中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性鼻炎的臨床研究進(jìn)展

鄭曉駿，陳旭青，蔣中秋

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，南京 210029； 2.江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科，南京 210029)

隨著食品及環(huán)境污染的日益加重，過敏性鼻炎的發(fā)病率持續(xù)上升[1]，其主要臨床表現(xiàn)為鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、流清涕、鼻塞等，常因接觸變應(yīng)原而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作[2]，易對患者生活造成諸多不良影響。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，普通人群的過敏性鼻炎發(fā)病率為20%，且常合并過敏性濕疹、過敏性結(jié)膜炎、過敏性哮喘等[1-6]。我國不同地區(qū)過敏性鼻炎患者的臨床癥狀存在差異，現(xiàn)階段過敏性鼻炎患者群體已呈現(xiàn)明顯的低齡化。

采取積極有效的過敏性鼻炎防治措施，對阻斷疾病年輕化發(fā)展趨勢以及有效降低其臨床患病率有積極意義。因此，近年臨床工作者采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療過敏性鼻炎。臨床實(shí)踐顯示，首先，西醫(yī)精準(zhǔn)診斷與中醫(yī)辨證治療結(jié)合可有效降低過敏性鼻炎的誤診率[3-4]，并可為中醫(yī)、西醫(yī)臨床工作者提供新的臨床路徑；其次，針刺聯(lián)合外用激素噴鼻或針刺聯(lián)合西藥口服可迅速緩解過敏性鼻炎的臨床癥狀，且安全性較高[3]；再次，有效的中西醫(yī)結(jié)合療法能夠在一定程度上證明中醫(yī)藥理論體系的科學(xué)性[3,6]，有利于中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用。因此，積極開展關(guān)于過敏性鼻炎的中西醫(yī)結(jié)合治療研究具有重要的臨床意義。現(xiàn)從中醫(yī)、西醫(yī)治療過敏性鼻炎的優(yōu)勢與不足以及中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性鼻炎的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)、西醫(yī)治療過敏性鼻炎的優(yōu)勢與不足

1.1西醫(yī)治療過敏性鼻炎的優(yōu)勢與不足

1.1.1西醫(yī)治療過敏性鼻炎的優(yōu)勢 西醫(yī)普遍認(rèn)為，過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制主要與機(jī)體接觸變應(yīng)原后免疫球蛋白E介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放組胺有關(guān)。目前，西醫(yī)治療過敏性鼻炎的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在4個方面[7]：①免疫治療。該療法的優(yōu)勢體現(xiàn)在能夠改變患者自然病程，并有效控制癥狀、減少用藥及呼吸道并發(fā)癥，并預(yù)防變應(yīng)原增加。當(dāng)前西醫(yī)通常采取此療法延緩過敏性鼻炎合并過敏性哮喘患兒的病程進(jìn)展。②使用0.9%氯化鈉溶液或高滲鹽水或海水進(jìn)行鼻腔沖洗，可有效清除鼻內(nèi)部分刺激物、變應(yīng)原和炎性分泌物等，減輕鼻黏膜水腫，并可改善黏液纖毛清除功能，且不排除此療法可有效清除部分病因的可能性。③激素治療。激素外用噴鼻可緩解過敏性鼻炎患者的常見臨床癥狀，并可預(yù)防術(shù)后鼻息肉再生，可用于有過敏性鼻炎和(或)鼻息肉病史患者的治療。④手術(shù)治療。雙側(cè)下鼻甲黏膜下低溫等離子射頻消融術(shù)可有效緩解保守治療不能緩解的過敏性鼻炎患者的嚴(yán)重鼻塞，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)。

