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    陳祖皋從奔豚氣病論治咳嗽變異性哮喘初探*

    2022-11-28 13:31:09傅丹旦吳國水
    浙江中醫(yī)雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:奔豚陳師沖脈

    傅丹旦 吳國水

    紹興市人民醫(yī)院 浙江 紹興 312000

    咳嗽變異性哮喘(CVA)是以刺激性干咳為主要臨床表現(xiàn)的非典型性哮喘[1]。它是慢性咳嗽最常見的原因,占慢性咳嗽原因的三分之一,也最常見于6歲以上兒童慢性咳嗽[2,3]。其發(fā)病主要與氣道高反應(yīng)性有關(guān),目前西醫(yī)治療主要以抗感染、抗炎、擴(kuò)張支氣管等綜合療法[4]。但本病病程長,氣道反應(yīng)高,誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高等危險(xiǎn)因素易變生為典型哮喘[1]。而中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘有顯著的優(yōu)勢。陳祖皋先生為浙江紹興地區(qū)當(dāng)代名中醫(yī)。他擅長治療內(nèi)傷咳嗽,尤其是從奔豚氣病的思路對(duì)咳嗽變異性哮喘的辨治匠心獨(dú)具。本人跟師多年,深諳其學(xué)術(shù)精髓,不揣固陋,試作初步探析,以求證于同道。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,咳嗽是以肺失宣降、肺氣上逆為主要病機(jī),以咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)的疾病。陳師提出:咳嗽變異性哮喘是一種沖逆性咳嗽[5],常表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽,咳時(shí)面紅氣粗,咳前常有氣逆從小腹上沖之感?!端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?!蔽迮K六腑之氣皆可失調(diào)上沖致咳,亦非獨(dú)肺氣上逆也。陳師認(rèn)為,咳逆者,逆氣上沖,當(dāng)平降逆氣而止咳。逆氣者,肺、肝、腎三臟皆有之。然久咳咳逆不得臥,常與奔豚氣、沖氣、沖脈相關(guān),當(dāng)以平?jīng)_降逆,降下焦肝腎氣逆為要。

    1 奔豚氣病的源流

    奔豚之病名始見于《靈樞·邪氣臟腑病形》:“腎脈,急甚為骨癲疾,微急為沉厥奔豚,足不收,不得前后?!贝恕俺霖时茧唷?,為腎氣厥逆,五臟之腎積,癥見足不能屈伸,二便不通。繼之《難經(jīng)·五十六難》中提及“腎之積名曰賁豚”,謂其“發(fā)于少腹,上至心下,若豚狀,或上或下無時(shí)”。至《金匱要略·奔豚氣病脈證治》稱之“奔豚氣”,其云“從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死”“奔豚氣上沖胸”“氣從少腹上至心”?!吨T病源候論》曰:“夫賁豚氣者,腎之積氣。”腎積奔豚即奔豚氣病,乃氣病也[6]。由此觀之,奔豚之為病,或?yàn)槟I積,或?yàn)闅怵瑢?shí)則同病而異名也,是特殊的上氣之候[7],為氣從少腹上沖至胸及咽喉,如小豬奔跑之狀,發(fā)無定時(shí),苦不堪言。

    究奔豚之因,《靈樞》言奔豚為“腎脈微急”“諸急者多寒”,故而寒邪為其病因。寒為陰邪,侵襲下焦,腎中陽氣衰微,失于溫煦,寒邪循經(jīng)上行,發(fā)為奔豚。寒主收引凝滯,可見下肢足腫、屈伸不利;寒歸于腎則二便不通?!督饏T要略》認(rèn)為奔豚“皆從驚恐得之”,驚則氣亂,恐則氣下,是故驚、恐等情志可逆亂氣機(jī),與寒氣相加,或寒熱搏結(jié),影響肝之疏泄,氣從下循經(jīng)而上沖也。因此,奔豚之為病,陰盛陽微、沉寒冷積為其本,氣機(jī)逆亂挾肝上沖為其標(biāo)。

