不同入路治療中青年腰椎結核患者的近期療效分析

肖殿超 萬宗科 張金平

（濮陽市第五人民醫(yī)院骨科，河南 濮陽 457000）

腰椎結核發(fā)病率較高，為全身骨關節(jié)結核的第一位。腰椎結核和其他部位結核一樣大多是由肺結核引起，結核菌隨血液流傳到骨組織，容易停留在椎體部位。而腰椎的活動度在整個脊柱中最大，因此在骨關節(jié)結核中，以腰椎的發(fā)病率最高[1]。腰椎結核椎體病變因循環(huán)障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成。椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱彎曲腰背部可出現(xiàn)"駝峰"畸形。由于椎體塌陷，死骨肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓或血供受累而發(fā)生截癱，嚴重威脅患者的健康[1]。

目前，臨床治療腰椎結核除使用抗結核藥物外，常采用手術切除感染病灶，清除病變組織。病灶清除術是治療腰椎結核的主要方法，可有效清除腰椎結核患者病變處膿液、死骨等組織。病灶清除術的入路方式較多，包括單純前入路、后入路、前后聯(lián)合入路等。但由于患者個體差異和解剖結構的復雜性，對于三種入路在中青年腰椎結核患者手術中的應用效果尚無統(tǒng)一定論。

鑒于此，本研究主要分析不同入路手術治療中青年腰椎結核的效果，從而為臨床腰椎結核病灶清除術提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年11月至2020年8月治療的78例中青年腰椎結核患者的臨床資料。

納入標準：符合《外科學（第9版）》[2]中腰椎結核的診斷標準；有明確肺結核或肺外結核病史，經CT檢查確診為腰椎結核；臨床資料完整。排除標準：合并精神系統(tǒng)異常的患者；合并嚴重活動性肺結核或其他結核患者；合并腰椎手術史患者。

將采用單純前入路的26例患者資料納入A組，采用單純后入路的26例患者資料納入B組，采用前后聯(lián)合入路的26例患者資料納入C組。其中A組男14例，女12例；年齡16-58歲，平均年齡34.72±3.61歲；病程5-16 m，平均病程9.42±1.32 m。B組男16例，女10例；年齡15-57歲，平均年齡35.14±3.57歲；病程6-16 m，平均病程9.51±1.35 m。C組男15例，女11例；年齡15-55歲，平均年齡34.87±3.59歲；病程5-15 m，平均病程9.46±1.33 m。三組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者術前3 w均給予抗結核藥物和營養(yǎng)支持治療。在此基礎上，三組采用不同的手術方法。術后三組均給予抗生素消炎、定期換藥，患者引流管內引流量＜20 mL時予以拔除，根據患者術后恢復情況為患者佩戴支具，指導患者適當下床活動，定期回院復查。

A組患者采用單純前入路病灶清除術：患者取側臥位，從腰椎受壓嚴重側或破壞嚴重側進入，行腹膜外倒“八”字切口，對暴露的病變部位進行剝離，徹底清除病變部位膿液，刮除壞死組織，清除后給予過氧化氫和大量生理鹽水沖洗病變部位，取適當大小自體骨塊植入椎體缺損部，用前路單釘棒或雙釘棒固定，常規(guī)放置引流管，逐層縫合包扎。

B組患者采用單純后入路病灶切除術：患者全身麻醉后取俯臥位，C臂機投影定位，以病變腰椎為中心位置行后正中縱形切口，對病變椎體逐層剝離，顯露出椎小關節(jié)外側和病變椎板后，在C臂機投影的引導下，在病變椎體的相鄰椎體處置入椎弓根螺釘，在無病變或病變較輕一側安裝固定棒，予以椎管充分暴露，清除病變部位壞死組織、肉芽組織、死骨等，用大量生理鹽水反復沖洗，取適當大小自體骨塊進行植骨內固定，常規(guī)放置引流管，逐層縫合包扎。

