超聲刀痔切除術(shù)與PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效比較

論著

超聲刀痔切除術(shù)與PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效比較*

張濤1陳敏2龔旭晨2

(1 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科新疆烏魯木齊830001；2 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科)

[摘要]目的探討超聲刀在環(huán)狀混合痔切除術(shù)中應(yīng)用的療效和安全性。方法Ⅳ期環(huán)狀混合痔140例，隨機(jī)分為兩組，各70例，分別采用超聲刀痔切除術(shù)(超聲刀組)和PPH術(shù)(對(duì)照組)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、口服鎮(zhèn)痛藥物用量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等，隨訪6個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)率。結(jié)果超聲刀組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h口服鎮(zhèn)痛藥物用量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、復(fù)發(fā)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與PPH術(shù)比較，超聲刀痔切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛較輕、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]超聲刀；PPH術(shù)；環(huán)狀混合痔

基金項(xiàng)目：*新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院級(jí)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20130308)

[中圖分類號(hào)]R657.1+8[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[收稿日期：2014-12-21]

Comparation of two hemorrhoidectomy techniques in Annular mixed hemorrhoids : Harmonic scalpel hemorrhoidectomy and Stapled hemorrhoidopexy

Zhang Tao1,Ceng Min2,Gong Xuchen2.(1.Department of Analrectal Surgery;2.Department of first Critical care medicine department,Xinjian Uygur Autonomous Region People’s Hospital, Urumqi 830001,China)

Abstract[]Objective To evaluate the effect and safety of excisional hemorrhoidectomy in which the harmonic scalpel was used by comparing with stapled hemorrhoidopexy. Methods Patients with Grade Ⅳ hemorrhoids who were employed during the trial period were recruited and randomized into two groups: (1) Harmonic scalpel hemorrhoidectomy with 70 cases (2) Stapled hemorrhoidopexy with 70 cases. The operating time, intraoperative blood, oral analgesics using, hospital stay, hospital cost and recurrence were recorded by following up for six months. Results A short operating time and hospital stay was observed in harmonic scalpel group compared with stapled group. Reduced oral analgesics requirement during postoperative 24 h and hospital cost was observed in harmonic scalpel group compared with stapled group (P<0.05). And the recurrence was lower in harmonic scalpel group than in stapled group (P<0.05). There was no difference between the two groups in intraoperative blood loss (P>0.05). Conclusion The harmonic scalpel hemorrhoidectomy is quick, painless and cheap technic. And it is associated with a reduced hospital stay and recurrence after operation.

[Key words]Harmonic Scalpel; Stapled hemorrhoidopexy; Curative effect

Ⅲ~Ⅳ期的混合痔患者可以手術(shù)治療為主，但術(shù)后給患者帶來有疼痛等不適。近年來，隨著手術(shù)器械的不斷革新，ligsure[1]、超聲刀[2]、環(huán)狀吻合器[3]作為替代術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，有效地降低了術(shù)后疼痛和手術(shù)中出血量。但何種術(shù)式為優(yōu)選術(shù)式需要依據(jù)病情而定，對(duì)于病情最重的Ⅳ期環(huán)狀混合痔，手術(shù)方式的選擇尤為棘手。本文就在我院接受手術(shù)治療的Ⅳ期環(huán)狀混合痔患者作為研究對(duì)象，將超聲刀痔切除術(shù)與PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效進(jìn)行對(duì)比，旨在為今后術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料2006年6月至2014年1月在我院接受手術(shù)治療的Ⅳ期環(huán)狀混合痔患者140例。隨機(jī)分為兩組。超聲刀組70例，男40例，女30例，平均年齡(56.83±2.81)歲；PPH術(shù)組(對(duì)照組)70例，男42例，女28例，平均年齡(57.42±3.60)歲。所有患者符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》。兩組手術(shù)操作均由同一名主任醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方法

