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    上頜前牙單牙缺失的種植修復(fù):分階段實現(xiàn)種植美學(xué)

    2022-11-28 10:57:10周銘浩段妍侯立鵬魏洪波
    實用口腔醫(yī)學(xué)雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:骨板硅橡膠義齒

    周銘浩 段妍 侯立鵬 魏洪波

    1 病例資料

    1.1 病史與檢查

    袁某,女,20 歲。以“上前牙先天缺失十余年”為主訴來空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔種植科就診。既往體健,無系統(tǒng)疾病及手術(shù)史,無吸煙史。臨床檢查:21缺失,缺牙區(qū)唇側(cè)骨壁吸收,凹陷明顯(圖 1A);11、22無松動,無叩痛,中位笑線,黏膜健康,中厚齦生物型,口腔衛(wèi)生良好,咬合基本正常,雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無異常;術(shù)前CBCT示:21牙槽嵴寬度2.02 mm,可用骨高度約14.34 mm,骨質(zhì)類型為III類(圖 1B~C)。術(shù)前美學(xué)風(fēng)險評估見表 1。

    表 1 美學(xué)風(fēng)險評估表[1]

    圖 1 術(shù)前口內(nèi)像及CBCT影像

    1.2 診斷

    21牙齒缺失。

    1.3 治療計劃

    (1)完善術(shù)前常規(guī)化驗檢查,術(shù)前種植修復(fù)方案設(shè)計;(2)21行種植手術(shù),同期行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration,GBR)骨增量術(shù);(3)6 個月后行二期手術(shù);(4)二期術(shù)后1 個月過渡義齒修復(fù);(5)3 個月后行最終全瓷修復(fù)體;(6)定期隨訪。

    1.4 治療過程

    1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者知情同意,消毒鋪單,術(shù)區(qū)阻滯麻醉加浸潤麻醉。

    1.4.2 治療過程

    1.4.2.1 種植手術(shù)和GBR 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪巾,局麻下翻開全厚瓣,可見21唇側(cè)骨板凹陷。生理鹽水冷卻下逐級預(yù)備種植窩,沖洗,備洞過程中檢查位置與軸向。植入Nobel Active 3.5 mm×13 mm種植體后,唇側(cè)骨板破裂,種植體頸部暴露(圖 2A~C)。采取分層植骨技術(shù)[2]:唇側(cè)預(yù)備滋養(yǎng)孔,唇側(cè)骨凹陷破裂處覆蓋自體骨(取自鉆孔過程中收集的骨屑及種植位點附近刮取的少量骨屑),然后將自體骨與脫蛋白牛骨基質(zhì)骨替代材料(Bio-Oss,Geistlich)1∶1混合后覆蓋于上方,覆蓋雙層可吸收膠原膜(Bio-gide,Geistlich,瑞士),充分減張,嚴(yán)密縫合(圖 2D~F)。

    圖 2 種植一期手術(shù)過程

    術(shù)后CBCT顯示種植體植入位置良好,唇側(cè)骨凹陷得到恢復(fù)(圖 3);14 d后拆線。

    1.4.2.2 二期手術(shù) 術(shù)后6 個月復(fù)診,缺牙區(qū)軟組織愈合良好,唇側(cè)牙槽骨豐滿,CBCT顯示唇側(cè)骨厚度>2 mm,種植體骨結(jié)合良好(圖 4)。

    圖 3 術(shù)后CBCT影像 圖 4 術(shù)后6 個月復(fù)查CBCT

    局麻下行二期手術(shù),采用U型瓣技術(shù),將唇側(cè)軟組織增厚,安裝愈合基臺(圖 5A~C)。

    圖 5 二期手術(shù)過程

    1.4.2.3 動態(tài)加壓牙齦塑形 二期手術(shù)1 個月后,制作暫時冠過渡修復(fù)。患者牙齦乳頭較為高聳,分2 次進(jìn)行牙齦塑形(圖 6)。第一次將人工牙齦修整到目標(biāo)齦緣二分之一的位置制作第一副義齒,患者第二次就診時將人工牙齦修整至理想位置,然后再模型上戴入過渡義齒,磨空處注射自凝樹脂,稍調(diào)磨后戴入義齒。

