米非司酮+米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)患者的臨床療效及安全性分析

張勛青

（南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 南昌 330000）

稽留流產(chǎn)通常是指胚胎或胎兒死亡并留在子宮腔，無法及時排除的情況，胚胎組織緊貼子宮，不易脫落，易發(fā)生纖維組織水腫，導(dǎo)致刮宮操作較為困難，且術(shù)后易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，是比較特殊的一種流產(chǎn)類型[1]。據(jù)相關(guān)資料顯示，稽留流產(chǎn)大都與母體遺傳缺陷、內(nèi)分泌紊亂以及免疫功能障礙有關(guān)，此外，若患者在孕期長期接觸放射性物質(zhì)也會誘發(fā)該病的發(fā)生[2]。

目前臨床以手術(shù)治療為主，但由于手術(shù)難度較大，常需進(jìn)行二次清宮，患者不易接受。米非司酮具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟的作用，在宮頸擴(kuò)張和刮宮術(shù)中應(yīng)用較為廣泛[3]。米索前列醇可導(dǎo)致依賴黃體發(fā)育的胚胎死亡，還可以使子宮平滑肌在妊娠期間強(qiáng)烈收縮，誘導(dǎo)子宮收縮，促進(jìn)宮頸成熟和胚胎排出，與米非司酮聯(lián)合使用可以增強(qiáng)子宮對前列腺的作用以及激素的敏感性，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的釋放，導(dǎo)致子宮收縮、軟化、擴(kuò)張，并促進(jìn)胚囊和蛻膜的排出[4-5]。

為證實兩者聯(lián)用是否有更好的臨床療效，本研究旨在分析上述兩種藥物聯(lián)合使用的臨床療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年1月于本院進(jìn)行清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的107例患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿HCG為陽性者；經(jīng)超聲檢查胚胎停止發(fā)育或無胎心搏動，確診為稽留流產(chǎn)者；臨床資料完整者；無認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：帶有宮內(nèi)節(jié)育器而妊娠者；宮外孕患者；存在手術(shù)禁忌癥者；患者知情自愿參加并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)批準(zhǔn)。

根據(jù)治療方法將其分為對照組（53例，己烯雌酚片）和觀察組（54例，米非司酮聯(lián)合米索前列醇），對照組年齡22～45歲，平均年齡為（34.75±5.17）歲；孕周8～15 w，平均孕周為（11.74±2.78）w，孕次1～3次；平均孕次為（1.64±0.34）次，停經(jīng)時間5～18 w，平均停經(jīng)時間為（9.74±2.13）w，生產(chǎn)次數(shù)0～3次，平均生產(chǎn)次數(shù)（1.77±0.21）次。觀察組年齡23～44歲，平均年齡為（34.21±5.21）歲；孕周8～14 w，平均孕周為（11.56±2.68）w，孕次1～4次，平均孕次為（1.62±0.31）次，停經(jīng)時間為5～19 w，平均停經(jīng)時間為（9.81±2.07）周，生產(chǎn)次數(shù)0～3次，平均生產(chǎn)次數(shù)（1.87±0.22）次。兩組一般資料比較無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組術(shù)前口服戊酸雌二醇（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021397，規(guī)格：1 mg）2 mg，一天2次，連續(xù)口服5 d后行清宮術(shù)。

1.2.2 觀察組

觀察組術(shù)前口服米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950003，規(guī)格：25 mg），第1 d口服100 mg，連續(xù)服用2 d，第3 d早晨頓服米索前列醇（武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg）0.6 mg。

觀察兩組胚胎組織排出情況后行清宮術(shù)，采用5～7.5號擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮口，負(fù)壓吸引器將宮口內(nèi)殘留組織吸干凈，術(shù)后用紗布過濾清除組織。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：服藥后經(jīng)B超檢查顯示組織物無殘留為完全流產(chǎn)；服藥后經(jīng)B超檢查可見組織物殘留為不完全流產(chǎn)；服藥后未見組織物排出為流產(chǎn)無效，總有效率為完全流產(chǎn)率。

1.3.2 恢復(fù)情況

分析對比兩組的住院時間、術(shù)中出血量、妊娠物排出時間。

1.3.3 不良反應(yīng)

分析對比兩組的不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)、皮疹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，(X± SD)描述，t檢驗；n(%)表示，行χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組經(jīng)完全流產(chǎn)人數(shù)高于對照組，不完全流產(chǎn)以及流產(chǎn)無效人數(shù)低于對照組；其中治療總有效率為88.89%，明顯高于對照組62.26%（P＜0.05），見表1。

