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    經(jīng)肛型腸梗阻導管置入聯(lián)合限期手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴腸梗阻的價值研究

    2015-01-29 01:38:18石毅軍宋耀明侯遠發(fā)
    結(jié)直腸肛門外科 2015年2期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)毒素腸梗阻直腸癌

    石毅軍 宋耀明 侯遠發(fā)

    (云浮市人民醫(yī)院腹部外科 廣東云浮 527300)

    結(jié)直腸腫瘤在臨床十分常見,許多患者早期癥狀不明顯,當癌腫造成腸腔阻塞才急診入院。對于伴腸梗阻的結(jié)直腸癌患者而言,手術(shù)切除腫瘤解除梗阻是最根本的方式,但是由于梗阻造成術(shù)前腸道準備困難,若是按照常規(guī)方式則術(shù)中易出現(xiàn)腸腔感染,術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。經(jīng)肛型腸梗阻導管是目前最新的用于梗阻型結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準備的方式,其在腸鏡下置于梗阻近端,可以起到引流糞便的作用,還可以調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)及酸堿平衡,進行預防性抗生素治療,有助于手術(shù)難度的降低及手術(shù)無菌性的控制[2]。本研究主要分析經(jīng)肛型腸梗阻導管置入聯(lián)合限期手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者的臨床價值。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 2011年2月至2014年2月在本院接受治療的結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者40例,隨機分為對照組和正常組,每組20例。觀察組患者中男14例,女6例,年齡23~78歲,平均(52.18±11.06)歲,梗阻部位在直腸2例,乙狀結(jié)腸7例,降結(jié)腸8例,結(jié)腸脾曲2例;對照組患者中男15例,女5例,年齡21~81歲,平均(54.65±12.42)歲,梗阻部位在直腸2例,乙狀結(jié)腸6例,降結(jié)腸8例,結(jié)腸脾曲3例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05,具有可比性。

    1.2 治療方法 對照組:采用急診腫瘤姑息性切除加上近端結(jié)腸造口術(shù),術(shù)前禁飲禁食。觀察組:采用經(jīng)肛門置入腸梗阻導管后行一期切除吻合術(shù)。電子結(jié)腸鏡檢查下將經(jīng)肛型腸梗阻導管置于梗阻部位近端,連接負壓吸引器,對膨脹腸管進行減壓。返回病房后開始用甲硝唑及生理鹽水進行腸梗阻導管沖洗,沖洗時間5~7d,直至引流液清潔無糞渣,同時禁食禁水,胃腸減壓、腸外營養(yǎng),及時補充水電解質(zhì),糾正酸堿失衡,預防性抗感染治療?;颊吖W杳黠@改善,排氣排便后給予流質(zhì)或腸內(nèi)營養(yǎng),常規(guī)術(shù)前腸道準備,限期行結(jié)直腸癌一期切除吻合術(shù)治療。

    1.3 觀察指標

    1.3.1 肛管引流相關(guān)情況 患者分別接受經(jīng)肛型腸梗阻導管引流及常規(guī)術(shù)前腸道準備后,比較其腹圍、胃管引流量及近端腸管最大直徑情況。

    1.3.2 內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平 術(shù)后采用基質(zhì)偶氮顯色鱟試驗法檢測患者的血漿內(nèi)毒素(ET)水平,采用雙抗夾心ELISA法測定患者的血漿腫瘤壞死因子(TNF)水平。

    1.3.3 手術(shù)并發(fā)癥情況 接受手術(shù)治療后,比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、電解質(zhì)紊亂、腹膜炎、膿毒血癥等發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行分析,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,手術(shù)前后的比較采用兩配對樣本t檢驗、兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗標準:P<0.05。

    2 結(jié) 果

    2.1 肛管引流相關(guān)情況 觀察組患者接受治療后,其腹圍、胃管引流量及近端腸管最大橫截均明顯小于接受常規(guī)術(shù)前準備的對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    2.2 內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平 觀察組患者術(shù)后4d及7d的內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平均顯著低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表1 兩組患者接受不同治療方式后的手術(shù)相關(guān)情況比較(±s)

    表1 兩組患者接受不同治療方式后的手術(shù)相關(guān)情況比較(±s)

    組別 腹圍(cm)胃管引流量(mL)近端腸管直徑(cm)對照組(n=20)93.26±4.39 693.26±132.42 5.37±1.23觀察組(n=20) 76.24±6.39 76.35±7.23 2.89±0.86 t 3.281 7.382 5.482 P<0.05 <0.05 <0.05

    表2 兩組患者接受不同治療方式后的內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平比較(±s)

    表2 兩組患者接受不同治療方式后的內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平比較(±s)

    組別 術(shù)后4d 術(shù)后7d ET(ng/L) TNF(ng/L) ET(ng/L) TNF(ng/L)觀察組(n=20) 21.73±2.63 18.39±3.12 15.39±2.17 10.32±2.37對照組(n=20) 32.19±4.39 31.26±6.21 25.52±5.32 18.28±3.85 t 3.294 4.384 5.748 4.492 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

    2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況 觀察組患者接受經(jīng)肛型腸梗阻導管置入聯(lián)合限期手術(shù)治療后,其術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者接受不同治療后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

    3 討 論

    結(jié)直腸癌為我國常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病,當癌腫造成腸道梗阻患者可出現(xiàn)急腹癥,必須及時入院救治[2]。急診治療伴腸梗阻的結(jié)直腸癌患者的目的為解除梗阻及根治性切除腫瘤,傳統(tǒng)的觀點主張行近端結(jié)腸造口,再擇期行結(jié)腸癌2期根治術(shù)治療[3、4],但是這一治療方式在臨床實踐中利弊共存,患者需經(jīng)歷多次手術(shù)的打擊,住院時間明顯延長、住院費用亦大幅上升。

