改良STARR術治療中、重度直腸前突的臨床研究

改良STARR術治療中、重度直腸前突的臨床研究*

王愛磊1陸慶革1劉宇1李小海1劉越軍1譚欣2

(1 唐山市中醫(yī)醫(yī)院河北唐山063000；2 唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院外科)

[摘要]目的對治療中、重度直腸前突的三種不同手術方式進行比較和評價，為中重度直腸前突手術方式的選擇提供依據(jù)。方法將120例中、重度直腸前突患者隨機分成三組，A組(40例)采用改良STARR手術，B組(40例)采用常規(guī)STARR手術，C組(40例)采用經(jīng)陰道切開修補術。分別觀察分析三組患者手術情況、術后并發(fā)癥及臨床療效。結果A組在手術時間、術中出血、術后疼痛、術后墜脹、住院時間等方面優(yōu)于C組。A組在術后墜脹、吻合口裂開等方面優(yōu)于B組, A組在遠期療效方面優(yōu)于B組及C組。結論改良STARR手術治療中、重度直腸前突簡便易行，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，近、遠期療效更佳。

[關鍵詞]直腸前突；便秘；改良STARR手術；治療；對比

基金項目：*河北省衛(wèi)生廳計劃課題編號：20130320

[中圖分類號]R574.62[文獻標志碼]A

[收稿日期：2014-12-29]

The clinical research of improved STARR to treat patients with moderate to severe rectocele

Wang Ailei,Lu Qingge,Liu Yu, et al.(Department of Anorectal Surgery，Tang Shan Traditional Chinese Medical Hospital, Hebei 063000)

Abstract[]Objective To compare and evaluate three different surgical methods for the treatment of moderate to severe rectocele, and to provide the basis for the moderate to severe rectocele surgery choices. Methods One hundred and twenty patients with moderate to severe rectocele were randomly divided into three groups. Group A (N=40) were performed the operation of improved STARR. Group B (N=40) were performed operation of the routine STARR. Group C (N=40) were performed the operation of transvaginal incision and neoplasty. The complications and clinical efficacywere compared. Results The group A had less operation time, operation bleeding, postoperative pain，bearing down of anus and length of stay than the group C. The group A had less bearing down of anus, anastomotic rupture than the group B. The group A had the best long-term efficacy. Conclusion Improved STARR is a simple and effective method to treat moderate to severe rectocele. Improved STARR indicated the lower postoperative complication incidence and the better clinical efficacy.

[Key words]Rectocele; constipation; Improved STARR; Treatment;Controlled-trial

出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)是指排便出口附近組織、器官的功能性改變導致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。病因復雜，多發(fā)生于女性和老年人，目前認為并非單一因素所致，治療困難。其中直腸前突是造成女性OOC的常見原因；中重度直腸前突導致的OOC保守效果多不理想，需行手術治療，手術方式較多,但總體療效欠佳[1]。為了尋找安全有效的治療方法，我們對傳統(tǒng)STARR術式進行改良，并以同期傳統(tǒng)手術作對照，現(xiàn)總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年11月至2013年9月，我科收治中、重度RC120例，均為已婚經(jīng)產(chǎn)女性，按入院順序隨機將患者分為三組，A組40例、B組40例和C組40例。年齡 35歲～66歲，病程2～21年?；颊呷糠蠑M定于1992年第7次全國肛腸學術會議的功能性出口梗阻性便秘的診斷標準[2]。臨床表現(xiàn)主要為大便干結 , 排便次數(shù)少,排便困難,并伴有肛門阻塞感,排便不盡感,排便時間延長,部分患者需手助排便。納入標準：排糞造影提示直腸前突直徑≥1.6 cm;而且直腸前突內有鋇儲留，不能完全排空；直腸和/或會陰癥狀達1年以上；雖然飲食纖維量(35 g/d)>4周，仍不能解除直腸或會陰癥狀。排除標準：瘢痕體質，有腸易激綜合征、炎性腸病、腸腫瘤、結腸慢傳輸、肛周膿腫、高位肛瘺、肛內直腸狹窄、肛門失禁等任何影響肛門直腸的疾病均被排除。術前均簽手術同意書。各組的年齡、病程經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　三組的年齡、病程比較 ±s)

注：平均年齡，病程均采用方差分析(Student-Newman-Keusl法)，F(xiàn)=0.008，0.009。P=0.991,0.990

1.2治療方法

1.2.1術前準備及麻醉術前常規(guī)行腸道準備，備痔上黏膜環(huán)切吻合器及輔件(生產(chǎn)廠家：蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格型號：Φ 32、Φ 34，許可證號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0075號)。腰麻成功后取截石位，常規(guī)消毒肛周皮膚后鋪無菌巾。

