低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)對重度有機磷農(nóng)藥中毒患者康復(fù)進(jìn)程、腸黏膜屏障功能及炎性反應(yīng)水平的影響

賈齊勝 王浩 胥文建

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽 471000）

急性有機磷農(nóng)藥中毒是臨床常見的急危重癥之一，由機體吸收有機磷農(nóng)藥所致，該病進(jìn)展迅速，癥狀嚴(yán)重，病情變化較快，中毒者往往在數(shù)小時即可引發(fā)神志不清、呼吸衰竭、休克等，甚至多臟器功能損傷、腦水腫、中樞性呼吸衰竭，有較高的病死率[1]。由于重度有機磷農(nóng)藥中毒患者在搶救后長時間不能正常進(jìn)食，易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，故選擇合理的營養(yǎng)干預(yù)措施，可增加搶救成功率，以改善預(yù)后[2]。全靜脈營養(yǎng)（TPN）是腸外營養(yǎng)的方式之一，主要是指通過深靜脈輸注含必需脂肪酸、電解質(zhì)、維生素、氨基酸等高營養(yǎng)液，以補充患者機體營養(yǎng)需求。與一般靜脈營養(yǎng)比較，TPN在滿足機體營養(yǎng)需求方面更具優(yōu)勢，但在實踐中發(fā)現(xiàn)，TPN具有一定操作難度，并且易引發(fā)多種感染性合并癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對人體胃腸帶結(jié)構(gòu)和功能的深入研究，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）已在臨床廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對于危重癥患者早期給予低劑量EN可降低腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率，有利于腸道功能的恢復(fù)[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過胃腸道補充營養(yǎng)物質(zhì)的方式，具有給藥方便、并發(fā)癥少的優(yōu)點[4]。

基于此，本研究旨在觀察分別應(yīng)用TPN和EN對重度有機磷農(nóng)藥中毒患者炎性反應(yīng)水平、腸黏膜屏障功能及康復(fù)進(jìn)程的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取2019年4月至2021年4月期間我科109例重度有機磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分組。對照組54例，其中男/女比為24/30；年齡20～60歲，平均37.25±4.81歲；中毒至入院時間2~5 h，平均3.22±0.49 h；觀察組55例，其中男/女比為32/23；年齡20～60歲，平均38.12±4.53歲；中毒至入院時間2~5 h，平均3.17±0.52 h。兩組患者一般資料無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度有機磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病6 h內(nèi)入院的患者；有明確有機磷農(nóng)藥服用史，呼出氣體伴有大蒜味，伴有瞳孔縮小、多汗等癥狀，全血膽堿酶活力＜60%；患者或家屬簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中毒前伴有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾??；合并其他惡性腫瘤等；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全等；救治過程中死亡。

1.2 方法

兩組患者在入院后均采取急救預(yù)案，快速對患者病情進(jìn)行評估，并及時通過洗胃、導(dǎo)瀉清除毒物，快速開通靜脈通道，大量補液利尿，建立人工氣道性機械通氣治療，維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，并密切對患者病情。

對照組在患者入院72 h內(nèi)采用TPN治療，配置方案為：7% 必須氨基酸溶液、支鏈氨基酸溶液；20% 脂肪乳、25% 葡萄糖，配置糖、脂肪比例為2:1的溶液；以糖與胰島素為8:1的比例加入常規(guī)胰島素；按出入平衡給予適量水電解質(zhì)。操作步驟為：通過鎖骨下靜脈或下腔靜脈雙腔導(dǎo)管緩慢輸注，按熱量與氮120:1的比例提供氮量，直至胃腸功能恢復(fù)。根據(jù)患者病情輸注新鮮血漿和白蛋白，對于腎功能損害的患者可提高必須氨基酸的比例，對于肝功能損害的患者可提高支鏈氨基酸比例。

觀察組在患者入院24 h后給予低劑量EN治療，營養(yǎng)液為蛋白型腸內(nèi)全營養(yǎng)乳劑，內(nèi)含比例為碳水化合物49%，脂肪35%，蛋白質(zhì)16%，熱氮比131 kal:1 g，能量密度1.5 kal?mL-1，腸內(nèi)營養(yǎng)泵以20 mL?h-1的速度勻速輸送。

兩組患者均在1w后根據(jù)患者病情調(diào)整營養(yǎng)劑劑量，逐漸過渡至經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 康復(fù)進(jìn)程

治療1 w后，對兩組患者意識清醒恢復(fù)時間、急性心理學(xué)及慢性健康狀況評分最大值（APACHEmaxⅡ）進(jìn)行計算分析，并對膽堿酯酶活性恢復(fù)50%時間、阿托品使用量進(jìn)行統(tǒng)計評估。

