中醫(yī)治療頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后低血壓的臨床經(jīng)驗(yàn)

鄭 濤，劉尊敬，段紹杰，王鮮花，郭改會(huì)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院 國(guó)際醫(yī)療部，北京 100029）

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是目前頸動(dòng)脈狹窄的主要治療方法之一，也是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的公認(rèn)替代方案。 據(jù)報(bào)道，CAS 術(shù)后發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，例如心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，發(fā)生率為5%～76%[1]。 而術(shù)后低血壓與CAS 術(shù)后卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、 心臟血管意外等不良事件密切相關(guān)，常導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和院內(nèi)死亡率增加[2]。 我們?cè)贑AS 術(shù)后相關(guān)性低血壓的中醫(yī)藥治療方面總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)探析

1.1 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

一般認(rèn)為成年人的肱動(dòng)脈血壓<90/60mmHg（12/8kPa）時(shí)即為低血壓，其臨床表現(xiàn)主要為頭暈、心悸、納呆、胸悶氣短、倦怠乏力、失眠多夢(mèng)、記憶力減退、畏寒肢冷、甚至昏厥等[3]。 而CAS 術(shù)后低血壓，上述癥狀會(huì)明顯加重，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命。其發(fā)生原因主要與頸動(dòng)脈竇壓力感受器在手術(shù)過(guò)程中受到刺激有關(guān)， 而影響ACS 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括頸動(dòng)脈分叉/球部的狹窄程度、最大狹窄位置距頸動(dòng)脈分叉/球部的距離、頸動(dòng)脈分叉處斑塊的鈣化程度、支架類(lèi)型等[4]。當(dāng)頸動(dòng)脈竇壓力感受器被球囊或支架擴(kuò)張時(shí)，頸動(dòng)脈竇的刺激會(huì)抑制孤束核中的交感神經(jīng)元并降低外周血管的交感神經(jīng)張力，同時(shí)來(lái)自頸動(dòng)脈竇的沖動(dòng)也刺激了凝核和背側(cè)迷走神經(jīng)活動(dòng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，兩者的共同作用導(dǎo)致了全身性血壓降低，從而出現(xiàn)一系列低血壓癥狀。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)常根據(jù)低血壓臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“眩暈”、“虛勞”、“心悸”、“厥證”等范疇。郭教授認(rèn)為，低血壓中醫(yī)病機(jī)之關(guān)鍵為氣血虧虛、臟腑失調(diào)，病位主要責(zé)之心、肝、脾三臟，與肺腎皆相關(guān)。心主血脈，氣血不足，則心搏無(wú)力，血運(yùn)失常，可見(jiàn)心悸怔忡，頭暈乏力，失眠健忘，氣短自汗，脈細(xì)弱或結(jié)代等。 脾為后天之本，氣血生化之源；脾氣充沛，則氣血生化有源，中央土以灌四傍；脾氣衰則可見(jiàn)少氣懶言、乏力、面色恍白、舌淡脈弱等。 肝主疏泄，其性主升，主動(dòng)，可疏調(diào)全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，氣能行血，氣行則血行，肝氣充足則升舉有力，便可攜帶水谷精微上榮腦竅；故肝氣虛衰，則血不得上，精微不升，腦竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)： “發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布美，陰氣乃隨，生氣淳化，力物以榮”[5]。肺朝百脈，主治節(jié)，與宗氣的生成密切相關(guān)，能推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行。腎主骨生髓，而腦為髓之海；故腎精不足，髓海不充，可致眩暈、耳鳴等癥的出現(xiàn)。 如《靈樞·海論》認(rèn)為：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。