超聲刀組：采用超聲刀痔切除術(shù)。術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸一次?；颊呷∽髠?cè)臥位，局部浸潤麻醉，3點(diǎn)處用手術(shù)剪“V”型剪開皮膚，超聲刀沿著剪口“V”型切開皮下及黏膜下，直至齒狀線上方約0.5 cm處，蒂部給予超聲刀凝固。切至內(nèi)括約肌平面時(shí)，嚴(yán)格保持切開深度僅限皮下，避免損傷內(nèi)括約肌。同法切除7點(diǎn)及11點(diǎn)及其他混合痔，保持每個(gè)切口間的皮橋及黏膜橋連續(xù)而且完整。修整其他殘留外痔皮贅。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后兩日行靜點(diǎn)抗生素。

PPH組：采用PPH術(shù)。術(shù)前一日行口服瀉藥腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸一次。硬膜外麻醉，折刀位，用4把無創(chuàng)傷鉗，分別在3、6、9、12點(diǎn)處鉗夾皮膚，使痔塊輕度外翻。將擴(kuò)張器極其配套內(nèi)芯一起插入肛內(nèi)，移去擴(kuò)張器的內(nèi)芯，于鉗夾處縫4針固定擴(kuò)張器。置入肛鏡縫扎器，自3點(diǎn)開始，在齒狀線上方3~4.5 cm處于直腸黏膜下層環(huán)狀縫合一圈，9點(diǎn)處黏膜下縫合一針。將PPH吻合器張開到最大限度，并將其頭端插入到荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線拉緊并打結(jié)。用持線器經(jīng)吻合器的側(cè)孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié)扎線，將被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下層組織拉入吻合器中心桿內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)，吻合器擊發(fā)后，保持其處于關(guān)閉狀態(tài)約20 s。將吻合器完全松開輕輕拔出，仔細(xì)檢查吻合口部位是否有出血，如有出血，行“8”字縫扎至徹底止血，取出肛管擴(kuò)張器，內(nèi)塞凡士林油紗條。外痔部分用電刀切除，注意保留皮橋。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后兩日行靜點(diǎn)抗生素。

2結(jié)果

超聲刀組和PPH組的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間 、口服鎮(zhèn)痛藥物用量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后隨訪兩組患者均為6個(gè)月，超聲刀組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)9例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間 、術(shù)中出血量、口服鎮(zhèn)痛藥物用量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、復(fù)發(fā)率比較 ±s)

3討論

對(duì)于環(huán)狀混合痔，痔切除術(shù)是主要且有效的方法。然而，傳統(tǒng)痔切除術(shù)后的疼痛、出血一直是一大難題。為此，各種新技術(shù)、新設(shè)備被先后應(yīng)用。目前應(yīng)用較廣的包括高頻電刀外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)、PPH術(shù)+外痔切除術(shù)、超聲刀痔切除術(shù)、Ligsure痔切除術(shù)等。如何選擇微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少的手術(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，降低治療費(fèi)用是我們需要解決的問題。學(xué)者們就不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了大量的對(duì)比研究，但尚未達(dá)成統(tǒng)一的意見。Bulus H等[4]研究發(fā)現(xiàn)：超聲刀痔切除術(shù)比高頻電刀外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)的術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少，因此，認(rèn)為超聲刀痔切除術(shù)更加安全、有效。近期的一項(xiàng)研究表明[5]，超聲刀痔切除術(shù)較Ligsure痔切除術(shù)明顯降低了術(shù)后疼痛，考慮可能和超聲刀的側(cè)向熱損傷低于Ligsure有關(guān)。Ozer MT等[6]研究表明：超聲刀用于痔切除術(shù)能有效降低術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥用量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量。超聲刀痔切除術(shù)是有效、耐受性好、安全的術(shù)式。痔切除術(shù)中進(jìn)行縫扎是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的主要原因。Ivanov D等[7]的研究表明，超聲刀痔切除術(shù)較高頻電刀外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)，由于熱損傷少，能顯著減少術(shù)后疼痛并有較好的止血作用。Chung CC等[8]將PPH術(shù)與超聲刀痔切除術(shù)對(duì)比，結(jié)果認(rèn)為：PPH術(shù)是治療Ⅲ期痔的一種安全、有效的術(shù)式；患者獲得更大的短期效益：減少疼痛，住院時(shí)間短，和早期恢復(fù)工作。但需長期隨訪，以確定這些初步的結(jié)果是否持久。我們就目前應(yīng)用最為廣泛的PPH術(shù)和超聲刀痔切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)價(jià)兩種術(shù)式治療Ⅳ期環(huán)狀混合痔的療效差異。