1.3.2 腸粘膜屏障功能

在入院即刻及治療1 w后，分別抽取兩組患者靜脈血5 mL，以3000 r?min-1的速度離心15 min，取上層血清，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清D-乳酸（D-LA）、血清二胺氧化酶（DAO）水平。

1.3.3 炎性反應(yīng)水平

分別在入院1 h及入院72 h后采取兩組患者靜脈血3 mL，以酶聯(lián)免疫吸附法對患者血清白細(xì)胞介素6 （IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行檢測。

1.3.4 并發(fā)癥

治療1w后，對兩組患者發(fā)生呼吸衰竭、消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)工具

使用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用n（%）表示計數(shù)資料，χ2校驗，用±SD表示計量資料，t校驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)進(jìn)程

治療后，兩組患者阿托品使用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組意識清醒恢復(fù)時間、膽堿酯酶活性恢復(fù)50% 的時間及APACHE-maxⅡ評分均較對照組減少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)對比（±SD）

表1 兩組患者康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)對比（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

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2. 2腸道黏膜屏障功能

治療后，觀察組患者D-LA水平入院72 h較入院時增高，對照組D-LA較入院時降低；兩組患者入院72 h的 DAO水平均較入院時明顯增高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸道黏膜功能對比（±SD）

表2 兩組患者腸道黏膜功能對比（±SD）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.3 血清炎性指標(biāo)

治療后，兩組患者入院72 h CRP、IL-6及TNF-α水平均較入院1 h增高，觀察組增幅較對照組低（P＜0.05）。

見表3。

表3 2組患者入院不同時間血清炎性指標(biāo)對比（±SD）

表3 2組患者入院不同時間血清炎性指標(biāo)對比（±SD）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.4 并發(fā)癥

對照組發(fā)生呼吸衰竭6例，消化道出血8例，肺部感染11例；觀察組發(fā)生呼吸衰竭1例，消化道出血2例，肺部感染4例，觀察組發(fā)生消化道出血、呼吸衰竭、肺部感染例數(shù)均低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

TPN可通過深靜脈為機體補充組織蛋白，以提高患者營養(yǎng)水平，但不宜長時間使用，且容易引起感染性并發(fā)癥[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)可直接將營養(yǎng)物質(zhì)送入患者腸內(nèi)，在補充營養(yǎng)的同時可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[6]。有機磷中毒患者在搶救時需使用阿托品等治療手段，阿托品可抑制胃腸蠕動，加之感染、發(fā)熱、應(yīng)激等反應(yīng)會加劇能量的消耗，導(dǎo)致患者處于高分解狀態(tài)[7]。DAO主要在腸道黏膜中含量較高，腸道黏膜受損損害時可通過毛細(xì)血管和腸道黏膜淋巴入血，其水平的變化可反映腸道黏膜的損傷程度及完整性。D-LA由胃腸道內(nèi)的細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生，在腸道通透性改變的時候增加入血量，其含量可反映腸黏膜通透性的改變[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后膽堿酯酶活血恢復(fù)50% 時間、APACHE-maxⅡ均較對照組降低，觀察組阿托品使用量與對照組比較無顯著差異，觀察組入院72 h D-LA水平較對照組增高，DAO水平較對照組比較無明顯差異，提示EN可有效縮短康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)。TPN不受制劑限制，且不會造成感染性肺炎等腸外營養(yǎng)治療等合并癥，可保證患者的營養(yǎng)供給，但長時間的禁食導(dǎo)致小腸黏膜受到食物刺激減少，增加了腸黏膜萎縮的風(fēng)險，導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)減緩[9]。EN可通過腸內(nèi)營養(yǎng)液對腸道黏膜的刺激，激活胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)胃動素、神經(jīng)緊張素等促激素的合成、分泌及釋放，促進(jìn)腸道蠕動，防止腸道黏膜萎縮，有助于加快腸道黏膜屏障功能的恢復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者入院72 h TNFα、CRP及IL-6水平較對照組降低，提示EN可有效降低患者血清炎性指標(biāo)水平。EN可為患者提供合成蛋白質(zhì)所需的物質(zhì)，營養(yǎng)制劑流經(jīng)腸道，經(jīng)腸黏膜消化吸收，有利于促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的生長[11]，相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可更好的維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有利于促進(jìn)腸蠕動，EN可促進(jìn)腸黏膜分泌相關(guān)激素，增加腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而提高機體的營養(yǎng)水平，進(jìn)而提升免疫功能，有利于減少炎性因子水平，效果優(yōu)于TPN[12]。但本研究納入樣本量少等不足，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異，后續(xù)應(yīng)擴大本量，為重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者的康復(fù)治療提供更客觀的參考。綜上所述，相較于TPN，采用低劑量EN對重度有機磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行治療，能有效縮短患者康復(fù)進(jìn)程，改善腸粘膜屏障功能，降低血清炎性指標(biāo)水平，值得臨床應(yīng)用。