PVI指導(dǎo)下的容量管理在妊高癥患者手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

陳枝 李玥穎 田慧瑩 唐靖

（1. 廣東醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)專業(yè)，廣東 湛江 524000；2. 梅州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 梅州 514000；3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉疼痛科，廣東 湛江 524000）

妊高癥是目前常見(jiàn)的妊娠期疾病，由于小動(dòng)脈痙攣，機(jī)體臟器血液灌流量下降，易出現(xiàn)水腫，血壓升高，蛋白尿等一系列臨床癥狀，誘發(fā)心腦血管等重要臟器發(fā)生病理改變。目前，臨床上妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)也較常見(jiàn)，如無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌，以腰硬聯(lián)合麻醉為主要麻醉方式。然而椎管內(nèi)麻醉后血管擴(kuò)張，易導(dǎo)致容量不足，且妊高癥產(chǎn)婦因血管痙攣，心臟負(fù)荷重，過(guò)多容量又易導(dǎo)致術(shù)后肺水腫，心衰，故在妊高癥產(chǎn)婦患者手術(shù)中進(jìn)行容量管理具有重要意義。

既往臨床常采用基于每搏量變異（Stroke volume variance，SVV）)的容量管理策略實(shí)施液體輸注和血管藥物應(yīng)用，具有一定療效，但其具有有創(chuàng)性，且其要在機(jī)械通氣模式下監(jiān)測(cè)，不能廣泛應(yīng)用于臨床中[1]?；诿}搏灌注變異指數(shù)（Pleth Viability Index，PVI）屬于無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)容量指標(biāo)，可及時(shí)預(yù)測(cè)患者是否出現(xiàn)低血壓，對(duì)液體具有一定反應(yīng)性[2]，目前被應(yīng)用于自主呼吸的非妊高癥產(chǎn)婦也有報(bào)道[3]。然而PVI指導(dǎo)下的容量管理在妊高癥產(chǎn)婦患者手術(shù)中的應(yīng)用效果如何至今鮮少有相關(guān)報(bào)道。

基于此，本文旨在分析PVI指導(dǎo)下的容量管理在妊高癥產(chǎn)婦患者手術(shù)中的應(yīng)用效果，為改善妊高癥產(chǎn)婦患者手術(shù)效果提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選取2021年1月-2022年5月本院收治妊高癥產(chǎn)婦行手術(shù)患者82例，按容量管理方案不同分為對(duì)照組（傳統(tǒng)方法補(bǔ)液）40例和觀察組（PVI指導(dǎo)下行容量管理）42例。其中對(duì)照組年齡20-43歲，平均年齡（32.16±4.22）歲，平均BMI（22.08±3.09） kg?m-2，平均孕周（36.54±5.09）w；觀察組年齡21-40歲，平均年齡（31.46±4.02）歲，平均BMI（22.66±3.25）kg?m-2，平均孕周（36.17±5.26）w。兩組患者一般臨床資料無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有顯著手術(shù)指證，可行椎管內(nèi)麻醉者；（2）符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；（3）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心理障礙或精神疾病，無(wú)法正常溝通；（2）存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情簽署《知情同意書》。

1.2 方法

所有患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)前對(duì)有嚴(yán)重妊娠高血壓病史的患者進(jìn)行降血壓、解痙等常規(guī)治療。選擇左側(cè)臥位進(jìn)行麻醉。選擇L2-3腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻注入濃度為0.5% 羅哌卡因12 mg，硬膜外留置導(dǎo)管術(shù)中備用。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的容量管理方法。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法補(bǔ)液。麻醉前靜脈輸注乳酸鈉林格2～3 mL?kg-1，維持期背景滴注乳酸鈉林格4～6 mL?(kg?h)-1，根據(jù)血壓情況，控制血壓波動(dòng)于20% 以內(nèi)，必要時(shí)使用去氧腎上腺素。

1.2.2 觀察組

觀察組采用PVI指導(dǎo)下的容量管理。麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備后，持續(xù)監(jiān)測(cè)PI，并在麻醉前，麻醉后，出胎后，術(shù)畢計(jì)算PVI，根據(jù)PVI值指導(dǎo)輸注液體。如果PVI 值高于25%，給予快速補(bǔ)液2～3 mL·kg-1觀察維持，低于15%控制輸液，必要時(shí)利尿。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能

不同時(shí)間點(diǎn)（麻醉前和術(shù)畢）抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）。

1.3.2 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

于不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉前（T0）、麻醉后手術(shù)前（T1）、出胎后（T2）、術(shù)畢（T3）]監(jiān)測(cè)血壓，心率（HR）。

1.3.3 并發(fā)癥

主要包括切口感染、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，兩兩間使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BNP

麻醉前兩組BNP水平比較無(wú)差異（P＞0.05）；兩組術(shù)畢BNP均有所下降，且觀察組術(shù)畢BNP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組BNP水平比較（±SD，pg?mL-1)

表1 兩組BNP水平比較（±SD，pg?mL-1)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組麻醉前比較；bP＜0.05。

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2.2 血液動(dòng)力學(xué)

