肖殿超 萬宗科 張金平
(濮陽市第五人民醫(yī)院骨科,河南 濮陽 457000)
腰椎結(jié)核發(fā)病率較高,為全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第一位。腰椎結(jié)核和其他部位結(jié)核一樣大多是由肺結(jié)核引起,結(jié)核菌隨血液流傳到骨組織,容易停留在椎體部位。而腰椎的活動度在整個脊柱中最大,因此在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中,以腰椎的發(fā)病率最高[1]。腰椎結(jié)核椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染,有骨質(zhì)破壞及壞死,有干酪樣改變和膿腫形成。椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷,使脊柱彎曲腰背部可出現(xiàn)"駝峰"畸形。由于椎體塌陷,死骨肉芽組織和膿腫形成,可使脊髓受壓或血供受累而發(fā)生截癱,嚴(yán)重威脅患者的健康[1]。
目前,臨床治療腰椎結(jié)核除使用抗結(jié)核藥物外,常采用手術(shù)切除感染病灶,清除病變組織。病灶清除術(shù)是治療腰椎結(jié)核的主要方法,可有效清除腰椎結(jié)核患者病變處膿液、死骨等組織。病灶清除術(shù)的入路方式較多,包括單純前入路、后入路、前后聯(lián)合入路等。但由于患者個體差異和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,對于三種入路在中青年腰椎結(jié)核患者手術(shù)中的應(yīng)用效果尚無統(tǒng)一定論。
鑒于此,本研究主要分析不同入路手術(shù)治療中青年腰椎結(jié)核的效果,從而為臨床腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)提供指導(dǎo)。
回顧性分析本院2018年11月至2020年8月治療的78例中青年腰椎結(jié)核患者的臨床資料。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合《外科學(xué)(第9版)》[2]中腰椎結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn);有明確肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史,經(jīng)CT檢查確診為腰椎結(jié)核;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神系統(tǒng)異常的患者;合并嚴(yán)重活動性肺結(jié)核或其他結(jié)核患者;合并腰椎手術(shù)史患者。
將采用單純前入路的26例患者資料納入A組,采用單純后入路的26例患者資料納入B組,采用前后聯(lián)合入路的26例患者資料納入C組。其中A組男14例,女12例;年齡16-58歲,平均年齡34.72±3.61歲;病程5-16 m,平均病程9.42±1.32 m。B組男16例,女10例;年齡15-57歲,平均年齡35.14±3.57歲;病程6-16 m,平均病程9.51±1.35 m。C組男15例,女11例;年齡15-55歲,平均年齡34.87±3.59歲;病程5-15 m,平均病程9.46±1.33 m。三組一般資料比較(P>0.05),具有可比性。
三組患者術(shù)前3 w均給予抗結(jié)核藥物和營養(yǎng)支持治療。在此基礎(chǔ)上,三組采用不同的手術(shù)方法。術(shù)后三組均給予抗生素消炎、定期換藥,患者引流管內(nèi)引流量<20 mL時予以拔除,根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況為患者佩戴支具,指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動,定期回院復(fù)查。
A組患者采用單純前入路病灶清除術(shù):患者取側(cè)臥位,從腰椎受壓嚴(yán)重側(cè)或破壞嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入,行腹膜外倒“八”字切口,對暴露的病變部位進(jìn)行剝離,徹底清除病變部位膿液,刮除壞死組織,清除后給予過氧化氫和大量生理鹽水沖洗病變部位,取適當(dāng)大小自體骨塊植入椎體缺損部,用前路單釘棒或雙釘棒固定,常規(guī)放置引流管,逐層縫合包扎。
B組患者采用單純后入路病灶切除術(shù):患者全身麻醉后取俯臥位,C臂機(jī)投影定位,以病變腰椎為中心位置行后正中縱形切口,對病變椎體逐層剝離,顯露出椎小關(guān)節(jié)外側(cè)和病變椎板后,在C臂機(jī)投影的引導(dǎo)下,在病變椎體的相鄰椎體處置入椎弓根螺釘,在無病變或病變較輕一側(cè)安裝固定棒,予以椎管充分暴露,清除病變部位壞死組織、肉芽組織、死骨等,用大量生理鹽水反復(fù)沖洗,取適當(dāng)大小自體骨塊進(jìn)行植骨內(nèi)固定,常規(guī)放置引流管,逐層縫合包扎。
C組患者采用前后聯(lián)合入路病灶切除術(shù):患者取俯臥位,以病變腰椎為中心位置行后正中縱形切口,置入椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng),根據(jù)畸形情況進(jìn)行矯正后凸,縫合傷口;而后取側(cè)臥位,用腹膜外倒“八”字切口充分暴露病變部位,經(jīng)前路剝離病變部位,徹底清除病變部位,后續(xù)處理步驟與B組一致。
1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)
記錄三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和出院時間。
1.3.2 Cobb角
采用腰椎正側(cè)位X線檢查并測量三組術(shù)前、術(shù)后30 d的Cobb角。