表1 臨床療效[n（%）]

2.2 恢復(fù)情況

觀察組住院所需時間以及妊娠物排出所需時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 住院時間、術(shù)中出血量、妊娠物排出時間（X± SD）

2.3 不良反應(yīng)

對照組在用藥過程中出現(xiàn)2（3.77%）例頭暈，4（7.55%）例惡心嘔吐，2（3.77%）例發(fā)熱寒戰(zhàn)，1（1.89%）例皮疹；觀察組在用藥過程中出現(xiàn)3（5.56%）例頭暈，5（9.26%）例惡心嘔吐，2（3.70%）例發(fā)熱寒戰(zhàn)，0（0.00%）例皮疹。兩組不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

稽留流產(chǎn)通常泛指胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)死亡，不會自然排出，當(dāng)胚胎組織死于宮腔內(nèi)的時間較久，可與宮腔壁緊密粘連不易分離，操作較為困難，易出現(xiàn)人流綜合征[7-8]。不僅存在殘留胚胎組織需要進(jìn)行多次刮宮，且會造成子宮內(nèi)膜損傷，增加患者的痛苦及術(shù)后病發(fā)率。據(jù)相關(guān)資料顯示，多次實施刮宮可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能出現(xiàn)不同程度的損傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對于激素的分泌出現(xiàn)紊亂，反應(yīng)程度明顯下降，進(jìn)而出現(xiàn)宮頸粘連、月經(jīng)失調(diào)的情況[9]。因此需盡早幫助患者排出宮內(nèi)組織物，其中如何提高清宮效果為當(dāng)前研究的重點(diǎn)內(nèi)容。目前，臨床常用藥物有米索前列醇、米非司酮、戊酸雌二醇等。米索前列醇能增強(qiáng)子宮張力，改善子宮收縮，它在促進(jìn)子宮成熟和軟化宮頸方面具有顯著作用，還可以誘導(dǎo)膠原纖維的逐漸降解和增加宮頸順應(yīng)性[10]。米非司酮能誘導(dǎo)子宮收縮釋放內(nèi)源性前列腺素，將蛻膜分離子宮壁，還具有軟化子宮頸部，擴(kuò)張使其促進(jìn)子宮內(nèi)組織排出的功效[10]。戊酸雌二醇能改善機(jī)體雌激素水平低下以及平衡失調(diào)導(dǎo)致的功能性子宮出血，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，增強(qiáng)子宮活動性，由于該藥為雌激素的藥物，對于機(jī)體內(nèi)分泌存在一定的影響，可引起子宮內(nèi)膜過度增生。

基于人體存在一定的修復(fù)能力，經(jīng)藥物流產(chǎn)后，隨著子宮復(fù)舊，子宮腔中的部分殘留組織可自發(fā)排出，然而，并非所有的患者在藥物流產(chǎn)后都能完全排出，因此，對于不能自行排出的患者需實施清宮手術(shù)[11]。據(jù)相關(guān)研究表明，清宮手術(shù)對于稽留流產(chǎn)可出現(xiàn)雌激素不足導(dǎo)致子宮收縮力降低，發(fā)生自溶，導(dǎo)致凝血活酶進(jìn)入血流，導(dǎo)致流產(chǎn)期間大量或持續(xù)出血，造成刮宮困難，難以在一次刮宮內(nèi)完全排出，甚至需多次刮宮使胚胎組織與子宮壁分離排出[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組完全流產(chǎn)總有效率為88.89%，明顯高于對照組62.26%，且住院以及妊娠物排出時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，說明米索前列醇聯(lián)合米非司酮能夠縮短宮內(nèi)組織排出所需時間以及術(shù)中出血量，進(jìn)一步提高完全流產(chǎn)率。而口服戊酸雌二醇后再行清宮術(shù)，胚胎組織大部分未排出宮腔，且宮口不易擴(kuò)張，手術(shù)時間較長，甚至可能需要進(jìn)行二次清宮，增加感染的機(jī)會，因此，米索前列醇聯(lián)合米非司酮與戊酸雌二醇相比具有較好的優(yōu)勢。另一方面研究結(jié)果還顯示，米索前列醇聯(lián)合米非司酮與單一的戊酸雌二醇不良反應(yīng)相似，說明兩者聯(lián)合用藥具有較高的安全性。

綜上所述，米索前列醇聯(lián)合米非司酮能夠縮短宮內(nèi)組織排出及住院時間，減少術(shù)中出血量，具有較高的完全流產(chǎn)率和安全性。