術(shù)中超聲在膽道外科的應(yīng)用進展

王彥冬，經(jīng)翔

(天津市第三中心醫(yī)院超聲科 天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室 天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心 天津市肝膽疾病研究所，天津 300170)

肝膽管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精密，密布全肝的各級肝內(nèi)膽管以及位置深在的肝外膽管發(fā)生病變時常需要進行精細(xì)的解剖、分離、結(jié)扎和切除。術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查對于錯綜復(fù)雜的膽道系統(tǒng)的辨識仍有不足，術(shù)者在手術(shù)中可能會遇到無法準(zhǔn)確判斷病變位置、數(shù)目、大小、范圍、毗鄰關(guān)系等情況，導(dǎo)致無法進行下一步操作。這種情況下，迫切需要一種能在手術(shù)中解決這種臨床難題的方法。20世紀(jì)60年代初，Knight和Newell[1]將A型超聲應(yīng)用于膽道手術(shù)，開創(chuàng)了術(shù)中超聲在膽道外科的應(yīng)用實踐，為臨床提供了一種全新的解決術(shù)中疑難問題的方案。1979年，Sigel等[2]首次在手術(shù)中應(yīng)用實時B型超聲來診斷膽管結(jié)石，將術(shù)中超聲由波形探測推進至平面成像時代，使術(shù)中超聲成為外科醫(yī)師手眼的延伸。自20世紀(jì)90年代起，隨著彩色多普勒超聲和能量多普勒成像技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)中超聲可以更加直觀地幫助外科醫(yī)師來鑒別膽管、動脈、靜脈、門靜脈等結(jié)構(gòu)，大大縮短了尋找和鑒別目標(biāo)膽管的時間，有效減少了鄰近血管的副損傷[3-4]。發(fā)展至今，隨著術(shù)中超聲在肝膽外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、心胸外科等領(lǐng)域的探索和積累[5-8]，其在現(xiàn)代膽道外科中的應(yīng)用技術(shù)也日臻成熟。現(xiàn)就術(shù)中超聲在膽道外科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展予以綜述，以推動術(shù)中超聲在膽道外科的普及，縮短外科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線。

1 膽道術(shù)中超聲應(yīng)用方法和注意事項

無論在開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)中實施術(shù)中超聲，都要選擇一種適合的超聲儀器和探頭。開腹手術(shù)常選擇“T”字形、“I”字形的指夾式探頭，探頭頻率為5～10 MHz，最常用的為7.5 MHz。腹腔鏡手術(shù)則采用特制帶有較長操作桿的探頭，可為線陣或凸陣(操作桿直徑10 mm、操作桿長30～35 cm，頻率4～10 MHz)[9-10]。如果探頭和條件選擇不恰當(dāng)會延誤手術(shù)時間，降低手術(shù)效率，所以術(shù)前應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，選擇最佳探頭。

肝膽管系統(tǒng)的術(shù)中超聲掃查應(yīng)全面、完整，盡量避免遺漏隱匿位置，詳細(xì)而全面的掃查是實現(xiàn)術(shù)中準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)。掃查肝內(nèi)膽管應(yīng)從第一肝門處左右肝管匯合部開始，先依次掃查左肝管→左外上支膽管→左外下支膽管→左內(nèi)支膽管，再依次掃查右肝管→右前上支膽管→右前下支膽管→右后上支膽管→右后下支膽管，最后掃查尾狀葉膽管。掃查肝外膽管時先從左右肝管匯合部尋找并確定肝總管位置，然后連續(xù)橫切追蹤肝外膽管至末端十二指腸乳頭處，也可采用縱切結(jié)合斜切掃查肝外膽管全程，在掃查過程中需結(jié)合彩色多普勒超聲鑒別血管。掃查膽囊時無論經(jīng)肝或不經(jīng)肝都需要對膽囊底部、體部、頸部以及最易遺漏的膽囊管進行完整掃查[8-10]。膽道術(shù)中超聲的應(yīng)用需要掌握一些技巧。首次膽管掃查應(yīng)在膽管切開前，獲取膽道系統(tǒng)最原始影像，以便與后續(xù)掃查的結(jié)果進行比對，因為切開膽管后氣體的進入會造成混響偽像，影響術(shù)中超聲對膽管疾病細(xì)節(jié)的觀察。如果腸氣較多影響肝外膽管顯示時，可適當(dāng)使用探頭加壓以排開腸氣，也可在手術(shù)區(qū)域內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液作為人造透聲窗來提高膽總管遠(yuǎn)端的顯示率[9-10]。掃查過程中，動作務(wù)必輕柔，避免在狹小空間內(nèi)進行大幅度、大力度的操作，以免造成組織器官意外損害。在檢出結(jié)石或腫瘤后，要對這些病灶依次編號，以有效避免術(shù)中的遺漏和混淆[11-12]。

