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    從肝脾氣機論治郁證失眠經(jīng)驗

    2022-11-28 14:37:03馮偉棟馬正業(yè)陳方圓蘇燦鈺
    中日友好醫(yī)院學報 2022年1期
    關鍵詞:合歡皮心安神郁證

    馮偉棟,馬正業(yè),陳方圓,蘇燦鈺

    (1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.中日友好醫(yī)院 國際醫(yī)療部,北京 100029)

    失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征,盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境,依然對睡眠時間和(或)質(zhì)量感到不滿足,并且影響日間社會功能的一種主觀體驗性疾病[1]。全球范圍內(nèi),存在睡眠障礙的人群約為27%,我國的成年人發(fā)病率更高達38.2%[2]。 有研究表明[3],目前失眠患者多因情志不悅、精神過勞、驚嚇等精神因素而誘發(fā),其中大部分伴有焦慮或抑郁。 2020年10月~2021年8月我們治療郁證失眠患者124 例,考慮此為情志異常而致郁證,氣機不暢則陰陽氣不相順接,陰不斂陽,則見失眠,治療當以郁證為基礎病機論治,臨床上療效顯著[4]。 郁證狹義上,僅指因情志因素而導致的氣機阻滯,情志失常,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 情志之郁證失眠的中醫(yī)治法

    郁證的治療基本以調(diào)暢氣機為主,我們治療上多從肝論治,并對此進行了一定發(fā)揮,認為外界刺激引起情緒異常而致氣機不暢,則見肝郁脾虛,肝主疏泄,而脾胃為氣機升降之樞紐,皆調(diào)暢氣機運行,而疏肝健脾實則通暢氣機。

    1.1 注重肝臟氣機,疏肝理氣

    肝為將軍之官,主疏泄,喜條達而惡抑郁,七情太過則損傷氣機郁遏肝氣,肝失疏泄,升降失常,氣血津液等輸布異常。 肝氣郁滯,氣郁化火,肝陽上擾心神則致心不守神,則不寐。治療上多疏肝,臨床上我們多用香附、柴胡、木香、川楝子、郁金等辛散之品,另肝體陰而用陽,肝藏血,寓有相火, 使用辛散之品疏肝太過則易引動相火而傷肝陰,所以需注意養(yǎng)肝柔肝,多合用白芍、當歸等藥物。柴胡質(zhì)地輕清而有宣暢透達之功, 但用于疏肝經(jīng)氣郁則不可用量過大,一般10g,因其性升散,若其人肝陰不足則慎用。

    1.2 肝病治脾,健脾益氣調(diào)樞紐

    臨床上不僅治病,還需要調(diào)理人體、防未病的出現(xiàn),這樣才能治病而不留害。 郁證肝木不舒則易犯脾土,我們注重治未病,注重脾胃,遵循王綿之先生教導:“肝胃之間常?;ハ嘤绊憽?,肝脾臟腑之間關系密切,其相互反應亦快,肝郁傷脾,脾虛則氣血生化不足,久病脾胃虛弱則氣血不足,血虛則心血肝陰不得榮養(yǎng),而易肝陽亢心神不得守則見不寐加重。

    中焦脾胃為氣機升降之樞紐,能調(diào)節(jié)一身上下左右陰陽臟腑之氣機,樞機的健運可幫助調(diào)暢氣機。 臨床上多用四君子湯加減健脾益氣, 四君子湯中人參多改用黨參,以其甘平,作用較人參平緩,平補脾氣,虛損較輕者多用至20~30g。

    1.3 安心神,調(diào)情志,潛陽安眠,標本同治

    心主神明,《素問·本病論》 曰:“人憂愁思慮即傷心”,郁證不僅需要注重肝脾,還應兼以養(yǎng)心安神。多予百合、合歡皮。百合甘涼清潤,歸心、肺經(jīng),其可清心安神,臨床多予15~30g。而合歡皮入心經(jīng)、肝經(jīng),具疏肝解郁、悅心安神、活血祛瘀的作用,而無破氣傷津之弊,我們認為合歡皮能夠安五臟,和心志,令人歡樂無憂,多用至30g。

    情志之郁而致不寐,在通暢氣機、改善情志得同時,需改善不寐癥狀。情志之郁致不寐,其雖以肝郁為主,但均為心機受損、神明受擾所致,陽不入陰,陰不斂陽則不寐,故臨床中多兼予寧心安神潛陽以助陰斂陽, 改善不寐癥狀,幫助陰陽協(xié)調(diào)。勻臨床上多用珍珠母、生龍骨、生牡蠣等寧心安神潛陽,一般使用大劑量60g。