1.3.3 并發(fā)癥
記錄三組治療期間腹膜損傷、神經(jīng)損傷、淺表感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。
采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,采用t檢驗;三組間方差比較用單因素方差檢驗,組間兩兩比較,用SNK-q檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
C組手術(shù)時間最長、B組次之,A組最短;C組術(shù)中出血量最多,A組次之,B組術(shù)中出血量最少;C組出院時間長于A組、B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);A組與B組出院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 手術(shù)指標(biāo)比較(±SD,n=26)
表1 手術(shù)指標(biāo)比較(±SD,n=26)
注:與A組比較,aP<0.05,bP<0.05;與B組比較,bP<0.05。
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三組患者術(shù)前Cobb比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后30 d,三組患者Cobb角均低于術(shù)前,且C組低于A組、B組(P<0.05);A組與B組Cobb角比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 Cobb角比較(±SD,n=26)
表2 Cobb角比較(±SD,n=26)
注:與A組比較,dP<0.05;與B組比較,dP<0.05。
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三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表3。
表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n(%),n=26)
目前,臨床治療腰椎結(jié)核除使用抗結(jié)核藥物外,常采用手術(shù)切除感染病灶,清除病變組織。但病灶清除術(shù)的入路方式較多,包括單純前入路、后入路、前后聯(lián)合入路等,選擇何種入路方式目前尚無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示,C組手術(shù)時間最長、B組次之,A組最短;C組術(shù)中出血量最多,A組次之,B組術(shù)中出血量最少;C組出院時間長于A組、B組,A組、B組出院時間相比無明顯差異,說明單純前入路可縮短腰椎結(jié)核患者的手術(shù)時間,后入路可減少患者術(shù)中出血量,且二者均可縮短患者出院時間。分析原因在于,單純前入路為醫(yī)師進(jìn)行椎管減壓提供了良好的可視環(huán)境,有利于術(shù)中將植骨塊固定牢固,更好地維持患者腰椎的穩(wěn)定,利于縮短患者的手術(shù)時間[3]。但單純前入路術(shù)中在腰椎結(jié)核患者病灶處進(jìn)行內(nèi)固定容易損傷病變處周圍組織,不適用于多節(jié)段病變患者。而單純后入路手術(shù)視野有限,醫(yī)師無法在直視狀態(tài)下完成手術(shù),因此患者手術(shù)時間較長。但單純后入路術(shù)中是從患者椎弓根進(jìn)入脊椎前方,可避免對患者重要臟器造成損傷,創(chuàng)傷較小,可減少術(shù)中出血量[3]。前后聯(lián)合入路術(shù)中雙切口、雙入路對腰椎結(jié)核患者造成的創(chuàng)傷較大,不僅會延長手術(shù)時間,還會增加出血量。
本研究結(jié)果顯示,術(shù)后30 d C組Cobb低于A組、B組,說明前后聯(lián)合入路可降低患者Cobb角。分析原因在于,前后聯(lián)合入路同時具備單純前入路和單純后入路的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)適應(yīng)證更廣,雙切口、雙入路的手術(shù)方式將患者腰椎病變部位暴露得更加充分,醫(yī)師可準(zhǔn)確地將病變部位切除,消除腰椎結(jié)核復(fù)發(fā)的隱患。采用后側(cè)入路置入椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)可以維持患者的腰椎高度,隨后前側(cè)入路將患者自體骼骨塊固定,可更好地維持患者腰椎的穩(wěn)定性[3,4]。因此,前后聯(lián)合入路可降低患者的Cobb角。
羅成輝[5]等研究表明前后聯(lián)合入路會增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因在于,前后聯(lián)合入路雙切口不僅容易損傷患者臟器,且術(shù)中患者體位變換會增加手術(shù)風(fēng)險與創(chuàng)傷面積,更易導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究結(jié)果顯示,三組術(shù)后并發(fā)癥C組略高于A、B組,但無差異,這可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。
綜上所述,單純前入路可縮短中青年腰椎結(jié)核患者的病灶清除術(shù)時間,單純后入路可減少患者術(shù)中出血量,而前后聯(lián)合入路可降低患者Cobb角,但前后聯(lián)合入路容易增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,臨床還應(yīng)根據(jù)患者個體差異選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式。