    圖 6 過渡義齒修復(fù)

    1.4.2.4 個性化印模轉(zhuǎn)移袖口形態(tài) 3 個月后,袖口輪廓穩(wěn)定,取下過渡義齒,與種植體替代體連接。使用臨床上較硬的咬合記錄硅橡膠固定種植體替代體,然后注射聚醚復(fù)制牙齦形態(tài)。等待咬合記錄硅橡膠和聚醚固化后,取下過渡義齒,將轉(zhuǎn)移桿取模柱與替代體連接,在轉(zhuǎn)移桿周圍與聚醚間隙內(nèi)注射入自固化流動樹脂,等待流動樹脂固化后獲得個性化轉(zhuǎn)移桿。將個性化轉(zhuǎn)移桿戴入患者口內(nèi),行常規(guī)聚醚硅橡膠印模,將個性化轉(zhuǎn)移桿連接代替體后在印膜內(nèi)復(fù)位,灌制模型,制作螺絲固位全瓷一體冠行最終修復(fù)(圖 7)。

    圖 7 個性化取模及修復(fù)體在模型上就位

    1.4.2.5 戴牙 旋下過渡義齒,戴入螺絲固位修復(fù)體(圖 8A~C)。拍X線片顯示骨修復(fù)體完全就位(圖 8D)。

    圖 8 最終修復(fù)

    1.5 治療結(jié)果與隨訪

    戴牙后,應(yīng)用美學(xué)評分指數(shù)進(jìn)行評估PES:9,WES:9,PIS:3(表 2~4)?;颊邼M意。

    表 2 粉紅色美學(xué)分值(PES)

    表 3 白色美學(xué)分值(WES)

    表 4 牙齦乳頭指數(shù)(PIS)

    最終修復(fù)后12 個月,種植體穩(wěn)定,軟組織健康,探診出血(-),21齦緣曲線自然協(xié)調(diào)(圖 9A),唇側(cè)豐滿度穩(wěn)定(圖 9B),X線片顯示種植體骨結(jié)合良好(圖 9C),能夠正常行使功能,患者舒適滿意。

    圖 9 12個月后復(fù)診

    2 討 論

    對于上頜前牙區(qū)種植修復(fù),唇側(cè)骨板的厚度以及缺損缺失程度會直接影響到最終軟組織美學(xué)效果。Grunder等[5]認(rèn)為,唇側(cè)骨板厚度至少達(dá)2 mm,才能在前牙區(qū)種植獲得良好的遠(yuǎn)期效果。充足的骨量支持對于改善缺牙區(qū)唇側(cè)豐滿度,獲得穩(wěn)定的遠(yuǎn)期前牙美學(xué)效果至關(guān)重要。然而研究表明,上頜前牙唇側(cè)牙槽骨普遍菲薄且存在不同程度的缺損[6]。前牙唇側(cè)骨板主要由束狀骨組成,一旦牙齒缺失后束狀骨缺少牙周膜的血供,代謝能力下降,繼而激活破骨細(xì)胞功能導(dǎo)致本就菲薄的骨板進(jìn)一步吸收[7-8]。