    2 驗案舉隅

    患者女,30 歲,2021年5月26日初診:4月前因家 事刺激而出現(xiàn)精神異常伴睡眠障礙,診斷抑郁癥,予西藥抗抑郁治療后可入睡,睡眠質(zhì)量不佳,夜間睡眠5~6h 左右。2個月前患者出現(xiàn)多夢癥狀,較前明顯,睡眠質(zhì)量較前下降,今為求進一步治療前來門診診治。患者精神、體力、注意力下降,晨醒后頭沉,影響日間工作正常進行;有食欲但食不下,進食后偶有腹脹。 目前西藥:艾斯西酞普蘭20mg Qd、勞拉西泮1mg Qd、富馬酸喹硫平50mg Qd 抗抑郁治療,舌略紅偏黯,舌尖點刺,苔薄白,脈沉弦細。 初診方藥:陳皮15g、當歸15g、郁金15g、醋香附30g、澤瀉15g、百合30g、合歡皮40g、 珍珠母先煎60g、 生龍骨先煎60g、 川楝子10g、木香10g、酒女貞子15、黨參30g、炒白術30g、茯苓15g、炒白扁豆15g,7 付。 二診:患者睡眠較前改善,服中藥后停勞拉西泮可入睡,日間精神可,頭沉癥狀改善,大便2~3日1 行,舌略紅,舌尖點刺,苔薄白,脈細弦偏沉,上方加枳實30g、姜厚樸20g,7 劑。 三診:患者頭部發(fā)沉癥狀好轉(zhuǎn),夜間睡眠7h,心煩癥狀改善,日間精神可,大便日1次,質(zhì)略硬,舌尖略紅,苔薄白,脈沉略滑,上方加郁李仁15g,7 劑。四診:患者入睡難好轉(zhuǎn),躺下可入睡,多夢癥狀較前減少,不再易醒,訴情緒改善,較前進食多,食后無腹脹。舌淡紅,舌后部偏黯,苔白。脈弦細滑,偏沉。上方加首烏藤15g,7 劑。服7 劑后,患者睡眠障礙好轉(zhuǎn),勞拉西泮已停,余抗抑郁藥物仍如前服用,情緒改善。

    按語:患者平素情志失調(diào),肝氣郁滯,因精神刺激后加重,日久傷脾,辨證為肝郁脾虛,肝升脾降,以香附、川楝子、郁金、木香辛散之品疏散肝氣;當歸補肝血以柔肝養(yǎng)肝,防升散太過,引動肝陽化相火而傷肝陰;黨參、炒白術、茯苓、炒白扁豆健脾益氣行氣;防補益太過壅滯脾胃而生痰濕,加陳皮理氣燥濕健脾;氣郁日久化火,耗氣傷血,則舌略紅偏黯,陰虛有熱則見舌尖點刺,肝郁則脈弦,耗氣傷陰則脈沉細,脾虛運化失司則見食少,食后腹脹,水谷津液不得充養(yǎng)肌肉、精氣,則見疲乏;心神失養(yǎng),陰不斂陽則不寐,陰陽不和日久則兩傷,故以珍珠母、生龍骨平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神以調(diào)陰陽,兼以百合、合歡皮養(yǎng)心安神,髓海不得榮養(yǎng)則見記憶力、注意力、精神下降,故佐以女貞子補益肝腎。 二診,入睡困難、頭部發(fā)沉癥狀明顯改善,因著重升發(fā)陽氣以疏氣郁,氣機升降未達平衡,則大便2~3日1 行,予枳實厚樸下氣以調(diào)暢氣機平衡。 三診, 氣機調(diào)和順暢,頭沉、心煩、便秘癥狀改善,睡眠時間增加,便質(zhì)硬,加郁李仁潤腸下氣通便。四診,患者陰陽順接,陰得斂陽,神得以守,入睡可,多夢癥狀改善,睡眠未再易醒,氣機以調(diào),臟腑以和,所統(tǒng)之情志以平,所以情緒改善,肝脾協(xié)調(diào),脾氣健運,水谷運化以常,食欲、進食、腹脹等癥狀改善。首烏藤歸心、肝經(jīng),可養(yǎng)心肝之血,斂心神,助睡安眠,七劑后,患者睡眠障礙癥狀較前改善,情緒亦有大幅改善。

    綜上所述,郁證以氣機升降失常為本,臨床不寐等癥狀為標,治法基于調(diào)暢氣機上,升發(fā)氣機,疏肝解郁,重視對脾胃及其氣機樞紐的調(diào)理,治病不僅求本,臨床上需標本同治,兼以養(yǎng)心安神改善不寐癥狀,因患者多郁證日久則易傷陰,多佐以補益肝腎。

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