基于BSC-RBRVS 的公立醫(yī)院績效管理研究

高 櫻，樊清華，馮志鵬

（1.山西工程科技職業(yè)大學，山西 晉中 030031；2.山西醫(yī)科大學，太原 030000；3.太原市中心醫(yī)院，太原 030000）

0 引言

公立醫(yī)院肩負著人民群眾基本醫(yī)療保障重大責任，在當前新醫(yī)改政策要求下，公立醫(yī)院高質量發(fā)展的出路是從粗放式管理到精細化管理，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設。國家出臺的《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》和《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作意見》等加快推進公立醫(yī)院綜合改革和發(fā)展的指導文件均提出醫(yī)院要在績效考核評價方面革新，體現(xiàn)公平的同時進行長效激勵，不僅要滿足社會醫(yī)護服務需求，更要履行公益性社會職能，建設健康中國，促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展。不科學的績效考核制度，弱化了醫(yī)務人員的積極性和員工凝聚力，影響醫(yī)院醫(yī)療服務水平和患者滿意度的提升，從而制約了公立醫(yī)院的高質量發(fā)展。只有通過精細管理，注重發(fā)展公立醫(yī)院的質量效益；績效管理覆蓋全方位，關注醫(yī)務人員的積極性，強調收入分配的公平性和合理性，匹配科學的績效考核制度；引導醫(yī)院規(guī)范服務行為，有效改進醫(yī)務人員工作方法，同步提高醫(yī)院生產力和改善組織績效；實現(xiàn)醫(yī)療服務高質量和高效率，才能發(fā)揮公立醫(yī)院社會和經濟方面的效益和價值。

1 公立醫(yī)院績效管理理論

績效管理是對績效的管理，需要不斷識別、衡量和發(fā)展員工和團隊的績效，以實現(xiàn)組織的戰(zhàn)略目標。這是Herman Aguinis 在《績效管理》第三版中的定義?？冃Ч芾硎峭ㄟ^恰當?shù)莫剳蜋C制，使員工取得優(yōu)異成效，并與管理者實現(xiàn)共同組織目標的過程，涵蓋績效的計劃、實施、評價與反饋的閉環(huán)管理。

平衡計分卡（BSC）是一種新型績效管理工具，Robert Kaplan 與David Norton 將組織的戰(zhàn)略落實為財務、客戶、內部運營、學習與成長方面的衡量指標和目標值。Hsiao 提出針對醫(yī)師個人以資源消耗為基礎的相對價值體系（RBRVS）進行績效評價。通過醫(yī)療服務中資源投入的大小和程度，測算醫(yī)生勞務費用。RBRVS=醫(yī)生的工作量（所需時間、技術難度和腦力消耗總量）+醫(yī)生執(zhí)業(yè)成本+醫(yī)生醫(yī)療事故責任。

公立醫(yī)院利用RBRVS 與BSC 進行績效管理，能充分考慮醫(yī)院不同維度、不同崗位、不同醫(yī)療服務項目、不同風險難度（利用診斷相關組DRG 確定疾病復雜程度）、不同醫(yī)療資源消耗，從效率、質量和成本方面考核，符合新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院績效考核制度的公平性、合理性要求。在薪酬分配的過程中避免“一視同仁”，保證風險與收益正相關，激發(fā)醫(yī)務人員良性競爭，推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

2 公立醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀

Wind 統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010—2020 年公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔負住院床日、醫(yī)師日均擔負診療人數(shù)、公立醫(yī)院診療人次、公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療人次如圖1 所示。數(shù)據(jù)變化說明了我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量與效率依然有提升空間?？冃Ч芾硭降母叩椭苯佑绊戓t(yī)療服務質量與效率，通過文獻收集和調研，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院績效管理方面存在以下不足。

