經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)與Delorme術(shù)治療成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的療效評(píng)價(jià)

經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)與Delorme術(shù)治療成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的療效評(píng)價(jià)

袁鵬付琦李春雨△李英杰朱鑠同孟慶臣路瑤林樹(shù)森

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院肛腸外科遼寧沈陽(yáng)110032)

[摘要]目的評(píng)價(jià)經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)(經(jīng)肛門(mén)直腸黏膜排列結(jié)扎術(shù)、芍倍注射術(shù)及肛門(mén)緊縮術(shù))與Delorme術(shù)(直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術(shù))治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂的臨床療效。方法181例成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者，采用隨機(jī)分組法分為經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)組(治療組)91例，Delorme術(shù)(對(duì)照組)90例，觀察其術(shù)后療效，并跟蹤隨訪1~7年。結(jié)果兩組近期治愈率、遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)治療成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，效果好、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，是一種安全可靠的手術(shù)方法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]三聯(lián)術(shù)；直腸脫垂；Delorme術(shù)

通訊作者△

[中圖分類號(hào)]R657.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[收稿日期：2015-06-11]

Therapeutic evaluation between Triple Surgery and Delorme surgeryfor Adult stageⅡ and Ⅲ Rectal Prolapse

Yuan Peng,Fu Qi，Li Chunyu，et al.(Department of Colorectal Surgery,the Fourth Affiliated Hospital,China Medical University,Shenyang,Liaoning 110032,P.R.China)

Abstract[]Objective To evaluate the clinical effect between Triple Surgery and Delorme surgeryfor adult stageⅡand Ⅲ rectal prolapse. Methods One hundred and ninety-one adult stage Ⅱand Ⅲ rectal prolapses were randomly received triple surgery (Therapy group, N=91) and Delorme surgery (Control group, N=90), then the therapeutic effects were compare, with the follow up from 1 to 7 years. Results The cure rate and recurrence rate between two group had no statistical significance (P>0.05), but obviously statistical significance in the operation time, bleeding volume, hospitalization time, hospitalization expenses and postoperative complications (P<0.05). Conclusion The improve Triple Surgery for adult stageⅡand Ⅲ rectal prolapse is safe, reliable, less expenses and less complications. Therefore, it’s worthy of promotion.

[Key words]Triple surgery；Rectal prolapse；Delorme surgery

直腸脫垂是指直腸黏膜或全層甚至乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛外的一種疾病。直腸脫垂分內(nèi)脫垂和外脫垂兩種，而后者臨床較常見(jiàn)[1]。目前手術(shù)方式百余種，但效果不佳、創(chuàng)傷較大或術(shù)后復(fù)發(fā)[2、3]。我科2006年至2014年共收治Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂181例，分別采用經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)(91例)與Delorme術(shù)(90例)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者181例，采用隨機(jī)分組法分為經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)組(治療組)91例，Delorme術(shù)(對(duì)照組)90例。治療組男33例，女58例，年齡51～82歲，平均63.6歲。病程6～34年，平均12.7年?；颊咧蹦c脫出長(zhǎng)度4～22 cm，平均7.3 cm，Ⅱ度直腸脫垂74例，Ⅲ度直腸脫垂17例。對(duì)照組男38例，女52例，年齡46～81歲，平均61.3歲。病程5～31年，平均11.3年。患者直腸脫出長(zhǎng)度6～20 cm，平均8.1 cm，Ⅱ度直腸脫垂81例，Ⅲ度直腸脫垂9例。所有患者均伴有不同程度的肛門(mén)松弛、肛門(mén)失禁，肛門(mén)或會(huì)陰部墜脹感及排便不盡感，脫垂腸管充血、水腫、糜爛、甚至片狀潰瘍。

術(shù)前檢查：鋇劑灌腸、排糞造影、盆腔造影、肛管直腸壓力測(cè)定。其中排糞造影對(duì)直腸內(nèi)脫垂具有重要的診斷價(jià)值[4]。當(dāng)考慮有盆底薄弱疾病時(shí)，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行直腸、膀胱和小腸造影，可看到完整的盆底內(nèi)臟動(dòng)態(tài)影像。合并大便失禁時(shí)可做肛管直腸壓力測(cè)定。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照最新全國(guó)高等學(xué)?！笆濉贬t(yī)學(xué)規(guī)劃教材《肛腸病學(xué)》制定。I度：排糞時(shí)脫出腸段<3 cm，直腸壺腹內(nèi)腸套疊，即隱形直腸脫垂，便后能自行還納。Ⅱ度：排糞時(shí)直腸脫出4~8 cm，直腸全層脫垂于肛門(mén)外，必須用手托復(fù)位。肛管位置正常，肛門(mén)括約肌功能正常，不伴有肛門(mén)失禁。Ⅲ度：排糞時(shí)直腸和部分乙狀結(jié)腸或肛管脫出于肛外，長(zhǎng)度超過(guò)8 cm，較難復(fù)位。肛門(mén)括約肌功能受損，伴有肛門(mén)不完全性或完全性失禁[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠耐受手術(shù)者，包括復(fù)發(fā)性直腸脫垂等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：直腸脫垂急性嵌頓、水腫較重者；合并心腦血管意外不能耐受手術(shù)者。

