劉德榮從氣、痰論治支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)※

羅邦水 范淑月 吳方真 鄧月娥

劉德榮教授（以下稱“劉教授”）系首批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家俞慎初教授（以下稱“俞老”）的學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)50余年。劉教授承襲了俞老的豐富經(jīng)驗(yàn)，崇尚經(jīng)典醫(yī)著研究，學(xué)驗(yàn)俱豐，醫(yī)術(shù)精湛，擅長(zhǎng)從調(diào)氣、祛痰方面辨證治療各種內(nèi)科疑難雜癥，療效顯著。

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病[1]。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)作性、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴氣促、胸悶或咳嗽。該病屬于中醫(yī)學(xué)“哮證”“喘證”的范疇。哮喘由患者先天稟賦異常、痰濁內(nèi)伏導(dǎo)致，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。發(fā)作期每因外感、飲食、情志、勞倦等因素引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，風(fēng)盛攣急而致喘息哮鳴突然發(fā)作；慢性持續(xù)期則因痰瘀久留，正氣受損，且肝、脾與肺相互影響，氣機(jī)不暢而致肺氣宣降不得復(fù)常，表現(xiàn)為喘息哮鳴輕重間作；緩解期則表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候[2-3]。本文旨在探討劉教授治療支氣管哮喘的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 發(fā)作期利痰祛邪以治咳喘

在哮喘的典型發(fā)作期，喘、咳、呼吸困難為患者最感困擾和影響生活質(zhì)量的癥狀。此期以邪實(shí)為主，因痰阻氣道，肺失宣降，發(fā)為咳、喘；氣機(jī)不利，導(dǎo)致患者呼吸困難。劉教授認(rèn)為此期宜以祛邪治標(biāo)為主，使肺氣宣肅功能正常，病情恢復(fù)較為穩(wěn)定的狀態(tài)。因此，止咳平喘為此期的治療要?jiǎng)?wù)。劉教授常采用俞老的止咳定喘湯為基本方進(jìn)行治療。止咳定喘湯藥物組成：蜜麻黃6 g，苦杏仁10 g，紫蘇子15 g，茯苓12 g，白芥子10 g，葶藶子10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，甘草3 g。其中，蜜麻黃、苦杏仁、甘草為三拗湯的組成，具有宣肺平喘之功；白芥子、紫蘇子、葶藶子取三子養(yǎng)親湯降氣消痰之意。其中，葶藶子被古人認(rèn)為是瀉肺峻品，不能輕易使用，而俞老常將萊菔子易為葶藶子，用以治療痰多咳喘之癥，每獲良效，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。劉教授在臨床上延續(xù)了俞老在“三子”中使用葶藶子的思路，而與俞老不同的是，劉教授把白芥子易為葶藶子，而保留萊菔子之用，蓋因其認(rèn)為萊菔子藥性較平和，且降氣之功優(yōu)于白芥子，故紫蘇子、萊菔子、葶藶子組成的“三子”較俞老的“三子”降氣化痰平喘之功更強(qiáng)。白芥子較溫燥，劉教授認(rèn)為其在痰多清稀時(shí)使用更為合適。此外，方中還有陳皮、法半夏、茯苓，取二陳湯之意，以燥濕化痰。觀其全方，氣機(jī)有升有降，使肺氣宣暢，痰濁得祛，共奏化痰止咳平喘之功。劉教授常用此方并根據(jù)患者體質(zhì)和病癥的寒熱情況以及特異癥狀加減用藥，如咳喘伴痰白清稀者，加干姜、細(xì)辛；痰黏稠、咯吐不爽者，加桑白皮、浙貝母；胸悶不舒者，加瓜蔞、郁金；痰黃之咳喘者，可加魚(yú)腥草、黃芩、桑白皮、浙貝母等。

除了典型哮喘外，還有一種以發(fā)作性咳嗽為主要癥狀，而其他癥狀不典型的咳嗽變異性哮喘。此類咳嗽的主要特點(diǎn)是長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。劉教授認(rèn)為此類哮喘雖以咳嗽為主癥，但是伏痰亦是不可忽略的因素。此痰既可為有形亦可為無(wú)形，在咳嗽變異性哮喘的早期往往為無(wú)形之痰阻滯氣機(jī)而痰象不顯，后期有形之痰才會(huì)逐漸凸顯[5]。因此在治療上應(yīng)以止咳為主，同時(shí)不忘治痰，常用自擬前杏二陳湯加減治療。藥物組成：前胡10 g，杏仁10 g，陳皮6 g，茯苓12 g，法半夏10 g，蜜紫菀花8 g，款冬花10 g，桔梗6 g，甘草3 g。其中，前胡辛散苦降，其性微寒且有宣散之性，與下氣止咳之杏仁相配，一升一降，調(diào)暢肺部氣機(jī)；前胡又與開(kāi)提肺氣、宣肺祛痰之桔梗相伍，二者又構(gòu)成一升一降之關(guān)系，以理肺祛痰；同時(shí)使用紫菀和款冬花之藥對(duì)以增強(qiáng)止咳之效；再配伍二陳湯健脾化痰以杜生痰之源。痰祛則肺無(wú)他邪所犯，氣順則肺氣暢通而不咳，順氣和祛痰是調(diào)理肺氣以治咳嗽的重要方法[6]。此方體現(xiàn)了順氣與祛痰在治療咳嗽變異性哮喘上的重要性。劉教授常以此方為基本治療思路，隨證加減治之。