    2 沖氣病的源流

    沖脈,一源而三歧,總起于臍下,挾臍而上,至胸中散。八脈隸屬于肝腎,以沖脈最明顯。沖脈上至頭頂,下至于足,貫穿全身,為總領(lǐng)諸經(jīng)氣血之要沖[8]。《金匱衍義》云“腎氣上逆,必與沖脈并行”,故沖脈與足少陰經(jīng)相并而行。《金匱補(bǔ)注》云“沖脈為肝之幕,肝病則沖亦病矣”,沖脈后行者,下與足厥陰經(jīng)相通于太沖穴。沖脈亦隸屬于陽明,與足陽明經(jīng)會(huì)于氣沖穴。故沖脈與腎、肝、胃三者密切相關(guān)。

    沖脈之病者,《素問·骨空論》中述“沖脈為病,逆氣里急”,是謂沖脈病即沖氣病,沖氣上逆也。肝腎精血不足,下焦陰陽不守,遂沖脈之氣上逆,肝火、相火亦挾沖脈而上行。故沖氣上逆,是肝腎虛也。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論沖氣上沖病因病狀病脈及治法》有云“腎虛之人,沖氣多不能收斂,而有上沖之弊”。腎家沖氣,多自風(fēng)寒、驚恐得之;肝家沖氣,多得自郁怒與燥火[9]。而沖脈之上隸屬于陽明胃府,沖氣上沖,胃府之氣亦不循其道逆而上行。因此,沖氣病,為下焦肝腎虧虛,沖胃之氣上逆也。

    3 咳嗽變異性哮喘與奔豚氣、沖氣的內(nèi)在聯(lián)系

    咳嗽變異性哮喘,為高氣道反應(yīng)疾病,以刺激性干咳為主證。氣道之病與肺腎相關(guān)。肺氣不足,衛(wèi)外功能下降;母病及子,肺腎不足,亦腎不納氣。干咳之證,清代醫(yī)家尤在涇云“干咳無痰,久久不愈,非肺本病,乃肝木撞肺也”,木火刑金,病在肝肺。故本病病位為肺、腎、肝。然此內(nèi)傷咳嗽,為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛肺腎之虛,標(biāo)實(shí)氣機(jī)阻滯,肝失疏泄,升降失調(diào)也,或有痰邪、火邪作祟,阻礙氣機(jī)升降。

    咳嗽變異性哮喘一病,在古代尚無此病名,可歸屬于中醫(yī)古籍中“上氣”“咳逆”等范疇?!吧蠚狻弊钤缫娪凇端貑枴の迮K生成》,是咳、喘伴隨的證候[10]?!翱饶妗弊钤缫娪凇吨T病源候論·咳逆候》:“咳逆者,是咳嗽而氣逆上也?!睆呐R床表現(xiàn)上看,上氣、咳逆與奔豚氣頗為相似,均為氣逆上沖,有氣從下往上沖之感。張錫純又提出“氣上逆者,乃沖氣之上沖”,因“上注其氣于沖,以沖下連腎也”“必上逆于胃,以沖上連胃也”,于是乎“沖氣兼挾胃氣上逆,并迫肺氣亦上逆,此喘之所由來也”,故上氣、咳逆亦與沖氣上逆有關(guān)。

    陳師認(rèn)為,咳嗽變異性哮喘之氣逆亦可謂之“奔豚氣”。肝腎同居下焦,下焦虛寒,寒濕、水濕伐腎,腎氣失納;肝氣郁結(jié),肝火熾盛,導(dǎo)致肝腎之氣結(jié)于下焦。然八脈隸屬肝腎,肝腎氣結(jié),引動(dòng)“沖氣”,沖胃之氣上逆犯肺,致肺氣不降,肺失宣肅而咳。然此氣逆上沖一證,病因復(fù)雜多變,既有七情所傷、突受驚恐,或憂思過度、心神被擾;亦或外邪入侵、腎虛感寒而致。

    因此,咳嗽變異性哮喘,為奔豚氣病,又引動(dòng)沖氣上逆而咳。其發(fā)生與氣機(jī)升降密切相關(guān),總為臟腑氣機(jī)逆亂,循經(jīng)上沖為患。其根源在于下焦寒水停于臍腹,乘心腎陽虛而上逆胸咽,故主責(zé)之腎、肝、肺三臟。