1.2手術(shù)方法會(huì)陰區(qū)常規(guī)備皮，術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，兩組手術(shù)均采用雙阻滯麻醉。

治療組：采用經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)。①直腸黏膜排列結(jié)扎術(shù)：選擇左前、左后、右位為手術(shù)部位，囑患者行排便動(dòng)作增加腹壓使直腸最大程度脫出肛外。自齒狀線上1.5 cm處縱行鉗夾直腸黏膜，鉗下7號(hào)線縫扎，保留線做牽引、標(biāo)記。三個(gè)部位橫排結(jié)扎，同步向遠(yuǎn)端縱行排列結(jié)扎，直至腸腔口部能通過(guò)兩橫指為止。若三個(gè)鏈條中間仍有黏膜松弛，可避開(kāi)血管補(bǔ)加結(jié)扎點(diǎn)2~3個(gè)。②芍倍注射術(shù)：1∶1芍倍注射液在結(jié)扎點(diǎn)及其黏膜下注射直至凸起發(fā)白為止，剪除縫扎線。于左右肛外1.5 cm處進(jìn)針，進(jìn)入坐骨直腸間隙，進(jìn)針5 cm后穿過(guò)肛提肌進(jìn)入骨盆直腸間隙，用力注藥使其充斥其間隙，邊退針邊注藥，至肛提肌，共約10~15 mL。再于肛尾間溝中點(diǎn)即長(zhǎng)強(qiáng)穴進(jìn)針，沿骶曲向上穿行8 cm左右進(jìn)入直腸后深間隙內(nèi)，邊注藥邊后退，共約10~15 mL。③肛門(mén)環(huán)縮術(shù)：于前后肛緣1.5 cm處，各行0.5 cm小切口。用動(dòng)脈瘤針自前切口伸入，沿一次肛周皮下穿行，至后切口穿出，夾住一次性輸液器粗塑料管一端，退回前切口，將塑料管引入一次肛周皮下。同法引入塑料管另一端于另一側(cè)。兩端塑料管交叉，食指伸入肛內(nèi)，令助手拉緊，兩端有勒指感，在交叉處鉗夾，絲線結(jié)扎，剪除多余塑料管，消毒切口并縫合。

對(duì)照組：采用Delorme術(shù)(經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù))。牽出脫垂，直腸黏膜下注射腎上腺素鹽水溶液。于齒狀線上1.0～1.5 cm處環(huán)形切開(kāi)黏膜，用電刀或剪將底部黏膜由肌層做袖狀分離到脫垂頂端。向下翻轉(zhuǎn)袖狀黏膜，用4號(hào)絲線分6～8處縱行穿過(guò)黏膜下層和肌層，折疊腸壁。切除多余袖狀黏膜，牽緊各條縫線，使腸壁肌層折疊。徹底止血，結(jié)扎折疊縫線，將近端黏膜與齒狀線上黏膜間斷縫合，并將折疊腸壁復(fù)回盆腔。

1.3術(shù)后處理給予禁食3 d，抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療1周，治療組2周后拆線。

2結(jié)果

觀察兩組術(shù)后療效，由我科同一人跟蹤隨訪1~7年，平均4.6年。結(jié)果兩組近期治愈率與復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組在各項(xiàng)指標(biāo)中明顯低于對(duì)照組，復(fù)查排糞造影、直腸測(cè)壓指標(biāo)均較前明顯改善，詳見(jiàn)表1、表2、表3。治療組術(shù)后復(fù)發(fā)患者為一智障、長(zhǎng)期臥床患者，因術(shù)后護(hù)理不周切口感染并便秘，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，給予調(diào)整飲食并進(jìn)一步處理后癥狀緩解；對(duì)照組復(fù)發(fā)患者為嚴(yán)重糖尿病患者，術(shù)后一周出院后血糖控制不良，切口感染導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

表1　兩組近期治愈率與復(fù)發(fā)率相比較

注：兩組相比較P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2　兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用相比較 ±s)

注：兩組相比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥相比較(n)

注：兩組相比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3討論

隨著人們生活水平不斷提高，體質(zhì)增強(qiáng)，直腸脫垂的發(fā)病率逐年下降，目前臨床上已很少見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，治療方法多種，由于地域差異，不同的國(guó)家，不同的醫(yī)師采用的方法也不同[6]。其診斷簡(jiǎn)易，相關(guān)檢查較少，如排糞造影等[7]。我們通過(guò)經(jīng)肛門(mén)直腸黏膜排列結(jié)扎術(shù)將脫出黏膜排列結(jié)扎黏膜和淺肌層，產(chǎn)生慢性炎癥后形成瘢痕，起到黏連固定作用。注射芍倍注射液后通過(guò)無(wú)菌炎癥反應(yīng)使局部纖維化與周圍黏連對(duì)黏膜的固定起到加強(qiáng)的作用。同時(shí)行肛門(mén)環(huán)縮術(shù)收縮肛門(mén)，達(dá)到治療大便失禁的目的。