圖1 公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量與效率

2.1 在績效計劃方面存在不足

考核指標脫離醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，定性指標缺乏一定嚴謹性。公立醫(yī)院大多參照國家行政事業(yè)單位的考核要求，根據(jù)醫(yī)院財務報表和當?shù)匦l(wèi)生經濟系統(tǒng)報表的經濟指標、各科室的成本核算以及完成預算的情況，分兩個考核層次（各科室和科室個人）進行考核。將可分配的醫(yī)院結余部分依據(jù)比例發(fā)放給員工崗位績效和效益績效，即績效分配金額=（收入-支出）×分配系數(shù)?，F(xiàn)行績效考核指標偏重經濟性，重視增加收入就能增加提成的近期利益，忽視公立醫(yī)院的公益性價值和使命，脫離了醫(yī)院發(fā)展目標和落實新醫(yī)改政策的長期戰(zhàn)略目標。另外，考核科室個人時，公立醫(yī)院往往主觀定性評價醫(yī)務人員的“德、能、勤、績、廉”方面，缺乏可量化的與工作數(shù)量和質量相關的具體評價指標，起不到對科室個人激勵的效果和職業(yè)引導作用，失去了考核的意義，降低了考核結果的可信度。

不同崗位和醫(yī)療服務項目之間缺乏差異性，激勵機制不健全。公立醫(yī)院的效益績效獎多以人均的形式進行計算和發(fā)放，忽視了不同崗位和醫(yī)療服務項目之間的差異性。醫(yī)院的工作數(shù)量、工作質量、醫(yī)療風險系數(shù)、技術難度系數(shù)和資源消耗等諸多方面會因為崗位和醫(yī)療服務項目的不同而差異較大。一些公立醫(yī)院沒有針對差異性設置考核指標和權重，降低了醫(yī)務人員的積極性和主動性，出現(xiàn)各科室醫(yī)務人員有可能選擇醫(yī)療風險系數(shù)較低，資源消耗較少的崗位和醫(yī)療項目，從而降低了醫(yī)院各科室的醫(yī)療服務能力，違背了公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標，阻礙了醫(yī)院高質量發(fā)展。

2.2 在績效實施方面存在不足

缺乏對醫(yī)院員工的績效培訓。醫(yī)院管理者對員工績效管理方面的培訓重視不足，沒有建立學習型組織，一方面造成醫(yī)院管理者和員工對公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標的信息不對稱，缺乏自上而下和自下而上的溝通協(xié)調；另一方面不利于醫(yī)院管理者對員工的績效改進和提高，導致員工不會完全支持醫(yī)院的績效評價工作。公立醫(yī)院績效管理的實施離不開醫(yī)院全體員工的參與和支持。

缺乏對員工績效過程的記錄。沒有記錄就沒有評價的依據(jù)，醫(yī)院管理者對各崗位和醫(yī)療服務項目缺乏績效過程評價的記錄，導致績效指標結果缺乏可靠度，影響績效管理發(fā)揮作用。

2.3 在績效評價方面存在不足

評價內容不全面?？冃Ч芾淼暮诵氖强冃гu價，醫(yī)院績效管理水平的高低決定了績效評價是否有效。在我國醫(yī)患關系比較緊張的環(huán)境下，公立醫(yī)院目前在績效評價的內容上仍看重業(yè)績評價，對工作態(tài)度和服務質量的評價形式重于實質。除過度注重業(yè)績評價外，還欠缺態(tài)度評價。即使有關于工作態(tài)度和服務質量的評價，也是流于形式，并沒有真正納入績效考核結果中。對員工的工作態(tài)度進行評價，有助于改善醫(yī)患關系，提高工作效率和效果，提升醫(yī)務人員的工作業(yè)績。

評價主體缺乏上下結合。我國醫(yī)療機構尚未建立外部評價機制，公立醫(yī)院目前的績效評價主要是由醫(yī)院管理者和上級衛(wèi)生健康委員會等部門組織開展，缺乏同級互評和患者評價，影響了醫(yī)院員工的滿意度。