2 術(shù)中超聲在肝膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病之一，發(fā)病率高，病情嚴(yán)重程度個體化差異較大，常需采取不同的治療方法來處理。但無論采取哪種治療，都應(yīng)盡量取盡結(jié)石、清除病灶，同時最大限度地保留正常肝組織，這一直是膽道外科遵循的手術(shù)治療原則[12-13]。術(shù)中超聲常用于篩查膽管有無結(jié)石，特別是對術(shù)前影像學(xué)診斷不清或術(shù)中探查時視診、觸診不清的結(jié)石。Dili和Bertrand[14]報道術(shù)中超聲對肝膽管結(jié)石檢出的靈敏度為76%～100%，特異度為96.2%～100%。Kokudo等[15]報道，術(shù)中超聲可以顯示直徑1 mm左右的微小結(jié)石。術(shù)中超聲應(yīng)對術(shù)前已診斷存在結(jié)石的部位重點掃查，同時也應(yīng)重視對其他區(qū)域的掃查，尤其是部分隱匿位置，如肝右后葉近膈頂部、左外葉邊緣和肝臟表淺部位、尾狀葉等部位。遵循這種固定流程，進行無盲區(qū)、全覆蓋掃查，能夠大大提高結(jié)石的檢出率，有效驗證和彌補術(shù)前診斷和術(shù)中探查的不足，為手術(shù)提供更加精確的信息[14-15]。

對于膽管多發(fā)結(jié)石，可根據(jù)術(shù)中超聲定位來指導(dǎo)切開肝實質(zhì)和靶膽管取石術(shù)，也可采用經(jīng)膽總管切口或肝斷面膽管缺損處進行術(shù)中超聲引導(dǎo)下纖維膽道鏡或取石鉗取石術(shù)[13，15]。王彥冬和經(jīng)翔[16]對51例肝膽管結(jié)石患者進行手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)中膽道鏡和術(shù)中探查認(rèn)為已取盡結(jié)石，但經(jīng)術(shù)中超聲再評估后又發(fā)現(xiàn)殘石12例，且均為難以處理的復(fù)雜結(jié)石，包括殘石伴膽管變異7例，殘石伴膽管開口狹窄5例，術(shù)中超聲成功引導(dǎo)纖維硬質(zhì)膽管鏡和取石網(wǎng)籃進入變異膽管或狹窄膽管內(nèi)，并引導(dǎo)打開網(wǎng)籃、套取結(jié)石、關(guān)閉網(wǎng)籃的一系列操作，順利取出全部結(jié)石，全組無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中超聲可對整個取石過程進行監(jiān)測，判斷取石網(wǎng)籃或取石鉗等器械在膽管內(nèi)相對位置和空間姿態(tài)，指導(dǎo)在最佳時機打開或關(guān)閉網(wǎng)籃，張開或夾閉取石鉗，有效提高疑難部位的取石成功率。

隨著肝切除技術(shù)的不斷進步，肝膽外科醫(yī)師在早期單純切除病灶治療結(jié)石的基礎(chǔ)上，提出了精準(zhǔn)肝切除的最新理念，術(shù)中超聲則是完成這種術(shù)式的關(guān)鍵[17]。當(dāng)結(jié)石分布在某一肝段/亞段或某幾個肝段時，可以采用精準(zhǔn)肝段或亞肝段切除或聯(lián)合肝段切除的方式來徹底清除病變區(qū)域[18]。術(shù)中超聲引導(dǎo)下門靜脈染色肝段切除術(shù)是最常采用的方法，通過術(shù)中超聲引導(dǎo)向目標(biāo)肝段門靜脈屬支內(nèi)注入亞甲藍(lán)或吲哚菁綠，待目標(biāo)肝段染色后沿染色邊界完成切除，可實現(xiàn)真正意義上的精準(zhǔn)肝切除術(shù)[19-20]。此外在肝實質(zhì)完全離斷后，利用吲哚菁綠經(jīng)膽管排泄這一特性，還可以高敏感性地檢測膽漏部位[21]，降低術(shù)后感染的風(fēng)險。在整個斷肝過程中，術(shù)中超聲可以判斷需要結(jié)扎和保留的管道，減少不必要的損傷，以保證斷肝平面在正常方向上實施，最大限度地保留剩余肝組織內(nèi)的血運和功能[22]。術(shù)中超聲對于檢測肝膽管結(jié)石具有很高的臨床價值，可有效減少陰性膽管探查術(shù)的數(shù)量，并避免與膽管切開術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，如膽漏和膽管損傷等[23]。

