鈦網圍欄技術行牙槽嵴水平骨增量的臨床研究

劉毅 李德華

口腔種植技術是缺牙修復的有效治療手段，在臨床中已得到廣泛普及，然而牙槽嵴骨量不足仍然是當今治療所面臨的一大難題。自上世紀九十年代起，引導骨再生技術的出現為解決種植骨缺損提供了有效治療方案，并由此推動了骨增量技術的發(fā)展和完善[1]。針對重度骨缺損，常規(guī)骨增量方法包括：外置法自體骨移植術、鈦支架加強引導骨再生術、鈦網技術、牽張成骨等。鈦網因其具有良好的空間維持強度，可有效維持成骨所需植骨材料的穩(wěn)定性，表現出較好的臨床應用前景[2]。然而，黏膜開裂、鈦網暴露是該方法的常見并發(fā)癥。鈦網一旦發(fā)生暴露，輕則導致部分移植物吸收，成骨效果不佳；重則導致植骨區(qū)發(fā)生感染，植骨失敗[3]。課題組在前期工作的基礎上，針對現行鈦網技術方法的缺陷，進行了技術改進，創(chuàng)立了鈦網圍欄技術。本研究擬采用前瞻性臨床試驗方法，評價鈦網圍欄技術進行牙槽嵴水平骨增量治療效果。

1 材料與方法

本項研究為前瞻性隊列研究，嚴格遵守《赫爾辛基宣言》相關規(guī)定，并經空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院倫理委員審查批準(批號：IRB-REV-2014001)。

1.1 病例資料

納入2015 年3 月～2019 年6 月在空軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院種植科診治、牙缺失需行牙槽嵴水平骨增量延期種植的病例。納入標準：(1)年齡在18～70 歲之間；(2)全身無系統(tǒng)性疾??；(3)缺牙區(qū)為刃狀牙槽嵴，呈一壁骨缺損[4]，寬度不足4 mm，無法同期植入種植體；(4)缺牙區(qū)拔牙后愈合時間>3 個月。排除標準：(1)重度吸煙(>10 支/d)；(2)未經控制的牙周??；(3)1 年內曾接受頭頸部放射治療；(4)妊娠期和哺乳期。告知患者治療方案：先期采用鈦網圍欄技術進行牙槽嵴水平骨增量并植入自體骨、脫蛋白牛骨植骨材料和骨膠原(Bio-Oss,Geistlich，瑞士)的混合物，延期植入種植體，患者同意并簽署知情同意書。

共13 例患者納入本試驗，接受鈦網圍欄植骨術13 例，均為女性患者。平均年齡(48.92±11.45) 歲。

1.2 外科手術

所有植骨手術及種植體植入術均由同一術者完成。

1.2.1 鈦網圍欄牙槽嵴增寬術 局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。在缺牙區(qū)牙槽嵴頂切開，并在近中或近遠中頰側做輔助切口，翻開黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴及頰側骨壁。在生理鹽水沖洗冷卻下，使用球鉆修整牙槽嵴表面，制備滋養(yǎng)孔。采用取骨環(huán)鉆在缺牙區(qū)附近的頰側骨板鉆取皮質骨塊，骨磨磨碎后備用。骨缺損區(qū)頰側固定新型鈦網(西安中邦公司)，厚度為0.3 mm，鈦網固定樁，直徑為1.5 mm，長度為10～12 mm，尖端5 mm為自攻螺紋，固定于植骨床，上段5～7 mm為光滑柱狀，頂端配中央固定螺絲(西安中邦公司)。鈦網塑形時，近遠中向長度視骨缺損區(qū)范圍而定，合齦向高度為7～10 mm。根據水平骨增量設計，用固定樁將塑形后的鈦網固定于缺牙區(qū)牙槽嵴頰側，距骨面4～6 mm，形成植骨空間(圖 1A)。固定樁位于牙槽嵴頂下方2～3 mm處。將自體骨骨屑和脫蛋白牛骨植骨材料(Bio-Oss)混合后植入牙槽嵴頰側的骨缺損區(qū)(圖 1B)，嵴頂植入骨膠原(Bio-Oss Collagen)(圖 1C)。植骨區(qū)牙槽嵴頂和頰側均覆蓋雙層可吸收生物膠原膜(Bio-Gide，Geistlich，瑞士)。軟組織充分減張，采用水平褥式縫合和間斷縫合，無張力關閉傷口(圖 1D)，局部加壓止血24 h內冰敷。術后抗感染治療7 d，地塞米松抗炎治療2 d，14 d后拆線。骨愈合半年后行種植體植入術。

圖 1 鈦網圍欄技術牙槽嵴水平增寬術

1.2.2 種植體植入術 局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于牙槽嵴頂切開并在近中或近遠中頰側做輔助切口，翻開黏骨膜瓣，暴露鈦網圍欄和固定樁并取出(圖 2B～C)。在生理鹽水沖洗冷卻下逐級制備種植窩并植入種植體(圖 2D)，穿齦或嚴密縫合。術后口服抗生素7 d。