    4 奔豚湯加減治療咳嗽變異性哮喘的原理及加減

    奔豚湯,出自《金匱要略·奔豚氣病脈證治》,由甘李根白皮、葛根、黃芩、川芎、當(dāng)歸、芍藥、生姜、半夏、甘草組成。主治肝氣郁結(jié)化熱,引動(dòng)下焦腎氣亦或沖氣上逆?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T逆上沖,皆屬于火。”故上有熱象,以寒降其上熱。方中以甘李根白皮為君,大寒,《名醫(yī)別錄》謂其“逆奔?xì)狻?,平降上沖之逆氣,引上浮之陽與下潛之陰交匯于中焦脾胃。葛根辛涼起下焦陰氣之上承,黃芩苦寒降上焦浮熱之火氣,二藥為臣。生姜、半夏降逆氣調(diào)和陰陽,當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血行血以調(diào)肝,芍藥瀉肝熱合甘草緩急止痛??倿槲有舷轮畾鈾C(jī),調(diào)和氣血,氣逆自平。

    陳師根植于經(jīng)典,靈活用經(jīng)方,在奔豚湯疏達(dá)肝郁的基礎(chǔ)上增加潛降下焦肝腎之氣藥,巧用奔豚湯思路加減化裁治療咳嗽變異性哮喘。擬方如下:椿白皮、生葛根、代赭石(先煎)各30g,紫石英、白石英、生白芍各20g,桂枝、臺(tái)烏藥各12g,當(dāng)歸、川芎各10g,沉香(包煎)9g,炙甘草6g。方中因藥肆不備甘李根白皮,陳師喜用椿白皮代替為君藥,《本草綱目》曰“椿皮色赤而香,入血分而性澀”。其寒能除熱,澀能收斂,效近似甘李根白皮,陳師認(rèn)為二藥均性寒酸斂降氣可治奔豚。臣為葛根、代赭石、桂枝三藥。葛根鼓舞脾胃之氣上升,升清生津,與君藥一升一降,調(diào)暢氣機(jī),為平降逆氣之重要藥對(duì)。代赭石《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其“能鎮(zhèn)胃氣沖氣上逆,開胸膈,墜痰涎,止嘔吐,通燥結(jié)”,桂枝在《神農(nóng)本草經(jīng)》中“主上氣,咳逆,結(jié)氣喉痹,吐吸”,二藥誠為降逆平?jīng)_止咳之要藥。仲景在奔豚治療中,常用苓桂之劑,亦肯定桂枝平降之功[11]。佐藥二組,當(dāng)歸、川芎、芍藥為一組,養(yǎng)血柔肝,以疏肝腎氣結(jié),杜絕沖氣上逆之患。紫石英“治心腹咳逆邪氣,補(bǔ)不足”,白石英治“咳逆,胸膈間久寒”;沉香、臺(tái)烏藥行氣降氣,溫腎納氣,此四藥合為一組,皆溫暖下焦而止逆咳。炙甘草為使,調(diào)和諸藥,兼利咽止咳。全方具有平?jīng)_降逆、養(yǎng)血柔肝、溫腎納氣之功,旨在平調(diào)氣機(jī),以降為和。陳師認(rèn)為沖氣上逆之喘咳,不應(yīng)只用一般止咳平喘之藥,應(yīng)體現(xiàn)仲景“當(dāng)先攻擊沖氣令止,乃治咳;咳止,其喘自差”的治咳喘思想。

    臨證根據(jù)氣逆上沖這一主癥,抓住病機(jī)所在,及時(shí)選方用藥,靈活變通,才能藥證相符,直達(dá)病所。若挾沖胃之氣上逆,必見嘔吐痰水頻頻,心中滿悶,可配伍姜半夏、茯苓;若肝氣郁滯挾肝火上逆,必見口干口苦,嗆咳陣作,可配伍柴胡、枳殼;若見氣短乏力、吐之為快,為腎氣虛下焦水寒,可予益智仁、紫石英;若又挾浮火上逆,可見咽痛痰黏,痰中夾血絲,可予玄參、生牡蠣。