3 術(shù)中超聲在肝膽管損傷診治中的應(yīng)用

在肝膽手術(shù)中，如關(guān)腹前未能及時發(fā)現(xiàn)并處理膽管損傷，術(shù)后可能因膽漏而引發(fā)較嚴(yán)重的感染，輕者需要反復(fù)置管引流或進行二次手術(shù)修復(fù)，重者可能因感染性休克危及生命[21-23]。膽管損傷發(fā)生的最常見原因是術(shù)中對解剖結(jié)構(gòu)(包含各級膽管)的誤認(rèn)，尤其是急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎行急診膽囊切除術(shù)或既往腹部手術(shù)史再次手術(shù)時，這些病例存在嚴(yán)重的腹腔炎癥或粘連，解剖層次與結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)過程中容易發(fā)生膽管損傷[24]。另外，膽管損傷的發(fā)生率與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗相關(guān)，通常年輕缺乏手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師更容易發(fā)生[25]。

如何在手術(shù)中降低膽管損傷的發(fā)生率是臨床非常關(guān)注的問題，直接影響患者術(shù)后的康復(fù)過程。Pfluke和Bowers[26]采用的方法值得推薦，即在任何一例膽管結(jié)石手術(shù)中反復(fù)多次應(yīng)用術(shù)中超聲：解剖游離重要膽管前應(yīng)用術(shù)中超聲反復(fù)觀察和確認(rèn)目標(biāo)膽管的位置、走向、毗鄰關(guān)系；術(shù)中邊游離管道，邊術(shù)中超聲掃查，結(jié)扎和切斷任何一支膽管都需要術(shù)中超聲確認(rèn)；術(shù)后術(shù)中超聲再次確認(rèn)創(chuàng)面區(qū)膽管的連續(xù)性。這種術(shù)中超聲序貫掃查方法使膽管損傷的可能性降到最低。

外科醫(yī)師關(guān)注的另外一個關(guān)鍵問題是如何在第一時間發(fā)現(xiàn)膽管損傷，并對損傷位置和程度做出準(zhǔn)確判斷，這樣可以及時采取補救措施，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果[21-26]。以往，術(shù)中膽管造影是判斷膽管損傷及嚴(yán)重程度的常規(guī)方法，可以采用經(jīng)膽囊或膽囊管插管造影、經(jīng)膽總管穿刺造影、經(jīng)迷走膽管斷端直接造影術(shù)或經(jīng)T管造影等方法進行判斷[27]。然而，術(shù)中膽管造影操作復(fù)雜、耗時較長、受X線輻射，且本身是一種有創(chuàng)操作，存在造影插管造成膽管損傷的潛在可能[27-28]。無論哪種術(shù)中膽管造影方法，都有一定的失敗率、假陽性率和假陰性率，會干擾術(shù)中診斷，影響手術(shù)進程[28-29]。術(shù)中超聲以其操作簡單、耗時短、重復(fù)性好、無輻射的優(yōu)勢彌補了術(shù)中膽管造影的不足，成為術(shù)中膽管造影的替代方法。Hublet等[30]研究顯示，術(shù)中超聲診斷膽管損傷的效能優(yōu)于術(shù)中膽管造影，術(shù)中超聲與術(shù)中膽管造影術(shù)失敗率分別為1.0%(3/269)、5.1%(35/685)，靈敏度分別為100.0%(16/16)、96.9%(31/32)，特異度分別為99.6%(253/254)、99.2%(654/659)。

4 術(shù)中超聲在膽管癌診治中的應(yīng)用

膽管癌是一種起源于膽道系統(tǒng)任何部位的惡性侵襲性腫瘤，發(fā)病率逐年升高[31]。按發(fā)病部位不同分為肝內(nèi)膽管癌、高位膽管癌和低位膽管癌[32]。外科手術(shù)是膽管癌首選的治療方法[33]，術(shù)中診斷準(zhǔn)確性直接影響手術(shù)效果[34]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌首選肝切除術(shù)，在手術(shù)過程中，術(shù)中超聲用于評估腫瘤位置、范圍、侵犯程度、脈管關(guān)系等，可在肝表面標(biāo)記腫瘤或重要脈管投影，糾正斷肝平面，并在斷肝平面內(nèi)辨識各種脈管，以決定結(jié)扎、縫扎或保留，有效減少了誤損傷，提高了手術(shù)效率[35]。Scaife等[36]對比研究了250例因肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌接受肝切除術(shù)患者術(shù)前CT和術(shù)中超聲的資料，結(jié)果顯示，8例術(shù)前CT低估了病變的局部侵犯范圍，術(shù)中超聲則使67例患者獲得了更豐富的診斷信息。