1.2.2手術方法

A組：采用改良STARR術。四指擴肛后，再用擴肛器充分擴肛，取出內芯，縫扎固定擴肛器于肛門皮膚上，碘伏反復消毒下段直腸及肛管。先從9點到3點(順時針)于直腸前壁作兩個半荷包縫合，縫線走行于黏膜下層，第一個半荷包位于前突上緣至最深點之間的中點，第二個半荷包位于前突最深點至齒線之間的中點。用金屬壓舌板從擴肛器外側緊貼直腸后壁插入直腸，壓住直腸后壁黏膜，置入吻合器。結扎荷包線，不宜過緊。將荷包線從吻合器側孔引出，收緊、牽拉，旋緊關閉吻合器。檢查患者陰道后壁光滑無凹陷，即可打開保險，啟動吻合器切除吻合。旋開并取出吻合器，檢查吻合口，活動性出血點用“1號”可吸收線做“8”字縫合縫扎止血。剪斷吻合口末端黏膜粘連處。同法行直腸后壁半荷包縫合，壓舌板擋住直腸前壁黏膜，切除直腸后壁黏膜。最后結扎切除兩個吻合口連接處形成的“牛角”狀黏膜隆起[3]。檢查無出血，混合痔明顯的患者行外剝內扎術。切除吻合完成后，于肛門與陰道間略靠陰道側，橫行切開會陰部，切口約3～4 cm, 逐層切開分離直腸陰道隔，間斷縫合分離的會陰體和肛提肌的直腸前交叉纖維。充分止血消毒后間斷縫合皮下組織及皮膚。

B組：采用常規(guī)STARR術。擴肛器充分擴肛后, 取出內芯，縫扎固定擴肛器于肛門皮膚上, 置入肛門鏡,在直腸前壁距齒線約7 cm、5 cm、3 cm處, 順時針自截石位9點到3點，于黏膜下層作3個半荷包,用壓舌板擋住直腸后壁,納入吻合器,將3根荷包線繞吻合器連桿分別收緊并打結,從側孔引出并拉緊、關閉、啟動,取出吻合器后,檢查吻合口；剪斷吻合口末端黏膜橋。再于直腸后壁距齒線約7 cm、5 cm、3 cm層面處,由截石位3~9點(順時針)自黏膜下層作半荷包,用壓舌板擋住直腸前壁,置入吻合器,將3根半荷包線繞吻合器連桿分別打結,并由側孔引出后拉緊,旋緊、擊發(fā)、取出吻合器；切斷吻合口兩側端連接處(文獻稱狗耳或貓耳)，仔細檢查吻合口，如出血，做貫穿吻合口的“8”字縫扎[4]，檢查無出血后，置入排氣管，術畢。

C組：采用經(jīng)陰道切開修補術。消毒陰道及下段直腸及肛管，應用陰道拉鉤充分牽開暴露陰道，用尖刀縱行切開陰道的后壁黏膜，切口兩端均超過前突范圍0.5 cm。游離切口兩側黏膜，以示指插入肛門引導，可吸收縫線橫行縫合肌層。修剪切除多余的黏膜，縱行間斷縫合黏膜切開處。

1.2.3術后處理術后當天常規(guī)靜臥，第2 d予普食。三組均應用適當、足量抗生素。A組及B組肛門納太寧拴; A組會陰切口換藥1/日，5～7 d拆線, C組每日行陰道沖洗，雷夫諾爾紗條換藥。同時囑患者多引挽腰體，動諸關節(jié)以促進腸功能恢復；適當多飲水，多進食富含纖維素的食物。

1.3判定標準及觀察指標評分標準[5]：見表2。術前及術后7 d、術后3個月分別對患者的癥狀進行評分，根據(jù)得分評價療效。

表2　評分標準

觀察指標：手術時間，術中出血，住院天數(shù)。并發(fā)癥情況包括：出血，疼痛，感染，肛門墜脹，吻合口裂開，直腸陰道瘺等。術前與術后3個月排糞造影顯示的RC深度(mm)。

2結果

2.1臨床癥狀評分比較三組術前，術后7 d及隨訪3個月患者的排便困難、排便不盡感、肛門會陰墜脹、食欲、肛門阻塞感等癥狀依據(jù)表2標準進行評分比較，見表3。

2.2手術情況比較見表4。

2.3并發(fā)癥情況比較見表5。

2.4術前與術后3個月排糞造影顯示RC深度變化比較見表6。

表3　癥狀評分比較 ±s)

注：術前及術后7 d評分采用方差分析(F=0.616,0.040)，差異無統(tǒng)計學意義。術后3個月評分，A組、B組、C組兩兩比較(Student-Newman-Keusl法)，差異均有統(tǒng)計學意義(F=16.047)。*與術前比較，采用配對t檢驗,P均<0.001，差異有統(tǒng)計學意義

表4 手術情況比較

注：三組兩兩比較(Student-Newman-Keusl法)，A組、B組手術時間、術中出血、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.717，0.842，0.803)，C組與A組、B組比較差異均有統(tǒng)計學意義(F=11.907,744.422,264.409；P均=0.000)