1.1.2西醫(yī)治療過敏性鼻炎的不足 單純西醫(yī)治療過敏性鼻炎的不良反應(yīng)和局限性較多[8]：①對于常規(guī)藥物治療無效者可采用免疫治療，但脫敏療法和舌下免疫療法的療程均較長；②有效的科學(xué)宣教以及0.9%氯化鈉溶液或海水鼻腔沖洗，有助于緩解過敏性鼻炎患者的臨床癥狀，但僅可避免接觸部分變應(yīng)原，且部分患者因0.9%氯化鈉溶液或海水鼻腔沖洗刺激鼻黏膜而間接誘發(fā)鼻腔不適癥狀；③局部運(yùn)用皮質(zhì)類固醇可穩(wěn)定鼻黏膜上皮和血管內(nèi)皮屏障，降低刺激受體的敏感性，但可誘發(fā)鼻出血及鼻黏膜干燥等，且存在鼻中隔糜爛和(或)血小板偏低、凝血功能異常的過敏性鼻炎患者不宜使用局部皮質(zhì)類固醇治療；④手術(shù)治療可改善患者鼻腔通氣功能，緩解鼻塞癥狀，但即使微創(chuàng)手術(shù)治療，仍無法避免接觸日常生活中的變應(yīng)原。另有研究表明，抗膽堿藥可減少患者鼻腔分泌物，但對鼻癢和噴嚏無效，且長期使用具有收縮血管作用的減充血劑亦可導(dǎo)致藥物性鼻炎的發(fā)生[8]。可見，目前單獨(dú)西醫(yī)治療尚不能有效治愈過敏性鼻炎。

1.2中醫(yī)治療過敏性鼻炎的優(yōu)勢與不足 過敏性鼻炎歸屬中醫(yī)學(xué)的“鼻鼽”范疇[8]。中醫(yī)認(rèn)為，過敏性鼻炎的病位在肺、脾、腎三臟，病性多為“本虛標(biāo)實(shí)”或“虛實(shí)錯雜”，歷代古籍均有與本病相關(guān)的記錄，如《靈樞·本神》論述：“肺氣虛則鼻塞不利”。清代醫(yī)家程曦曰：“鼻竅流涕因肺臟風(fēng)侵”。因此，現(xiàn)階段中醫(yī)治療過敏性鼻炎的原則以扶正祛邪為主，臨床上多采用中藥、針刺等方法進(jìn)行治療，以起到補(bǔ)虛、解表、祛風(fēng)、散邪等作用。

1.2.1中醫(yī)藥治療過敏性鼻炎的優(yōu)勢 中醫(yī)藥自古在治療臨床各類疑難雜癥方面具有一定的獨(dú)特療效。有研究證實(shí)，許多中藥在微觀細(xì)胞、分子水平對過敏性鼻炎有較好的治療作用[9-15]。細(xì)辛除具有解表散寒、溫肺化飲作用外，還具有通竅作用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛通過抑制機(jī)體血清白三烯C4的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2免疫平衡，有效緩解過敏性鼻炎患者常見的陣發(fā)性鼻塞、流清涕及噴嚏等癥狀[14]。辛夷素有“鼻炎要藥”的美譽(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，辛夷除具有解表散寒、宣通鼻竅作用外，還可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺、提高嗜酸粒細(xì)胞活性、促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡，最終影響炎癥介質(zhì)表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，從而有效改善過敏性鼻炎患者的鼻腔通氣[16]。防風(fēng)被稱為“風(fēng)中潤劑”，除疏風(fēng)解表、疏肝解郁、勝濕止痙作用外，還能夠有效緩解過敏性鼻炎患者的諸多臨床癥狀，可抗炎、抗過敏、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，有助于提高機(jī)體非特異性免疫能力并抑制細(xì)胞免疫[16]。白芷具有較好的解表散寒和燥濕功效，除用于治療傷風(fēng)感冒外，還廣泛用于過敏性鼻炎的課題研究[17]。