    術(shù)前,對于患者的植骨方案有3 種可行方案:骨塊混合骨替代品來恢復(fù)水平寬度,即先Onlay植骨,后期再行種植;先行GBR,后植入種植體時根據(jù)情況可第二次GBR; 植入同期GBR。為什么選擇第三種方案,首先,方案一會增加第二術(shù)區(qū),并增加總的治療時間;方案二相當(dāng)于方案三增加患者費用,并增加總的治療時間。本例患者上前牙缺失十余年,長期缺乏牙齒生理性刺激,凹陷明顯;在植入種植體后唇側(cè)骨板出現(xiàn)破裂,引起種植體頸部暴露;根據(jù)ITI治療指南第7卷,當(dāng)牙槽骨寬度小于4 mm,但種植體植入后為裂開式骨缺損時,對GBR是有利型骨缺損,植入同期GBR效果可靠,可以預(yù)期缺損區(qū)的骨再生[9]。因此對該患者同期行GBR骨增量手術(shù),術(shù)后6 個月唇側(cè)軟組織豐滿度得到改善,CBCT顯示唇側(cè)骨板>2 mm。 前牙種植同期骨增量是美學(xué)種植修復(fù)的基礎(chǔ),確保足夠骨量才能為軟組織外形提供支持。在此基礎(chǔ)上,如何形成協(xié)調(diào)自然的軟組織形態(tài),獲得良好的紅色美學(xué)效果是本病例的另一個難點。對于軟組織處理,在二期手術(shù)時采用U型結(jié)締組織反折瓣。該法不破壞近、遠(yuǎn)中齦乳頭,能夠獲得更理想的齦緣水平、齦乳頭高度,并能改善牙齦生物型,增加唇側(cè)軟組織厚度,聯(lián)合GBR骨增量共同恢復(fù)唇側(cè)豐滿度和軟組織輪廓[10-11]。二期手術(shù)后,通過動態(tài)加壓技術(shù)進(jìn)行牙齦塑形,這是一種簡單無創(chuàng)的技術(shù),通過在暫時冠頸部增加和調(diào)改樹脂對牙齦進(jìn)行塑形,能夠形成自然協(xié)調(diào)的齦緣曲線,改善紅色美學(xué)效果[12]。此外,本病例中,作者使用的方法是做一副義齒,保留患者的帶有人工牙齦的石膏模型,節(jié)省了患者費用并減少椅旁時間。再通過個性化印模技術(shù)準(zhǔn)確復(fù)制穿齦袖口形態(tài),保障最終修復(fù)軟組織形態(tài)的美學(xué)效果。病例采用的個性化印模技術(shù),與傳統(tǒng)的個性化印模技術(shù)有微小創(chuàng)新。常規(guī)方法是用石膏固定過渡義齒,這樣患者取下過渡義齒后等待20~40 min石膏固化的時間;還有仍在初模上磨除牙齦部分,然后在石膏模型上戴入過渡義齒,在義齒周圍注射人工牙齦硅橡膠,復(fù)制牙齦形態(tài),這樣患者需要等待硅橡膠印模穩(wěn)定,石膏固化和復(fù)制模型的時間。作者采用的是使用臨床上較硬的咬合記錄硅橡膠固定種植體替代體,然后注射聚醚復(fù)制牙齦形態(tài)。患者只需要等待咬合記錄硅橡膠和聚醚固化的時間,約5~8 min,大大節(jié)省了患者等待和醫(yī)生椅旁時間。

    最后,在修復(fù)體設(shè)計上該病例選擇了螺絲固位全瓷一體冠行最終修復(fù),相比于粘接固位,螺絲固位避免了粘接劑溢出的問題,對牙齦組織刺激小,遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生概率較低,并且修復(fù)體可以拆卸,便于修復(fù)體清潔修理及牙周維護(hù)。

    總結(jié)該病例,從術(shù)前骨量分析、選擇合適的植骨方式、二期手術(shù)設(shè)計U型瓣、采用動態(tài)加壓牙齦塑形、個性化取模技術(shù),以及最終選用螺絲固位全瓷一體化修復(fù)體,在種植修復(fù)的每個過程給予充分的美學(xué)考量,最終獲得了滿意的紅白美學(xué)效果,應(yīng)用PES/WES指數(shù)[3]評估美學(xué)效果得分為9/9,參與評測的3名醫(yī)師給出的評分結(jié)果相同,其中PES得9 分是由于遠(yuǎn)中牙乳頭盡管充滿了鄰間隙,但其外形與近中齦乳頭相比略有欠缺;WES得9 分是因為最終修復(fù)體切緣較鄰牙厚,舌隆突較鄰牙突出。在修復(fù)時,應(yīng)當(dāng)對修復(fù)體的形態(tài)做進(jìn)一步修改,以更加滿意。

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