    目前對于伴腸梗阻的結(jié)直腸癌患者行一期腸切除吻合術(shù)已經(jīng)得到越來越多國內(nèi)外同仁的認同,國外學者Dudley曾提出在術(shù)中實施結(jié)腸灌洗、一期病灶切除腸吻合,但是此方式手術(shù)所需時間長、術(shù)中腹腔感染幾率大、術(shù)后吻合口漏的發(fā)生概率,故此方案并非最理想的臨床治療方式[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)師對于結(jié)直腸癌伴腸梗阻手術(shù)方式的不斷研究,消化道腫瘤性梗阻患者的介入治療已經(jīng)成為可能,放置經(jīng)肛腸梗阻減壓導管有望成為通向外科手術(shù)的橋梁[6]。

    經(jīng)肛型腸梗阻導管是目前歐美較為流行的方式,其在結(jié)腸鏡下將導管置入到梗阻腸道近端,持續(xù)引流數(shù)天,在將梗阻部位糞便引流的同時可以糾正患者的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,同時給予抗生素預防腸道感染。良好的腸道術(shù)前準備及圍術(shù)期的治療,為手術(shù)提高耐受力,避免了術(shù)中灌腸帶來的腹腔感染及擴張腸管帶來的暴露困難,具有降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥等巨大優(yōu)勢[7、8]。經(jīng)肛型腸梗阻導管的應(yīng)用效果已經(jīng)獲得諸多臨床研究中心的認可,Lynch[9]認為經(jīng)肛型腸梗阻導管可以將急診腫瘤姑息性切除術(shù)變?yōu)橄奁谀[瘤根治性切除術(shù),避免了二次手術(shù),也顯著降低腸道腫瘤患者的術(shù)后感染幾率;Schlachta[10]認為經(jīng)肛型腸梗阻導管使用明顯降低了腸道腫瘤患者的二次手術(shù)概率,對于改善患者預后有積極作用。目前國內(nèi)對經(jīng)肛型腸梗阻導管的應(yīng)用處于起始階段,相關(guān)臨床研究仍處于空白階段,某種程度上限制了其進一步推廣使用,故本研究重點從手術(shù)相關(guān)指標、內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等三個方面分析經(jīng)肛型腸梗阻導管的使用價值。

    腹圍、胃管引流量及近端腸管最大直徑是衡量患者腸梗阻情況的主要指標,常規(guī)術(shù)前準備包括禁飲禁食、保留灌腸等[11],因此我們比較常規(guī)術(shù)前準備及肛管引流的效果差異,從結(jié)果中可以看出,觀察組患者的引流后腹圍及近端腸管最大直徑較小、胃管引流量較少,可見經(jīng)肛型腸梗阻導管可以更為有效的引流梗阻近段的糞便,為其后的手術(shù)提供較好的無菌條件及手術(shù)條件。術(shù)前腸道準備充足與否,除了與手術(shù)能否順利有關(guān),還與患者的術(shù)后效果關(guān)系密切,若腸梗阻患者其梗阻情況未有效改善,可致腸道吸收內(nèi)毒素過多,進一步刺激血液中腫瘤壞死因子水平上升,影響機體整體狀態(tài)[12]。本次研究中我們比較了兩種治療方式患者的血液內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平差異,結(jié)果顯示觀察組患者的相關(guān)指標值均明顯低于對照組(P<0.05),可見更好的梗阻引流效果將減少腸道毒素的吸收,促進患者術(shù)后康復。

    最佳手術(shù)效果的實現(xiàn)還有賴于術(shù)后并發(fā)癥的預防,而較好的術(shù)前腸道準備是確保手術(shù)無菌性及術(shù)后感染類并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。本文中我們比較了采用不同治療方法的兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂、腹膜炎、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生概率均大幅低于對照組患者(P<0.05)。可見對腫瘤性腸梗阻患者行術(shù)前完備的腸道引流及全身狀態(tài)調(diào)整,有助于避免或者減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,保障手術(shù)效果及患者生命安全。

    我們認為:經(jīng)肛型腸梗阻導管置入聯(lián)合限期手術(shù)可以有效解除直腸癌伴腸梗阻患者的梗阻癥狀,降低術(shù)后內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,值得在臨床推廣使用。

    [1]邢結(jié),趙瑩,朱佳,等.經(jīng)肛腸梗阻導管與經(jīng)結(jié)腸鏡放置金屬支架在低位大腸癌性梗阻治療中的對比研究[J].疑難病雜志,2013,12(3):200-202.

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    [3]張楠,周創(chuàng)業(yè),周振理.經(jīng)肛腸梗阻導管在急性梗阻性左半結(jié)腸直腸癌中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(3):229-231.

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    [5]啜東宇.經(jīng)肛腸梗阻導管在結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(18):1982-1983.

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    [9]Lynch,P.M.Colorectal cancer survival by location and microsatellite status:data from the Colon Cancer Family Registries and their implications[J].Dis Colon Rectum,2013,56(8):935-936.

    [10]Schlachta,C.M.Ashamalla,S.Smith,A.MIS in the management of colon and rectal cancer:consensus meeting of the Colorectal Cancer Association of Canada[J].Surg Endosc,2013,27(11):3981-3989.

    [11]劉祺,蘇冀,羅維珍.經(jīng)肛腸梗阻導管置入清洗減壓在急性梗阻性左半結(jié)直腸癌治療中應(yīng)用價值的研究[J].中國實用外科雜志,2010,30(3):221-223.

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