圖 2 延期種植體植入術

1.3 修復治療

種植體愈合半年后，X線檢查種植體骨結合良好后，常規(guī)種植固定義齒全瓷修復。

1.4 鈦網骨增量術后隨訪

植骨術后1、14 d、1、3和6 個月復診時記錄患者傷口愈合情況，有無腫脹、積液、傷口裂開、鈦網暴露、植骨區(qū)感染等。囑患者出現不適隨時就診。

1.5 水平骨增量效果測量

為保持測量位置的穩(wěn)定性，采用植骨術中和種植體植入術中采用刻度探針直接測量水平骨增量的寬度，鈦網固定樁暴露在原有牙槽嵴外的光滑部分長度為5 mm，以其作為參照，測量原有牙槽嵴寬度W0(圖 1A)，植骨術后即刻水平骨增量的寬度W1，骨愈合后水平骨增量的寬度W2。

1.6 影像學檢查

于鈦網圍欄牙槽嵴增寬術前、術后即刻及種植術前分別拍攝牙科CBCT(Sirona，德國)，種植術后即刻拍攝全口曲面斷層片，種植體愈合后和完成修復時拍攝根尖片。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入13 例鈦網圍欄牙槽嵴增寬延期種植患者，上頜后牙區(qū)2 例，下頜后牙區(qū)11 例。1 例患者于植骨術后2 個月失訪，失訪率為7.7%。其余12 例患者術后平均骨愈合時間(7.50±1.12) 個月(7～11 個月)。無植骨失敗病例。共植入28 顆種植體(種植體品牌和尺寸見表 1)，其中23 顆種植體直徑大于4 mm，占總數的82.14%。有5 顆種植體在植入的同時，于種植體頰側進行了再次植骨，再次植骨比例為17.86%。種植體平均愈合時間為(8.37±1.49) 個月(7～11 個月)。根尖片顯示種植體均形成良好骨結合。28 顆種植體均已完成修復，共計16 個修復體，修復類型分布如表 2。

表 1 植入28 顆種植體規(guī)格

表 2 修復體類型

2.2 骨增量手術并發(fā)癥

13 例鈦網圍欄牙槽嵴增寬術后均未發(fā)生傷口裂開、鈦網暴露、積液、嚴重腫脹、感染等早期手術并發(fā)癥，均實現傷口I期愈合，早期并發(fā)癥發(fā)生率為0。1 例患者植骨于術后3 個月復診，發(fā)現鈦網近中邊緣穿破黏膜，發(fā)生黏膜穿孔，囑患者嚴密口腔衛(wèi)生護理。半年后，種植體植入術中取出鈦網，未見明顯感染，成骨良好，僅有少量骨吸收。種植體植入后頰側頸部有1 mm暴露，行引導骨再生治療。

2.3 牙槽嵴水平骨增量的測量結果

13 例鈦網圍欄牙槽嵴增寬術，共在33 個牙位增寬牙槽嵴。對鈦網固定樁鄰近的30 個牙位進行測量，術前牙槽嵴的寬度W0為(1.86±0.86) mm(1～3.5 mm)，植骨術中牙槽嵴寬度增加W1為(5.12±0.70) mm(4～6 mm)。排除失訪患者，12 例牙槽嵴增寬術共在30 個牙位實現骨愈合，對固定樁鄰近的28 個牙位測量后顯示：骨愈合后牙槽嵴水平寬度增加W2為(4.76±0.77) mm(3.5～6 mm)。

植骨區(qū)28 個牙位成骨比例平均為92.83%±7.38%(66.67%～100%)。其中在13 個牙位實現完全成骨(成骨比例為100%)(W1=W2)，占植骨區(qū)域為41.92%；15 個牙位成骨量小于手術增寬量0.5 mm(W1-W2<0.5 mm)寬的植骨材料被軟組織所替代，成骨比例為87.5%～91.67%，占植骨區(qū)域為50%；1 個牙位小于1 mm(0.5 mm

3 討 論

本研究設計前瞻性臨床研究，采用鈦網圍欄技術，對缺牙后嚴重吸收的牙槽嵴進行水平骨增量，通過對成骨寬度的測量，以及植骨手術并發(fā)癥的統(tǒng)計，探討此種新型植骨手術的臨床效果。