此外，還存在一些能夠較好地改善過敏性鼻炎患者臨床癥狀的非解表類中藥[18-20]。黃芪能夠較好地補(bǔ)益人體脾肺之氣，可輔助治療過敏性鼻炎，其作用機(jī)制可能與其含有的黃芪多糖能夠參與調(diào)節(jié)機(jī)體輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2免疫平衡有關(guān)[21]。烏梅具有清熱生津、安蛔止痛等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，烏梅可有效治療過敏性疾病，其提取液能夠抑制肥大細(xì)胞脫顆粒模型中白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-4分泌以及蛋白激酶B、胞外信號調(diào)節(jié)激酶的表達(dá)[22]。由此可見，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段不斷探索中醫(yī)藥的奧秘是有效繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥文化的必要途徑之一。

通過人體穴位治療過敏性鼻炎具有見效迅速、安全性較好等特點(diǎn)。研究證實(shí)，人體穴位注射可較好地治療過敏性鼻炎[23-24]。對人體手陽明大腸經(jīng)上的曲池穴進(jìn)行穴位注射，可有效緩解皮膚過敏及過敏性鼻炎的臨床癥狀[25]。針刺人體督脈的印堂穴，可明顯減輕過敏性鼻炎患者的急性發(fā)作癥狀[26]。針刺或按摩人體的迎香穴對治療急慢性鼻炎、鼻竇炎及過敏性鼻炎等均有積極作用[27]。

1.2.2中醫(yī)藥治療過敏性鼻炎的不足 運(yùn)用中醫(yī)藥治療過敏性鼻炎具有一定優(yōu)勢，且毒副作用較少、安全性較高；但也存在一些難以避免的不足，如療程較長、見效緩慢、患者依從性差，且許多中醫(yī)藥理論仍有待進(jìn)一步科學(xué)研究的論證[28-30]。目前尚無可影響中醫(yī)藥實(shí)際療效評價的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，除過敏性鼻炎中醫(yī)辨證分型外，各種因素之間以及各種因素與過敏性鼻炎中醫(yī)證型的關(guān)系尚無法全面揭示[28]。此外，臨床上中醫(yī)的個體化治療、中醫(yī)診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)等客觀標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，中醫(yī)藥治療的具體機(jī)制尚不明確，實(shí)驗(yàn)研究仍有待進(jìn)一步深化[29]。

綜上所述，單純中醫(yī)或西醫(yī)治療過敏性鼻炎均存在優(yōu)勢和不足，將兩者的優(yōu)勢進(jìn)行有機(jī)結(jié)合可進(jìn)一步提高過敏性鼻炎臨床治療的總有效率，具有極大的研究價值。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性鼻炎的臨床運(yùn)用

中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性鼻炎一直是耳鼻咽喉科的臨床研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)有的臨床研究主要涉及中藥內(nèi)服聯(lián)合西藥治療、針刺聯(lián)合西藥治療及綜合療法等，且均取得了一些研究成果。