CAS 術(shù)后出現(xiàn)低血壓屬低血壓中的特殊類(lèi)型，是臨床上需緊急干預(yù)的危急癥。 我們認(rèn)為此類(lèi)低血壓的發(fā)生，雖然是由頸動(dòng)脈竇受到刺激后引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩等，但其主要原因仍與患者素體虛衰有關(guān)。 臨床中這類(lèi)患者多年齡較高，或長(zhǎng)期患有慢性疾病，致臟腑衰弱，氣血虧損，平素即常見(jiàn)頭昏頭暈等癥，加之術(shù)前禁食導(dǎo)致宗氣生成不足，則貫心脈以行氣血的功能減弱。再者，氣為血之帥，血為氣之母，若術(shù)中操作干預(yù)導(dǎo)致失血、失液過(guò)多，導(dǎo)致氣血津液進(jìn)一步損傷，血脈充盈不足，清陽(yáng)升發(fā)不利，腦竅的滋潤(rùn)濡養(yǎng)不夠，加重頭暈乏力、心悸氣短等癥狀。甚或氣隨血脫，氣血兩虧，呈現(xiàn)持續(xù)不易速愈的低血壓狀態(tài)，重者可出現(xiàn)陽(yáng)氣爆脫之象，出現(xiàn)大汗淋漓、四肢厥冷、脈細(xì)無(wú)力等癥狀。 另外，《內(nèi)經(jīng)》述“恐則氣下....恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣”，故精神緊張，氣不能上行，也可致?tīng)I(yíng)血不能上榮腦竅，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓。

2 診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

CAS 術(shù)后低血壓的治療，應(yīng)從中醫(yī)“理法方藥”相對(duì)應(yīng)的原則出發(fā)，針對(duì)氣血虧虛、臟腑失調(diào)、陽(yáng)氣不足等主要病機(jī)，主張以氣血辯證為主，臟腑辨證為輔，強(qiáng)調(diào)以益氣溫陽(yáng)為核心，調(diào)氣行血為關(guān)鍵，恢復(fù)臟腑功能為重點(diǎn)。 同時(shí)，在臨床診療過(guò)程中， 強(qiáng)調(diào)要將辨證論治與辨癥論治相結(jié)合，根據(jù)患者的不同兼證，可兼以滋陰、養(yǎng)血、養(yǎng)心、益肺、健脾、疏肝、補(bǔ)腎等治法，而結(jié)合不同的臨床癥狀表現(xiàn)，又可針對(duì)性配伍相應(yīng)的藥物。

處方用藥方面， 我們常以四君子湯合四逆湯為主，同時(shí)可酌配伍補(bǔ)骨脂、巴戟天、杜仲、菟絲子等補(bǔ)陽(yáng)藥，熟地黃、阿膠、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血藥。若有陰虛津傷表現(xiàn)，可酌加沙參、麥冬、石斛、黃精、枸杞子等滋陰藥；輔以陳皮、青皮、香附、枳實(shí)等理氣藥；若兼血瘀，可加當(dāng)歸、丹參、紅花、桃仁等活血藥等；若出現(xiàn)大汗淋漓，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，脈細(xì)微等心陽(yáng)欲脫的表現(xiàn)，可加附子、干姜回陽(yáng)救逆；其余兼證可隨癥治之。

3 醫(yī)案舉隅

患者男性，62 歲， 主因 “左側(cè)肢體無(wú)力伴口角歪斜4個(gè)月”收入院，既往高血壓、高脂血癥、冠心病等病史，住院期間查頭頸CTA 示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄， 并于2021年3月25日行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)，術(shù)前常規(guī)使用阿托品，術(shù)后患者發(fā)生持續(xù)性低血壓，立即予患者多巴胺24～36mg/h 持續(xù)靜脈泵入后，患者坐位血壓維持在80～90/42～55mmHg， 臥位血壓波動(dòng)在100～135/50～60mmHg， 術(shù)后曾多次嘗試減用多巴胺的用量， 但效果不佳。 2021年3月30日應(yīng)邀會(huì)診。 刻下癥見(jiàn)：患者神清，精神弱，心悸氣短，乏力，起立后頭暈、視物模糊，活動(dòng)后加重，四肢厥冷，自汗，平素怕冷，納差，小便量少，大便偏稀。舌淡胖，苔白，脈細(xì)無(wú)力。本證以“心悸氣短、乏力、頭暈、納差、大便偏稀、四肢厥冷、舌淡胖、脈細(xì)無(wú)力”為辨證要點(diǎn)，患者心悸氣短、頭暈、神差、活動(dòng)后加重、脈細(xì)無(wú)力為心氣虛的表現(xiàn)，而乏力、自汗、納差、大便偏稀，舌淡胖等為脾氣虛的表現(xiàn)，四肢厥冷、平素怕冷等為陽(yáng)虛的表現(xiàn)，辯證當(dāng)屬：心脾氣虛兼陽(yáng)虛證。治法：益氣溫陽(yáng)。初診予：黨參15g、茯苓15g、炒白術(shù)15g、黑順片10g、桂枝10g、干姜6g、炙甘草6g、青皮15g、補(bǔ)骨脂15g、熟地黃15g、砂仁6g。 囑予7劑，水煎服，2 次/d。 患者服用上述中藥湯劑1d 后，多巴胺的泵速降為18mg/h；d2泵速降為12mg/h，d3 泵速降為8mg/h，并于d3 夜間停用多巴胺靜脈泵入，停用多巴胺后，患者血壓維持在130/70mmHg 上下。