我們的研究從以下幾個(gè)方面對(duì)兩組術(shù)式進(jìn)行對(duì)比：①手術(shù)時(shí)間方面，兩組患者的手術(shù)時(shí)間對(duì)比有明顯差異，PPH組的手術(shù)時(shí)間明顯長于超聲刀組。由于PPH手術(shù)操作視野在直腸腔內(nèi)，其操作空間狹小，降低了操作速度，且吻合器釘合后常有吻合口出血的情況，需進(jìn)一步縫扎止血，故延長了手術(shù)操作時(shí)間。而超聲刀組切割和凝固效果確切，一次完成，無需反復(fù)縫扎止血，視野清晰而開闊，故縮短了操作時(shí)間。我們的研究中兩組手術(shù)操作均由同一名主任醫(yī)師完成，避免了因操作者手術(shù)技能的差異導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差。②術(shù)后疼痛方面，超聲刀組術(shù)后24 h口服鎮(zhèn)痛藥物用量明顯低于PPH組。由于PPH術(shù)后吻合釘異物刺激、部分層面縫合至肌層、術(shù)中吻合器置入的擴(kuò)肛?fù)p傷等，均可引起術(shù)后疼痛，而超聲刀環(huán)狀混合痔切除術(shù)，術(shù)后無異物殘留，可遵循不損傷括約肌原則，在內(nèi)括約肌層面切除時(shí)候，沿著皮下潛行分離，盡量避免損傷內(nèi)括約肌，從而減輕術(shù)后疼痛。同時(shí)其側(cè)向熱損傷明顯低于電刀，因此外痔切除創(chuàng)面的疼痛程度明顯低于PPH組(外痔需電刀切除)。③住院時(shí)間方面，超聲刀組住院時(shí)間明顯較PPH組短?？紤]后者手術(shù)前有腸道準(zhǔn)備、術(shù)后需禁食1~2 d觀察、術(shù)后首次排便時(shí)間較晚等因素，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。同時(shí)術(shù)后疼痛、出血、感染等并發(fā)癥也延長了住院時(shí)間。④住院費(fèi)用方面，PPH組費(fèi)用明顯增高?？赡芎托栀徶梦呛掀?、術(shù)前術(shù)后腸道準(zhǔn)備期間，營養(yǎng)支持治療、術(shù)后并發(fā)癥處理等有關(guān)。⑤術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，超聲刀組的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于PPH組。考慮超聲刀環(huán)狀痔切除術(shù)切除了3點(diǎn)、7點(diǎn)和11點(diǎn)的母痔，同時(shí)對(duì)伴發(fā)的其他痔核也進(jìn)行了切除，徹底切除了病灶，而PPH術(shù)并未對(duì)病態(tài)的內(nèi)痔痔核進(jìn)行處理，只是將其提升至原有的水平，若患者的肛門括約肌肌力低于正常值，病灶痔核將于近期內(nèi)再次脫出。同時(shí)，即使患者括約肌肌力正常，因黏膜下層屬于疏松的組織，間隙較大，隨著排便、久坐或久站等直腸壓力的增加，易發(fā)生直腸黏膜內(nèi)脫垂，進(jìn)而使病態(tài)的痔核再次脫出。⑥術(shù)中出血量方面，兩組對(duì)比未見明顯差異。考慮和兩組術(shù)式的操作者均為熟練掌握該技能的同一名主任醫(yī)師，在操作中，能夠預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，并提前行相應(yīng)的干預(yù)操作，進(jìn)行防范有關(guān)。

綜上所述，超聲刀痔切除術(shù)治療Ⅳ期環(huán)狀混合痔具有微創(chuàng)、安全、高效、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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