2.1中藥內(nèi)服聯(lián)合西藥治療 目前，過敏性鼻炎的中藥內(nèi)服聯(lián)合西藥治療方式通常包括：①中藥方劑內(nèi)服聯(lián)合外用激素噴鼻[31-34]；②脫敏療法聯(lián)合中藥內(nèi)服[35-36]。上述兩種方法均有利于促進(jìn)中西醫(yī)各自優(yōu)勢的有機(jī)互補(bǔ)。近年來，中藥內(nèi)服聯(lián)合激素治療的臨床案例較多，其中中藥方劑改善過敏性鼻炎患者噴嚏、流清涕、鼻癢癥狀的療效較好，激素能有效緩解患者的鼻塞癥狀。張金舉[31]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西藥聯(lián)合脫敏通鼻方(由中醫(yī)名家祝諶予創(chuàng)制的過敏煎加減化裁而成)可有效改善過敏性鼻炎患者的各種臨床癥狀，這佐證了中醫(yī)“師于古而不拘泥于古”的古訓(xùn)臨證思想，值得當(dāng)代臨床醫(yī)師借鑒。朱永峰等[16]對過敏性鼻炎治療的研究發(fā)現(xiàn)，與口服西替利嗪、氯雷他定聯(lián)合外用激素治療相比，中藥組方(黃芪、黨參、烏梅、蒼耳子等)內(nèi)服聯(lián)合外用激素治療不僅可明顯提高過敏性鼻炎的臨床總有效率，還可明顯降低患者1年后的復(fù)發(fā)率，表明中藥組方內(nèi)服聯(lián)合激素外用治療過敏性鼻炎的療效較好，且上述中藥組方的臨床療效可能優(yōu)于二代抗組胺藥西替利嗪及氯雷他定。王蕊和胡華偉[32]的臨床試驗(yàn)證實(shí)，外用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻聯(lián)合內(nèi)服方醒竅益氣湯可顯著改善過敏性鼻炎患者的鼻腔血循環(huán)、減輕鼻腔黏膜水腫、恢復(fù)鼻腔通氣功能，從而減輕各種臨床過敏癥狀及體征，提示中醫(yī)“益氣活血”法治療過敏性鼻炎的作用可能與激素相似，但仍需相關(guān)研究驗(yàn)證。屠勇和陳星[33]對肺氣虛寒型過敏性鼻炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，外用曲安奈德鼻噴劑聯(lián)合中藥方劑溫肺止流丹內(nèi)服，可持續(xù)改善患者的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞癥狀，但并不排除中醫(yī)“溫肺化飲法”治療可更好地輔助曲安奈德鼻噴劑改善鼻腔通氣功能的可能性。梁祖文[34]認(rèn)為，外用布地奈德鼻噴劑噴鼻聯(lián)合玉屏風(fēng)散(防風(fēng)、白術(shù)、黃芪)加減內(nèi)服不僅能夠有效提高過敏性鼻炎的臨床總有效率，還可有效降低其復(fù)發(fā)率。由此可見，具有益衛(wèi)固表功效的玉屏風(fēng)散臨證加減可有效治療各種過敏性疾病，且外用布地奈德鼻噴劑噴鼻也可有效避免單純服用玉屏風(fēng)散加減方起效緩慢的不足。

針對中藥內(nèi)服聯(lián)合脫敏療法治療過敏性鼻炎的部分研究認(rèn)為，具有補(bǔ)脾益氣功效的中藥內(nèi)服聯(lián)合特異性免疫治療能夠顯著改善過敏性鼻炎患者的臨床癥狀、體征積分及免疫球蛋白E水平，且安全性高、毒副作用少[35-36]，其原因可能是脫敏療法通常耗時較長，患者配合度較差；但不排除脫敏療法僅對塵螨嚴(yán)重過敏患者有效，而非針對花粉、柳絮等非塵螨變應(yīng)原過敏者。

2.2針刺聯(lián)合西藥治療 針刺聯(lián)合西藥治療過敏性鼻炎的臨床療效亦較好[35-37]，具有科學(xué)性、實(shí)用性及指導(dǎo)性，且臨床安全性較高。劉靜等[37]臨床治療60例過敏性鼻炎患者后發(fā)現(xiàn)，與單純布地奈德噴鼻劑噴鼻相比，外用布地奈德噴鼻劑噴鼻聯(lián)合針刺人體穴位可更好地改善過敏性鼻炎患者的鼻塞及下鼻甲腫脹癥狀，并可降低血清IL-6水平、升高IL-10水平。既往研究認(rèn)為，IL-6屬促炎性細(xì)胞因子，IL-10為抑炎性細(xì)胞因子，在變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期，血清IL-6水平升高可抑制促炎因子的表達(dá)[2,37]。針刺人體穴位對過敏性鼻炎有較好的治療作用，可能與針刺能夠有效調(diào)節(jié)人體IL-6、IL-10的表達(dá)有關(guān)。方正和馬力群[38]的研究發(fā)現(xiàn)，口服氯雷他定聯(lián)合針刺治療可明顯改善過敏性鼻炎的臨床癥狀，并可有效減少單純口服氯雷他定引起的嗜睡、口鼻干燥等不良反應(yīng)，安全性較高。陳婷婷和劉芳卉[39]認(rèn)為，在口服西藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素外用的基礎(chǔ)上加用針刺治療，可明顯緩解中重度持續(xù)性過敏性鼻炎患者的臨床癥狀，并有助于改善患者血清免疫球蛋白E水平，提高患者鼻腔的舒適度。因此，對于塵螨中重度過敏的過敏性鼻炎患者，可考慮以上述中西醫(yī)結(jié)合療法替代脫敏療法。何珊等[40]發(fā)現(xiàn)，口服氯雷他定片聯(lián)合鼻用糠酸莫米松噴霧劑及中醫(yī)飛針療法可有效減輕過敏性鼻炎患兒的鼻炎癥狀，降低復(fù)發(fā)率，但復(fù)發(fā)率降低與其作用于相關(guān)炎癥因子通路之間的因果關(guān)系尚不明確。