評價方法單一。公立醫(yī)院通常使用排序評分的方法進行績效評價，沒有針對不同的崗位和醫(yī)療服務項目運用不同的評價方法。

2.4 在績效反饋方面存在不足

績效反饋不及時。很多醫(yī)院在實施績效評價之后，績效考核結果成了員工發(fā)放獎金的標準。醫(yī)院很少及時反饋員工績效考核的結果，或者僅告知員工考核結果，缺乏詳細的反饋意見，沒有形成績效管理的閉環(huán)，無法激發(fā)醫(yī)院員工的工作熱情，也對員工工作業(yè)績和工作態(tài)度缺乏激勵作用，不利于實現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和高質量發(fā)展。

3 基于BSC-RBRVS 優(yōu)化公立醫(yī)院的績效管理

3.1 BSC-RBRVS績效管理的原則

公益性原則。鑒于公立醫(yī)院績效計劃中側重經濟效益指標考核的問題，BSC-RBRVS 績效管理首先應該堅持醫(yī)院的公益性，契合醫(yī)院的高質量發(fā)展戰(zhàn)略，其次才是醫(yī)院的經濟效益。采用RBRVS 基于資源要素消耗和工作量考核，較收支結余的分配更符合醫(yī)院的公益性和高質量發(fā)展戰(zhàn)略目標。

可量化原則。鑒于公立醫(yī)院績效計劃中定性指標缺乏嚴謹性的問題，BSC-RBRVS 績效管理要在符合國家政策和新醫(yī)改制度基礎上，制定契合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的可量化、客觀公正的評價指標。

上下結合原則。鑒于公立醫(yī)院管理者和員工在績效評價實施過程中溝通不暢的問題，BSC-RBRVS 績效管理在實施過程中要采用“自上而下，自下而上”的溝通方式，保持醫(yī)院管理者和員工關于績效管理的信息交流通暢和對稱。

考核有效性原則。鑒于公立醫(yī)院績效反饋不及時的問題，BSC-RBRVS 績效管理要將績效考核結果與醫(yī)院員工的薪酬發(fā)放、職稱評定、職級評定和先進評優(yōu)等工作掛鉤，做到實質重于形式。

評價指標多元化原則。鑒于公立醫(yī)院績效評價內容不全面、評價主體缺乏上下結合以及評價方法單一的問題，BSC-RBRVS 績效管理的評價指標要兼顧崗位和醫(yī)療服務項目。保證風險難度和工作量與收益正相關，激發(fā)員工的工作熱情。

3.2 BSC-RBRVS績效考核指標的選取

平衡計分卡的設置。公立醫(yī)院設計平衡計分卡之前，要根據(jù)SWOT分析的結果制定醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，再從五個方面劃分績效考核指標。第一，財務維度，選取能考核醫(yī)院經濟效益和運營能力的指標，包括醫(yī)療收入增幅、藥品收入占比、成本收益率等；第二，內部流程維度，選取能考核醫(yī)療服務質量和效率的指標，包括醫(yī)生人均每日擔負診療人次、手術前后診斷符合率、病床使用率等；第三，患者維度，選取能體現(xiàn)患者滿意度的服務情況和費用控制指標，包括投訴率、醫(yī)德醫(yī)風考評、住院次均費用增幅等；第四，學習與成長維度，選取能支持醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的職業(yè)進步和科研能力等指標，包括職工滿意度、科研項目、論文數(shù)等；第五，公益性維度，選取能反映公益性的環(huán)境保護和公共衛(wèi)生指標，包括醫(yī)療廢物和污水處理合格、健康教育講座次數(shù)等。