術(shù)中超聲圖像分辨率高更利于對病變細(xì)節(jié)的觀察和分析。術(shù)中超聲清晰顯示膽管壁層次是否被破壞，以評估腫瘤橫向及縱向侵犯程度，所判斷的正常與異常膽管界限是決定手術(shù)離斷的最精確部位，既能徹底切除病變膽管，又能最大限度地保留正常膽管，便于后期進行膽管-膽管吻合重建或膽腸吻合術(shù)[37]。另一方面，術(shù)中超聲評估腫瘤是否突破管壁侵犯鄰近的肝組織、門靜脈、肝動脈等結(jié)構(gòu)，用來判斷是否可行局部切除或擴大切除，以獲得R0切除，使患者最大獲益[7]。

術(shù)中超聲在鑒別膽總管壺腹部病變的良惡性方面也有一定作用。良性狹窄多是由結(jié)石繼發(fā)性膽管炎或慢性胰腺炎引起，術(shù)中超聲表現(xiàn)為壺腹部膽管壁均勻性增厚，追蹤膽管至末端逐漸變窄，無占位性病變[38]。惡性腫瘤以腺癌多見，術(shù)中超聲表現(xiàn)為低或等回聲結(jié)節(jié)，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤對周圍組織的侵犯，如十二指腸或胰頭[39]。Thomson等[40]研究結(jié)果表明，術(shù)中超聲可以對膽總管遠(yuǎn)端惡性腫瘤進行準(zhǔn)確的臨床分期，同時可將不必要的腹部腫瘤探查手術(shù)減少到3%以下。

5 術(shù)中超聲在膽囊病變診治中的應(yīng)用

術(shù)中超聲可以檢出術(shù)前影像學(xué)檢查不典型、術(shù)中觸診不清的膽囊結(jié)石，檢出隱匿在膽囊管內(nèi)的微小結(jié)石，以決定是否需要完成膽囊切除術(shù)。術(shù)中超聲在膽囊結(jié)石與稠厚膽汁、膽泥團、膿團、陳舊蛔蟲、壞死組織、凝血塊等鑒別方面效果顯著，可以使部分?jǐn)M行膽囊切除術(shù)的患者避免手術(shù)切除而改行保守治療[41]。術(shù)中超聲也可通過清晰顯示膽囊隆起性病變的細(xì)微聲像圖特征來鑒別息肉、腺肌癥、腺瘤、炎癥、腫瘤等，以決定所采取的手術(shù)方式[42]。

膽囊癌中腺癌居多，轉(zhuǎn)移途徑主要是局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局部浸潤最常見的部位是鄰近膽囊床的肝臟，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站為膽管淋巴結(jié)和膽總管周圍淋巴結(jié)[43]。相對于術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查，術(shù)中超聲的優(yōu)勢是發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的肝臟侵犯和微小淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[10]。術(shù)中超聲通過觀察和判斷膽囊壁層次的連續(xù)性、與周圍肝組織的邊界是否清晰、鄰近血管及膽管內(nèi)是否合并癌栓、淋巴結(jié)形態(tài)回聲變化、肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶等情況，對膽囊癌的分期以及可切除性進行準(zhǔn)確的綜合評估，據(jù)此來指導(dǎo)術(shù)式的選擇。如果腫瘤未突破漿膜層可采取單純膽囊切除術(shù)，如腫瘤已侵犯肝組織則需行膽囊及鄰近肝組織切除術(shù)，如肝十二指腸韌帶已檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則應(yīng)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)等[10,44]。

6 結(jié) 語

膽道樹復(fù)雜多變的解剖特點決定了膽道外科手術(shù)的難度系數(shù)，其未來發(fā)展方向必然是精細(xì)化、精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化，以最小代價使患者最大獲益。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，術(shù)中超聲的參與度和貢獻值會越來越高。術(shù)中超聲在各類膽道手術(shù)中用途廣泛，能為各種術(shù)式提供有價值的信息，對手術(shù)治療膽管結(jié)石、膽管損傷、膽管腫瘤、膽囊病變等具有指導(dǎo)性作用，其最大的價值在于能夠在術(shù)中發(fā)現(xiàn)和定位微小結(jié)石、腫瘤、膽管變異等，從而大大提高手術(shù)效率。術(shù)中超聲的使用體現(xiàn)了現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的重要特征，無論在開腹還是腹腔鏡膽管手術(shù)中，術(shù)中超聲所展示和秉承的影像引導(dǎo)手術(shù)理念充分體現(xiàn)了現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的特點。隨著未來術(shù)中超聲技術(shù)的快速發(fā)展，勢必會發(fā)揮更重要的作用。