下頜第三磨牙的埋伏阻生，如第三磨牙治療前角度[10]、磨牙后間隙[14]、萌出速率[10]、Nolla分期[10]等。其中Nolla分期是正畸治療后下頜第三磨牙角度變化的重要影響因素[10,15]，然而相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，具體影響機(jī)制尚不明確。本研究通過(guò)測(cè)量分析12～18 歲青少年不同Nolla分期患者在拔牙正畸治療前后下頜第三磨牙角度變化，探討Nolla分期與下頜第三磨牙角度變化的影響規(guī)律。

不同研究對(duì)于拔牙正畸治療是否能使下頜第三磨牙自動(dòng)豎直目前仍存在較大爭(zhēng)議[14,16]。本研究顯示，牙冠正在形成組(A組)、牙冠基本形成組(B組)、牙根形成>1/2組(D組)下頜第三磨牙拔牙正畸治療前后角度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與以往部分研究[6-9]結(jié)果一致，提示正畸拔牙治療并不能改善下頜第三磨牙的傾斜角度，增加的磨牙后間隙并不能使第三磨牙自動(dòng)豎直。大樣本(2022顆)的青少年研究顯示[17]，下頜第三磨牙正畸治療前后角度改變(2.1±13.8) 度，變化幅度較小與本研究相符。

以往研究中支持牙齒發(fā)育階段與下頜第三磨牙角度變化密切相關(guān)。Baik等[10]研究表明，不同Nolla分期與下頜第三磨牙角度的優(yōu)勢(shì)比OR值為4.1，表明Nolla分期越小，治療后第三磨牙角度越小，Nolla分期每減少1期，治療后第三磨牙近中傾斜的概率就增加4 倍。De-la-rosa-gay等[15,18]研究表明， Nolla分期越大，正畸治療后下頜第三磨牙角度越小，即越近中傾斜。另有研究[19]采用第三磨牙牙齡Demirjian 法判定牙齒生長(zhǎng)發(fā)育情況，表明牙齡越大，越有可能近中傾斜萌出。以上研究所得出的結(jié)論不盡相同，可能與患者間個(gè)體差異較大或Nolla分期樣本篩選不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，拔除下頜前磨牙后，牙根形成<1/2組(C組)的下頜第三磨牙近中傾斜加重，與其他3 組角度變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示當(dāng)下頜第三磨牙處于Nolla分期7期(牙根形成1/3)時(shí)，正畸拔牙治療會(huì)加重近中傾斜度。這與以往研究結(jié)果不一致，以往拔除前磨牙的相關(guān)研究中，正畸治療后下頜第三磨牙角度較前改善[3-5]或者基本維持不變[6-9]。而在拔除磨牙的相關(guān)研究中，治療后部分下頜第三磨牙較治療前近中傾斜[10,18]。此外，本研究中B組、D組下頜第三磨牙治療前后角度變化雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但下頜第三磨牙治療后較治療前角度減少，即有近中傾斜加重的趨勢(shì)。因此，對(duì)于拔除前磨牙正畸的青少年患者，下頜第三磨牙近中間隙增加可能導(dǎo)致近中傾斜，尤其是當(dāng)牙根發(fā)育<1/2(Nolla分期7期)時(shí)，第三磨牙近中傾斜明顯(圖 3)。

研究表明，下頜第三磨牙的埋伏阻生與磨牙后間隙不足有關(guān)，間隙增加主要來(lái)源于下頜升支前緣骨吸收及后緣骨生成[20-21]。拔牙治療是臨床上常見(jiàn)的正畸治療，不同拔牙部位可在牙弓內(nèi)產(chǎn)生4～11 mm的間隙[22]。因此，拔牙正畸治療的青少年患者下頜第三磨牙近遠(yuǎn)中均可產(chǎn)生間隙，且短期內(nèi)在近中產(chǎn)生大量間隙。正畸患者下頜第三磨牙初始角度可對(duì)其拔牙治療后下頜第三磨牙角度變化產(chǎn)生影響[17,19]，且不同的垂直骨面型對(duì)磨牙近中移動(dòng)的難易程度各異[19,23]，一般認(rèn)為低角型患者，咀嚼肌肌力較大，下頜角處骨質(zhì)致密，磨牙不易近中移動(dòng)，然而高角型患者，咀嚼肌肌力較弱，下頜骨質(zhì)相對(duì)疏松，下頜磨牙更易近中移動(dòng)。高角型患者相對(duì)低角型患者，拔牙后第三磨牙角度更易發(fā)生改變[23]。故本研究納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)力求減小初始第三磨牙牙胚角度的異?；虿煌拇怪惫敲嫘蛯?duì)研究結(jié)果的影響。得到的結(jié)果提示，不同Nolla分期近中間隙的大量產(chǎn)生對(duì)下頜第三磨牙角度影響不同。當(dāng)牙冠正在形成時(shí)，此時(shí)近中產(chǎn)生間隙，第三磨牙角度變化不大或有豎直傾向，可能與此時(shí)第三磨牙牙根方向或傾斜度未定，增加的間隙用于第三磨牙牙冠體積膨大有關(guān)；當(dāng)牙根開始形成時(shí)，牙齒有主動(dòng)萌出與調(diào)整的趨勢(shì)[24]，此時(shí)下牙列進(jìn)行弱支抗或中度支抗的正畸治療時(shí)，下頜第二磨牙向近中移動(dòng)，第二磨牙原牙槽窩內(nèi)骨質(zhì)改建活躍，誘導(dǎo)第三磨牙牙冠近中移動(dòng)[25]；此時(shí)牙根形成初始階段，牙根較短，在近中移動(dòng)過(guò)程中不足以使牙齒直立，出現(xiàn)“頭重腳輕”而傾斜現(xiàn)象；當(dāng)牙根形成處于中后階段時(shí)，牙根比較長(zhǎng)，牙軸方向自動(dòng)調(diào)整較少。由此推測(cè)，在第三磨牙牙根形成階段，根冠比可能是影響其角度變化的重要因素，根冠比小，第三磨牙容易發(fā)生近中傾斜，根冠比大，第三磨牙傾斜角度變化相對(duì)較小。

本研究存在一定的局限性和不足之處。本研究對(duì)象為12～18 歲青少年，是尋求正畸矯治的重點(diǎn)群體，后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本年齡范圍，納入成人患者。本研究為回顧性研究，未能對(duì)下頜支抗進(jìn)行精準(zhǔn)控制，不同病例拔除下頜前磨牙后，第三磨牙近中間隙的產(chǎn)生量存在差異，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏倚。

綜上所述，當(dāng)下頜第三磨牙處于牙根形成<1/2時(shí)，青少年患者正畸拔牙治療后可能會(huì)導(dǎo)致第三磨牙近中傾斜加重，當(dāng)下頜第三磨牙處于牙冠形成階段，牙根形成>1/2時(shí)，第三磨牙角度變化較小。臨床中應(yīng)結(jié)合下頜第三磨牙治療前Nolla分期，判斷下頜第三磨牙預(yù)后，及時(shí)制定干預(yù)策略。