    5 驗(yàn)案舉隅

    杜某某,女,58歲。2014年4月27日初診:咳嗽伴氣急兩月余。半月來因受寒后,出現(xiàn)咳嗽,咳嗽時(shí)有氣從下腹沖胸、咽喉之感,痰少艱出,伴胸悶氣急,遇寒、刺激異味即作,夜間咳尤甚。之前曾于呼吸內(nèi)科就診,肺CT、肺功能舒張?jiān)囼?yàn)無殊,診為“咳嗽變異性哮喘”,于多種藥物治療,咳仍不止。今前來陳師處求診,刻下:咳嗽,咳時(shí)有氣上沖感,痰少,舌胖大,黯紅,苔粗白膩,脈弦滑。證屬肝腎氣結(jié),引動(dòng)沖氣挾痰濁上逆。治宜降逆鎮(zhèn)沖、溫腎柔肝、化痰通絡(luò)。方選奔豚湯加減。處方:椿白皮、葛根、代赭石(先煎)、鵝管石各30g,炒白芍25g,當(dāng)歸、桂枝、炙蘇子各12g,烏藥、淡竹茹各10g,地龍、沉香(包煎)各6g,蜈蚣3條,5劑。5月2日二診:藥后自覺下腹逆氣上沖性咳嗽次數(shù)明顯減少,胸悶氣急減輕,下肢重滯減輕,時(shí)感咽癢作咳,微黃膩苔轉(zhuǎn)薄,脈弦。上方去淡竹茹、蜈蚣;加葶藶子(包煎)20g,射干10g,川貝、浙貝各8g,4劑。5月8日三診:服上方氣逆上沖漸平,咽癢咳嗆大減,粗膩苔稍薄,再宣鎮(zhèn)息逆氣。上方加五味子、射干各10g,川貝8g,蟬蛻、馬勃各6g,金果欖5g,加減鞏固5劑后咳瘥。

    按:此案為腎虛氣逆而咳。腎虛失其氣化收斂,不能容納下達(dá)之氣,不循常道?;颊吣赀^五旬,天癸已竭,肝腎不足,陽虛不制水,下焦寒濕停。又曾感風(fēng)寒,外寒引動(dòng)內(nèi)寒致病。陳師認(rèn)為,肝腎屬下焦,肝腎氣結(jié),可引動(dòng)沖氣上逆,逆氣挾痰濁之邪上犯于肺,肺氣不降,氣逆上涌而咳喘。治當(dāng)溫暖下焦肝腎,調(diào)暢氣機(jī),降逆化痰通絡(luò),方以奔豚湯加減化裁。配伍蜈蚣、地龍祛風(fēng)通絡(luò)之品,以蟲類藥行走攻竄、通經(jīng)達(dá)絡(luò),疏逐搜剔,逐邪外出。鵝管石止咳平喘,補(bǔ)益腎陽。二診諸癥好轉(zhuǎn),絡(luò)脈已通,痰濁去半,痰停于咽喉,癢而作咳,遂加射干、葶藶、川貝、浙貝化痰利咽平喘。三診,以收斂之品鞏固善后。故凡腎虛氣不歸元,沖脈之火上逆,皆當(dāng)以下焦補(bǔ)斂之法,滋其腎,折其沖,滋腎則火自歸元,折沖則氣不至逆。

    6 小結(jié)

    咳嗽變異性哮喘一病,表現(xiàn)為刺激性干咳,實(shí)乃哮喘之先兆,治當(dāng)以急,未病先防,以防患于未然。西醫(yī)目前主要采用抗感染、抗炎、擴(kuò)張支氣管等綜合療法。在中醫(yī)其可歸屬于奔豚氣病,夾沖氣上逆為患。有難治者,非單純的化痰止咳平喘即可獲效,其根源在腎、肝、肺,乃下焦寒濕、肝腎氣逆,必以平降逆氣為要。初咳者,肺氣上逆,予宣肺止咳,佐以降逆;咳嗽時(shí)長,肝腎之氣逆也,隨沖氣上逆之。治當(dāng)以補(bǔ)益下焦肝腎、潛降逆氣、柔肝養(yǎng)血為要治其本,以化痰平喘止咳通絡(luò)等法治其標(biāo),辨證論治乃治病求本之真理也。陳師源于經(jīng)典,根植臨床,論治本病,遵古法仿仲景治奔豚,又獨(dú)具匠心不拘泥,在此基礎(chǔ)上配伍溫腎納氣、潛降平逆之輩,以奔豚氣病的思路,運(yùn)用奔豚湯加減化裁治療咳嗽變異性哮喘一病,屢起沉疴,補(bǔ)前人之未逮,可法可效。

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