表5　術后并發(fā)癥比較(n)

表6　直腸前突深度變化比較 ±s，mm)

注：術前靜息位、力排時直腸前突深度采用方差分析(F=0.552,0.152)，差異

無統(tǒng)計學意義。術后靜息位直腸前突深度兩兩比較，A組、B組差異無統(tǒng)計

學意義，C組與A組、B組差異均有統(tǒng)計學意義(F=7.676)。術后力排時

直腸前突深度，A組、B組、C組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=10.896)。

*與術前比較，采用配對t檢驗,P均<0.001，差異有統(tǒng)計學意義

3討論

直腸前突又名直腸膨出，是指直腸壁、直腸陰道膈薄弱，彈性降低，在排便壓力的作用下向陰道方向膨出，使排便力線發(fā)生改變，實際是直腸前壁和陰道后壁疝[6]。陰道與直腸的胚胎來源均為原穴肛,直腸前壁由直腸陰道隔支持,其主要由盆內筋膜構成,后者與肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維和會陰體相融合,當分隔組織發(fā)育缺陷,或在40～50歲時全身支持組織松弛、產(chǎn)傷、排便習慣不良致腹內壓增高,使本已薄弱的分隔組織擴張,直腸前壁即可疝入陰道[7]。其最主要的癥狀為便秘和排便困難。中重度直腸前突保守治療療效多不理想,手術是目前臨床上有效治療該病的主要手段[8、9]。

通過臨床和實驗研究，Longo推出了一種新的技術 (Stapled Transanal Rectal Resection，STARR)，即運用環(huán)形吻合器治療排便梗阻綜合征[10]。該手術應用兩把PPH吻合器,分別切除直腸前、后壁中下端脫垂、冗長的部分腸壁組織,降低了直腸的順應性,從而達到治療目的。

荷包縫合是STARR手術的操作重點，對于半荷包縫合的數(shù)量，我們認為一個半荷包不足以將足夠的腸壁牽入釘倉內，而致使前突囊袋切除不足，同時發(fā)現(xiàn)三個半荷包雖然切除寬度夠大，但由于直腸擴張器空間狹小，進行縫合難度較大，并且吻合口的張力較大，術后鈦釘容易過早脫落，進而出現(xiàn)出血、感染、吻合口裂等并發(fā)癥。同時由于切除組織過多，增加了直腸陰道瘺的危險。我們在實際工作中發(fā)現(xiàn)，縫合兩個半荷包，即可達到切除足夠組織、消除冗長腸壁的目的。同時，荷包縫合位置很關鍵，由于患者的高矮、前突的縱徑等個體差異性的存在，不能機械刻板規(guī)定荷包縫合線距離齒線高度，應結合參考齒線、直腸前突中心區(qū)及其上緣位置關系。我們將第一個半荷包縫合定位于前突上緣至最深點之間的中點，第二個半荷包位于前突最深點至齒線之間的中點。這樣更容易量化荷包縫合的位置。

傳統(tǒng)STARR手術經(jīng)雙PPH吻合器消除了RC的囊袋樣松弛黏膜。吻合口使黏膜下層和肌層瘢痕產(chǎn)生粘連，雖然部分加強了直腸前壁的力量，但直腸陰道膈內肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維及會陰體缺損沒能完全得到糾正，致使直腸前壁的力量不足，為遠期復發(fā)留有隱患。故此，切除吻合完成后，略靠陰道側，橫行切開會陰部，分離直腸陰道隔，間斷縫合分離的會陰體和肛提肌的直腸前交叉纖維。進一步加強直腸前壁力量，恢復直腸及盆底解剖結構。故可進一步改善直腸出口梗阻引起的癥狀，更能有效防止復發(fā)。

由我們的研究可以發(fā)現(xiàn)，比較三組的癥狀評分，術前、術后在統(tǒng)計學上有顯著差異(P<0.001)，說明三種術式治療中、重度直腸前突能有效的緩解癥狀。比較三組術后7 d的癥狀評分，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明三組在近期療效上無顯著差異。隨訪術后3個月癥狀評分，我們發(fā)現(xiàn)改良STARR術組優(yōu)于經(jīng)陰道切開修補術組及傳統(tǒng)STARR手術組(P<0.05)，說明改良STARR術有更好地遠期療效。通過比較手術情況發(fā)現(xiàn)，改良STARR術比陰道切開術手術時間短，出血少，住院時間短，術后疼痛較輕，大大減小了患者的痛苦；并且患者術后肛門墜脹感發(fā)生率明顯少于經(jīng)陰道切開術(P<0.05)，改良STARR術在術后墜脹、吻合口裂開等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)STARR手術。由術前、術后排糞造影結果可以看出改良STARR手術充分糾正了患者排便動力學的異常，效果更要優(yōu)于另外兩種術式。

綜上所述，改良STARR術應用于中、重度直腸前突患者，擁有創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快等特點，且遠期療效更佳。

參考文獻

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