復(fù)診見(jiàn)：患者神清，精神尚可，心悸氣短、乏力、頭暈眼花、四肢厥冷等癥狀均較前明顯好轉(zhuǎn)，血壓125/74mmHg，但行走較長(zhǎng)時(shí)間血壓仍可降低， 且患者訴近期睡眠較差，入睡慢，易醒。舌淡胖，苔白，脈細(xì)滑。繼續(xù)予患者上述原方加用茯神和酸棗仁等，方藥具體如下：黨參15g、茯苓10g、炒白術(shù)15g、黑順片10g、桂枝10g、干姜6g、炙甘草8g、青皮15g、補(bǔ)骨脂15g、熟地黃20g、酸棗仁15g、茯神25g、砂仁6g，予14 劑，水煎服，2次/d。 出院后經(jīng)電話(huà)隨訪，患者無(wú)頭暈、心悸氣短、乏力等癥狀，怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)，血壓正常，眠可，納可，二便調(diào)。

按：方中黨參補(bǔ)肺脾之氣、養(yǎng)血生津；白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥，與黨參合用，功能益氣補(bǔ)血，固表止汗，以治心悸氣短、自汗等；茯苓健脾寧心；炙甘草益氣和中，兼治心悸氣短、脾胃氣虛等。 如《慎齋遺書(shū)》中所說(shuō)“脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣”；因此，治療過(guò)程尤當(dāng)重視補(bǔ)益脾胃，脾胃健運(yùn)，臟腑和順協(xié)調(diào)，氣血生化有源，元?dú)獠拍艹渑妗?患者四肢厥冷，舌淡胖，陽(yáng)虛較重，故予附子、干姜回陽(yáng)救逆；桂枝為辛溫之品，功能溫通經(jīng)脈以振心陽(yáng)，治療患者四肢厥冷、心悸等；補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，納氣平喘，為脾腎陽(yáng)虛下元不固要藥，以治療患者氣虛所致的氣短乏力等；本病本質(zhì)為氣血兩虛之癥，在益氣溫陽(yáng)的同時(shí)，當(dāng)兼顧滋補(bǔ)陰血，故予熟地補(bǔ)血滋陰，既滋水涵木，又共奏氣血雙補(bǔ)之效；同時(shí)予砂仁以防滋膩太過(guò)。青皮主歸心、肝、脾、肺經(jīng)，功能疏肝行氣消積，本方使用青皮的用意有：（1）補(bǔ)氣藥中輔以理氣藥，使補(bǔ)而不滯，起佐制之用；（2）青皮入肝經(jīng)，可兼引經(jīng)藥；（3） 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)青皮能興奮腎上腺素能α 受體，刺激血管平滑肌收縮，有升壓、抗休克、興奮心肌作用[6，7]。復(fù)診見(jiàn)患者眠差，入睡慢，易醒，心悸氣短、頭暈乏力等癥狀較前好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)予患者原方加用茯神、酸棗仁以寧心安神。本方以益氣溫陽(yáng)為核心，兼滋補(bǔ)陰血，且補(bǔ)氣與理氣相結(jié)合，具有補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，并結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)作用，共奏益氣溫陽(yáng)升壓之功。