兩組隨著時(shí)間增長(zhǎng)血壓、HR出現(xiàn)下降；且觀察組T1-T3血壓水平低于對(duì)照組，T2-T3HR水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血液動(dòng)力學(xué)比較（±SD)

表2 兩組血液動(dòng)力學(xué)比較（±SD)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組T0比較，bP＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥

兩組切口感染并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異（P＞0.05）；觀察組出血發(fā)生率為2.38%，對(duì)照組出血發(fā)生率17.50%，觀察組明顯出血發(fā)生率低于對(duì)照組（（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

妊高癥產(chǎn)婦主要病理生理變化是引起全身小血管痙攣及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，繼而引發(fā)全身各個(gè)臟器功能異常。由于妊高癥產(chǎn)婦本身病理生理變化、手術(shù)中體液丟失、應(yīng)激反應(yīng)諸多不良因素易對(duì)其容量狀態(tài)造成影響。

目前臨床常應(yīng)用中心靜脈、肺動(dòng)脈楔壓等壓力指標(biāo)及心臟指數(shù)、SVV、PVI等容量反應(yīng)性指標(biāo)。已有證據(jù)證實(shí)壓力指標(biāo)無(wú)法徹底反應(yīng)容量狀態(tài)，其準(zhǔn)確度較低，故往往應(yīng)用容量反應(yīng)性指標(biāo)進(jìn)行容量管理。PVI因其無(wú)創(chuàng)性及與SVV的特異性和敏感性被廣泛應(yīng)用[4-5]。PVI是新一代脈搏氧飽和度儀新增的測(cè)量參數(shù)，憑借新一代脈搏血氧飽和度檢測(cè)儀器得到的無(wú)創(chuàng)性容量指標(biāo)，只需將探頭與測(cè)量部分連接，一個(gè)呼吸周期內(nèi)血流灌注指數(shù)的變化可以在無(wú)光的情況下連續(xù)測(cè)量；同時(shí)PVI是呼吸周期中PI變異性參數(shù)，反映胸內(nèi)壓和回心血量之間的平衡關(guān)系。PVI正常范圍是15%-25%，高于正常值時(shí)表明機(jī)體有效血容量不足，低于正常值表明有效血容量相對(duì)過(guò)剩[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道了機(jī)械通氣行腹部手術(shù)患者，PVI預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng)的敏感性，特異性分別為88.2%，87.5%[7]。在微循環(huán)障礙中，由于前括約肌收縮，血容量減少，組織處于低灌注缺氧狀態(tài)。然而有學(xué)者指出在該情況下血壓、CVP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)會(huì)在正常范圍，故易忽略機(jī)體容量的不足；而PVI彌補(bǔ)其不足，可直接判斷微循環(huán)的灌注，更具有指導(dǎo)意義[8]。國(guó)外有學(xué)者指出PVI指導(dǎo)術(shù)中液體治療，并且通過(guò)測(cè)量術(shù)中術(shù)后的乳酸水平，表明術(shù)中使用PVI指導(dǎo)液體治療可以改善組織灌注的基礎(chǔ)上減少過(guò)度補(bǔ)液[9]。Zimmermamn等[10]研究中，使用閾值為PVI＞9.5%，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

本次結(jié)果顯示兩組術(shù)畢BNP均有所下降，且觀察組術(shù)畢BNP水平低于對(duì)照組，兩組隨著時(shí)間增長(zhǎng)血壓、HR出現(xiàn)下降；且觀察組T1-T3血壓水平低于對(duì)照組，T2-T3HR水平低于對(duì)照組；說(shuō)明其有助于保護(hù)心肌組織，維持心臟功能，且改善血流動(dòng)力學(xué)，但前提條件需保證排除影響PVI的其他影響因素，讓產(chǎn)婦安靜平順呼吸，保證腰硬聯(lián)合麻醉的效果完善，控制好麻醉平面從而避免使用血管收縮藥物的情況下；推測(cè)原因可能是PVI為心肺相互作用的動(dòng)態(tài)參數(shù)，自主呼吸時(shí)，心肺相互作用結(jié)果受多種因素的影響，不同呼吸周期間可能存在差異，影響動(dòng)態(tài)參數(shù)的準(zhǔn)確性，穩(wěn)定性。另一方面，基于傳統(tǒng)補(bǔ)液方法會(huì)輸入更多的晶體液，意味著其體內(nèi)易存留多余的液體，對(duì)手術(shù)傷口造成影響，增加出血、感染等一系列并發(fā)癥。

既往觀念認(rèn)為圍術(shù)期液體治療目的主要為維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但隨著更多的臨床實(shí)踐，人們對(duì)手術(shù)中液體治療的目的提出更高要求，在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下更加關(guān)注患者的術(shù)后結(jié)局。本次研究顯示觀察組出血發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組切口感染并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異，但經(jīng)數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生比例小于對(duì)照組，說(shuō)提示PVI指導(dǎo)下的容量管理可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上，PVI指導(dǎo)下的容量管理在妊高癥產(chǎn)婦患者手術(shù)中具有重要意義，可有效預(yù)防心衰，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。