2.3綜合療法 近年來，過敏性鼻炎的綜合療法主要體現(xiàn)在針刺聯(lián)合中藥、西藥綜合治療方面。袁峰[41]發(fā)現(xiàn)，口服氯雷他定聯(lián)合中藥方五味石膏湯并配合針刺治療，可顯著改善過敏性鼻炎患者的臨床癥狀及多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室敏感指標(biāo)，從微觀分子層面論證了中醫(yī)藥的臨床療效。歐彥言等[42]認(rèn)為，內(nèi)服中藥清肺脫敏湯聯(lián)合針刺及外用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑可顯著改善過敏性鼻炎患者的鼻阻力檢測結(jié)果及鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕癥狀評分，說明有效的“中西醫(yī)結(jié)合”理念并非簡單地將中醫(yī)和西醫(yī)理論進(jìn)行拼湊，而是將中西醫(yī)臨床優(yōu)勢結(jié)合，使中醫(yī)藥能夠有效輔助西醫(yī)治療，并借助西醫(yī)的優(yōu)勢證明中醫(yī)治療的科學(xué)性。許黎和李家荔[3]發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合口服通竅鼻炎方和左西替利嗪可顯著改善過敏性鼻炎患者臨床癥狀及血清IL-4、IL-6、IL-10水平，表明針刺聯(lián)合中藥輔助左西替利嗪治療過敏性鼻炎的有效性，這可能與針刺聯(lián)合中藥能夠較好地調(diào)控IL-4、IL-6、IL-10的表達(dá)有關(guān)。李志斌等[43]的研究顯示，中醫(yī)經(jīng)方半夏瀉心湯及針刺聯(lián)合西替利嗪治療過敏性鼻炎的有效率高達(dá)94.28%(33/35)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。半夏瀉心湯原為古籍《傷寒論》中治療脾胃不和證的經(jīng)方，故推測，過敏性鼻炎患者可能存在“脾胃不和證”等中醫(yī)證候。

3 小 結(jié)

過敏性鼻炎是耳鼻咽喉科常見疾病，易反復(fù)發(fā)作，單純中醫(yī)或西醫(yī)治療的效果欠佳，故積極開展過敏性鼻炎中西醫(yī)結(jié)合治療具有重要的臨床意義。《內(nèi)經(jīng)》曰：“……百病皆因痰作祟”。有學(xué)說提出，當(dāng)代人疾病多以內(nèi)生“濕、火、毒、痰、瘀、積”六濁為核心，疾病演變規(guī)律依據(jù)“絡(luò)-經(jīng)-臟-臟絡(luò)”發(fā)展演變[44]。因此，運(yùn)用西藥改善患者臨床癥狀的同時，配伍具有化痰開竅作用的中藥能夠更好地輔助西藥改善患者因鼻甲肥大、鼻黏膜充血導(dǎo)致的鼻塞癥狀，但中西藥結(jié)合治療過敏性鼻炎的具體作用及功效未來需進(jìn)一步研究。