自Boyne等[5]首次采用鈦網進行大面積骨缺損的引導骨再生治療以來，此項技術在嚴重牙槽嵴萎縮的臨床治療中獲得了一定的成骨效果。然而鈦網暴露仍是最容易出現的手術并發(fā)癥。根據鈦網暴露的時間，可分為早期暴露(術后4 周之內)和晚期暴露(術后4 周之后)[6]。發(fā)生早期暴露時，植骨區(qū)新生骨組織尚未血管化，無法抵御細菌的侵襲，此時出現傷口裂開、植骨材料外露，通常將導致植骨失敗。傳統(tǒng)的鈦網植骨術鈦網完全覆蓋植骨區(qū)，并包繞牙槽嵴頂[7]。因鈦網位于牙槽嵴頂黏膜傷口之下，增加了影響傷口愈合的風險，尤其是在重度骨缺損的情況下牙槽嵴黏膜常常伴有萎縮、變薄，該風險勢必也會隨之增大。針對上述問題，本研究創(chuàng)建了鈦網圍欄技術，并改進了鈦網固定方法，對13 例患者進行牙槽嵴水平骨重建，植骨區(qū)平均成骨比例超過90%，未發(fā)生傷口裂開、鈦網暴露早期并發(fā)癥，晚期并發(fā)癥發(fā)生率也降低至8.3%，植入28 顆種植體均形成良好的骨結合，完成最終修復，獲得良好的骨增量治療效果。

區(qū)別于傳統(tǒng)鈦網技術包括牙槽嵴頂在內的植骨區(qū)完全覆蓋鈦網，本研究創(chuàng)建的鈦網圍欄技術，鈦網僅覆蓋植骨區(qū)頰側，避免了鈦網包繞牙槽嵴頂對傷口愈合帶來的不利影響。此外，在植骨區(qū)牙槽嵴頂植入具有良好組織親和性的骨膠原，也有利于傷口愈合。本研究結果顯示，采用鈦網圍欄技術進行水平骨增量植骨術后，患者傷口均實現I期愈合，傷口裂開、鈦網暴露早期并發(fā)癥發(fā)生率為0%，明顯低于常規(guī)鈦網技術，有報道，使用傳統(tǒng)鈦網植骨術發(fā)生傷口裂開、鈦網暴露或術區(qū)感染等早期手術并發(fā)癥的概率高達20%～69.6%[2,8]。有1 例患者因鈦網邊緣銳利，在術后3 個月時出現鈦網暴露，因此鈦網設計與邊緣處理是防止黏膜穿孔晚期并發(fā)癥的一個關鍵環(huán)節(jié)。該并發(fā)癥發(fā)生于術后晚期，鈦網下已有結締組織保護，可為下方的植骨材料和新生骨組織提供血供[9]。通過加強口腔衛(wèi)生維護，預防感染，鈦網無需提前取出，結果表明成骨良好。

由于骨缺損空間支撐不穩(wěn)定，受表面黏膜組織瓣壓力、咀嚼食物碰撞、有可摘義齒壓追等因素的影響，容易造成生物屏障膜塌陷和(或)移動，成為成骨不良的主要原因，因此獲得穩(wěn)定的成骨空間是引導骨再生技術的三大要素之一[1]。對于一壁骨缺損，常規(guī)植骨技術難以獲得穩(wěn)定的成骨空間[4]，因此本研究采用鈦網圍欄技術，將改良的鈦網固定于缺損區(qū)牙槽嵴頰側，并通過特制鈦網固定樁加強鈦網固定，保證成骨空間的穩(wěn)定維持。Sagheb等[10]報道CAD/CAM鈦網技術骨愈合后平均成骨寬度為(5.5±1.9) mm，鈦網暴露發(fā)生率為33%；Atef等[11]采用傳統(tǒng)鈦網技術的測量結果為(3.4±1.2) mm，鈦網暴露發(fā)生率為70%；而本研究中28 個牙位植骨后骨愈合后平均成骨寬度為(4.76±0.77) mm(3.5～6 mm)，與文獻報道結果相似，而早期并發(fā)癥發(fā)生率為0，展示出良好的臨床治療效果。本研究發(fā)現，采用鈦網圍欄技術進行水平骨增量，平均成骨比例為92.83%±7.38%，其中有41.92%的植骨區(qū)域實現完全成骨(成骨比例100%)，植骨區(qū)的30 個牙位中，有28 個牙位成骨比例大于85%。出現黏膜穿孔的病例成骨比例最低(66.67%)，盡管未發(fā)生植骨區(qū)域感染，但是軟組織的炎癥還是降低了成骨效果。

本研究中，5 顆種植體在植入的同時進行了再次植骨，其中1 顆種植體植入后頸部頰側存在1 mm的種植體暴露，其余4 顆種植體頰側骨壁完整，考慮到新生骨改建活躍，為防止過度吸收，采用引導骨再生技術植骨進行輪廓增量，以增加種植體周圍組織的穩(wěn)定性。

4 結 論

本臨床研究初步證明，采用鈦網圍欄技術對缺牙區(qū)嚴重吸收的牙槽嵴行水平骨增量，成骨效果良好，臨床應用可行。