RBRVS 績效計算。公立醫(yī)院應按照臨床、醫(yī)技、護理、行政四類崗位的醫(yī)療服務項目進行績效考核。具體計算如表1 所示。

表1 公立醫(yī)院RBRVS 績效計算

3.3 BSC-RBRVS績效管理的保障措施

公立醫(yī)院營造終身學習氛圍。BSC-RBRVS 績效管理的開展需要公立醫(yī)院員工的理解和支持，因此，醫(yī)院管理者需圍繞公立醫(yī)院的高質量發(fā)展戰(zhàn)略，對員工進行多渠道、多形式的持續(xù)培訓，宣傳醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和愿景、核心價值觀、先進管理理念、內部規(guī)范管理制度，以及績效考核制度等，在完成醫(yī)院績效目標的同時，實現(xiàn)醫(yī)院的社會價值，突顯公立醫(yī)院公益性的社會職能；醫(yī)院員工自身也要進行終身學習，只有理解了各個BSC-RBRVS 績效考核指標，才能優(yōu)化和改進各自崗位和醫(yī)療服務項目的流程，提高科室和個人的工作業(yè)績。

公立醫(yī)院提供全方位的數(shù)據(jù)支持。公立醫(yī)院在應用BSC-RBRVS 績效管理之前需要加強信息化建設，解決相關績效數(shù)據(jù)的采集和共享問題，只有具備精準的數(shù)據(jù)才能保證BSC-RBRVS 績效評價的實施和反饋。績效指標的計算需要收集和整理海量的數(shù)據(jù)，醫(yī)院各科室員工需要提供準確的數(shù)據(jù)信息，醫(yī)院管理者需要提取和分析這些數(shù)據(jù)。因此，醫(yī)院管理者要引入或組織開發(fā)醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)，利用信息技術收集臨床、醫(yī)技科室、門診、醫(yī)療設備的使用等基礎數(shù)據(jù)，保證績效考核的客觀和高效。

公立醫(yī)院加強績效管理制度建設。公立醫(yī)院BSC-RBRVS 績效管理需要強有力的制度保障。在應用平衡計分卡的過程中，需要高層領導和戰(zhàn)略管理部門的主持和配合；在應用RBRVS 進行績效考核時，需要按照公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標組織相關人員進行醫(yī)療項目點值的確定和動態(tài)調整；醫(yī)院績效計劃、實施、評價和反饋工作都需要有制可依，有章可循；當國家相關政策以及公立醫(yī)院的內外部環(huán)境發(fā)生改變時，醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和BSC-RBRVS 考核指標也會隨之發(fā)生變化。這些都需要完善的醫(yī)院規(guī)章制度提供有力的保障。

公立醫(yī)院績效管理引入DRG 后，應用BSCRBRVS 進行績效評價時還需結合DRG（疾病診斷相關組）。近年來醫(yī)保付費方式改革加速，2016 年從國家《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》出臺開始，按DRG 付費的醫(yī)保付費試點不斷涌現(xiàn)，2020 年衛(wèi)健委頒布了國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組。DRG 不僅應用在各國的醫(yī)保付費方面，還應用在醫(yī)療質量考核和服務績效評價等方面。在臨床科室的RBRVS 計算中引入DRG 技術難度和費用管理等質量、費用因素，能科學地按同質性的標準客觀考核醫(yī)務人員的技術水平和工作量，體現(xiàn)不同崗位差異的同時讓“高風險和高強度崗位”的醫(yī)務人員“多勞多得”。還能夠根據(jù)醫(yī)院收治病例特征進行風險調整，綜合醫(yī)療質量管理、成本控制的績效管理促進醫(yī)院運營更加精細化。

4 結語

綜上所述，公立醫(yī)院績效管理中存在考核指標脫離醫(yī)院的戰(zhàn)略目標、不同崗位和醫(yī)療服務項目之間缺乏差異性、激勵機制不健全等問題?？梢岳孟冗M的績效管理工具BSC，在醫(yī)院戰(zhàn)略目標的基礎上從多方面考核，并結合可以反映不同醫(yī)療服務項目的醫(yī)療風險、技術難度、醫(yī)療資源消耗及工作量方面的RBRVS來考核；同時實施BSC-RBRVS 績效管理保障措施來解決上述問題。