C組患者采用前后聯(lián)合入路病灶切除術：患者取俯臥位，以病變腰椎為中心位置行后正中縱形切口，置入椎弓根釘棒內固定系統(tǒng)，根據畸形情況進行矯正后凸，縫合傷口；而后取側臥位，用腹膜外倒“八”字切口充分暴露病變部位，經前路剝離病變部位，徹底清除病變部位，后續(xù)處理步驟與B組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標

記錄三組手術時間、術中出血量和出院時間。

1.3.2 Cobb角

采用腰椎正側位X線檢查并測量三組術前、術后30 d的Cobb角。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄三組治療期間腹膜損傷、神經損傷、淺表感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；三組間方差比較用單因素方差檢驗，組間兩兩比較，用SNK-q檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

C組手術時間最長、B組次之，A組最短；C組術中出血量最多，A組次之，B組術中出血量最少；C組出院時間長于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組與B組出院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術指標比較（±SD，n=26）

表1 手術指標比較（±SD，n=26）

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

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2.2 Cobb角

三組患者術前Cobb比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后30 d，三組患者Cobb角均低于術前，且C組低于A組、B組（P＜0.05）；A組與B組Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 Cobb角比較（±SD，n=26）

表2 Cobb角比較（±SD，n=26）

注：與A組比較，dP＜0.05；與B組比較，dP＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥

三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n（%），n=26）

3 討論

目前，臨床治療腰椎結核除使用抗結核藥物外，常采用手術切除感染病灶，清除病變組織。但病灶清除術的入路方式較多，包括單純前入路、后入路、前后聯(lián)合入路等，選擇何種入路方式目前尚無統(tǒng)一定論。本研究結果顯示，C組手術時間最長、B組次之，A組最短；C組術中出血量最多，A組次之，B組術中出血量最少；C組出院時間長于A組、B組，A組、B組出院時間相比無明顯差異，說明單純前入路可縮短腰椎結核患者的手術時間，后入路可減少患者術中出血量，且二者均可縮短患者出院時間。分析原因在于，單純前入路為醫(yī)師進行椎管減壓提供了良好的可視環(huán)境，有利于術中將植骨塊固定牢固，更好地維持患者腰椎的穩(wěn)定，利于縮短患者的手術時間[3]。但單純前入路術中在腰椎結核患者病灶處進行內固定容易損傷病變處周圍組織，不適用于多節(jié)段病變患者。而單純后入路手術視野有限，醫(yī)師無法在直視狀態(tài)下完成手術，因此患者手術時間較長。但單純后入路術中是從患者椎弓根進入脊椎前方，可避免對患者重要臟器造成損傷，創(chuàng)傷較小，可減少術中出血量[3]。前后聯(lián)合入路術中雙切口、雙入路對腰椎結核患者造成的創(chuàng)傷較大，不僅會延長手術時間，還會增加出血量。

本研究結果顯示，術后30 d C組Cobb低于A組、B組，說明前后聯(lián)合入路可降低患者Cobb角。分析原因在于，前后聯(lián)合入路同時具備單純前入路和單純后入路的優(yōu)點，手術適應證更廣，雙切口、雙入路的手術方式將患者腰椎病變部位暴露得更加充分，醫(yī)師可準確地將病變部位切除，消除腰椎結核復發(fā)的隱患。采用后側入路置入椎弓根釘棒內固定系統(tǒng)可以維持患者的腰椎高度，隨后前側入路將患者自體骼骨塊固定，可更好地維持患者腰椎的穩(wěn)定性[3,4]。因此，前后聯(lián)合入路可降低患者的Cobb角。

羅成輝[5]等研究表明前后聯(lián)合入路會增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因在于，前后聯(lián)合入路雙切口不僅容易損傷患者臟器，且術中患者體位變換會增加手術風險與創(chuàng)傷面積，更易導致患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究結果顯示，三組術后并發(fā)癥C組略高于A、B組，但無差異，這可能與樣本例數較少有關。

綜上所述，單純前入路可縮短中青年腰椎結核患者的病灶清除術時間，單純后入路可減少患者術中出血量，而前后聯(lián)合入路可降低患者Cobb角，但前后聯(lián)合入路容易增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，臨床還應根據患者個體差異選擇適當的手術入路方式。