直腸黏膜排列結(jié)扎術(shù)時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)血管走形區(qū)，若脫垂腸黏膜水腫明顯可暫予還納，待水腫減輕消失后再行手術(shù)治療。

注射術(shù)國(guó)內(nèi)更多學(xué)者采用消痔靈、枯濤液等，但存在易感染、出血等副作用。我們所用芍倍注射液(信陽(yáng)和力達(dá)藥業(yè)有限公司，用0.5%利多卡因注射液稀釋約1倍)，其可以很好的避免以上副作用。注射局部組織迅速發(fā)生蛋白凝固均質(zhì)化改變，血管收縮，炎癥反應(yīng)輕，修復(fù)過(guò)程中，凝固變性組織崩解、清除、無(wú)瘢痕形成，從而在松弛脫垂的直腸黏膜和肌層之間形成廣泛的非炎癥性異物性的粘連固定作用使直腸脫垂治愈[8]。注射術(shù)基本上不破壞組織解剖結(jié)構(gòu)，不影響結(jié)、直腸功能，因而并發(fā)癥和后遺癥少。術(shù)中要注意進(jìn)針時(shí)需食指于直腸內(nèi)作引導(dǎo)，防止針尖刺入直腸內(nèi)。由于注射液的致炎作用，使用時(shí)一定要嚴(yán)格掌握藥物的濃度、劑量及注射深度，否則易引起直腸周圍組織炎癥、穿孔等并發(fā)癥。

肛門(mén)環(huán)縮術(shù)多用金屬絲環(huán)縮肛門(mén)，因無(wú)彈性，環(huán)縮略緊則排便困難，環(huán)縮略松則無(wú)任何作用，黏膜仍能脫垂。后經(jīng)筆者反復(fù)使用膠皮圈、硅膠管，均因彈性過(guò)大，環(huán)縮無(wú)力，鉻制腸線無(wú)彈性，2周吸收，作用時(shí)間短。對(duì)比結(jié)果選用一次性輸液器粗塑料管為佳(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn))，其彈性良好，殘留體內(nèi)無(wú)毒副作用。環(huán)縮若緊，因有彈性，用力排便可撐大而排出；環(huán)縮若松，因彈性不大，仍有環(huán)縮力和支持作用。但平行接頭結(jié)扎不緊，排便用力容易掙脫，可在平行接頭鉗夾一扣，在塑料管夾溝內(nèi)絲線結(jié)扎緊則不易掙脫。塑料管術(shù)后半年取出，取管后仍用肛周皮下纖維環(huán)。若無(wú)不適感或老年人，可不取管。

Berman于1990年報(bào)道了1984～1985年間采用Delorme術(shù)式，在直腸下段環(huán)形切開(kāi)腸黏膜，分離后折疊直腸本身之環(huán)肌。此法不僅能縮短脫出腸管，而且埋藏于肛周折疊增厚的腸壁肌層亦可增強(qiáng)括約肌的張力[9]。適用于脫垂腸段短于3～4 cm的臥床或衰弱患者，無(wú)炎癥的直腸脫垂患者。其優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小，不經(jīng)腹腔，直視下手術(shù)，全身干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，87%的患者效果良好。但剝離黏膜時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多，因?qū)χ蹦c支持組織未加修整，療效不易鞏固，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，常有排便困難不能緩解。目前多采用其改良術(shù)式。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高并常有大便困難不能緩解[10]，主要是因?yàn)椋?1)未將全部脫垂腸管的黏膜完全切除。(2)未修復(fù)盆底及出口處的缺損[11、12]。(3)盡管術(shù)后肛管直腸的解剖接近正常，但術(shù)后會(huì)陰下降仍然存在。適用于脫垂腸段短于3～4 cm的臥床或衰弱患者。由于經(jīng)腹類的直腸固定術(shù)可能會(huì)損傷盆腔神經(jīng)和下腹神經(jīng)而影響男性的勃起和射精[13]，因此不少學(xué)者[14]提出青少年和成年男性應(yīng)采用Delorme術(shù)式。

通過(guò)我們臨床觀察認(rèn)為經(jīng)肛三聯(lián)術(shù)相對(duì)Delorme術(shù)式操作更加簡(jiǎn)單，療效可靠，而且減少或避免了開(kāi)腹手術(shù)的痛苦和引起的一系列并發(fā)癥，認(rèn)為是目前治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂比較理想的手術(shù)。但由于病例逐漸減少，缺乏大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床試驗(yàn)，其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效有待進(jìn)一步觀察。

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