2 慢性持續(xù)期調(diào)和各臟以復(fù)如常

此階段涉及的臟腑尤以肺、脾、肝為關(guān)鍵，導(dǎo)致氣機(jī)不利，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物共存，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的發(fā)病特點(diǎn)[7-8]。劉教授認(rèn)為，此期應(yīng)關(guān)注受病臟腑之間的關(guān)系，處理好氣、痰的問(wèn)題。對(duì)于慢性持續(xù)期的治療，劉教授仍以止咳定喘湯或前杏二陳湯為基礎(chǔ)方。肺脾功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生者，則與六君子湯合用；肝肺不合，氣機(jī)不利者，則與四逆散合用；瘀象明顯者，則加丹參、桃仁等活血化瘀之物。在慢性持續(xù)期，要協(xié)調(diào)好各臟腑之間的關(guān)系，清除病理產(chǎn)物，各臟調(diào)和，才能恢復(fù)正常的狀態(tài)。

3 緩解期扶正固本以強(qiáng)療效

處于緩解期的患者，咳喘已不甚，此時(shí)膠結(jié)不解的痰常常是最困擾患者的因素[9]。膠結(jié)于肺部的老痰不易咯出，患者由于咳嗽排痰時(shí)用力過(guò)猛，常引起氣促、胸悶等癥狀。劉教授認(rèn)為，此期在治療上應(yīng)著重關(guān)注痰是如何產(chǎn)生的，治本以除標(biāo)。痰的產(chǎn)生主要責(zé)之于脾胃，脾胃虛弱，不能運(yùn)化水精，聚濕生痰，而上儲(chǔ)于肺，影響肺之氣機(jī)。其痰可反作用于機(jī)體，阻礙脾之運(yùn)化，加重脾虛，而脾虛又可進(jìn)一步加重痰盛，導(dǎo)致正虛與痰盛膠結(jié)難解，病情纏綿[10]。劉教授常用健脾化痰法，以六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減進(jìn)行治療，此法亦能達(dá)到培土生金之效。若肺虛不得將上源之津液上布下傳，致痰飲停聚于肺內(nèi)，出現(xiàn)咳痰氣短，常輔以補(bǔ)肺益氣之法，加用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)；若出現(xiàn)腎虛，氣短不足以息，呼多吸少等腎不納氣的情況，則佐以補(bǔ)腎納氣之法，以降氣平喘兼補(bǔ)腎斂氣，故加用紫蘇子、山萸肉、旋覆花、代赭石；若病程較長(zhǎng)，劉教授常根據(jù)俞老的學(xué)術(shù)思想佐以化瘀通絡(luò)，加地龍干[11]。總之，對(duì)于本虛標(biāo)實(shí)的哮喘，在緩解期要著力關(guān)注何臟之虛，培補(bǔ)后天，扶助正氣，強(qiáng)化療效。

4 藥后調(diào)護(hù)避因驅(qū)害以防復(fù)發(fā)

劉教授認(rèn)為，支氣管哮喘除了藥物辨證治療外，日常調(diào)護(hù)在預(yù)防其復(fù)發(fā)方面也十分重要。尤其是要避免誘因，找出過(guò)敏原。盡早識(shí)別和判斷這些可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素，才能進(jìn)一步制定有效的預(yù)防策略[12]?！端貑?wèn)·上古天真論》言：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)。”患者平素要警惕季節(jié)變化，尤其是寒冷氣候突然來(lái)臨時(shí)要特別重視保暖防寒。在東南沿海地區(qū)，人們喜食海鮮，而海魚(yú)的肌肉細(xì)胞中含有一種特殊的蛋白致敏原[13]，因此劉教授常囑患者要注意盡量避免吃生冷的海鮮發(fā)物，以防誘發(fā)哮喘發(fā)作。另外，飲食上要求宜清淡并注意營(yíng)養(yǎng)均衡。在哮喘發(fā)作或緩解期若出現(xiàn)咳嗽，不宜吃涼性或熱性太過(guò)的食物，否則過(guò)涼會(huì)使痰液增多，過(guò)熱會(huì)使咳嗽難咳，不利于排痰。宜食用平性的食物，忌食油膩厚味、辛辣燥熱等易化熱生痰之品。除了外部因素預(yù)防外，中醫(yī)還能從內(nèi)部因素調(diào)整來(lái)改變機(jī)體對(duì)致病因素的易感性以達(dá)到未病先防的目的[14]。劉教授強(qiáng)調(diào)，患者平時(shí)可以不定期內(nèi)服健脾益氣的藥膳以增強(qiáng)肺脾之氣，同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉以提高自身正氣，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，避免哮喘的復(fù)發(fā)。

5 典型醫(yī)案

林某，女，50歲，2020年12月7日初診。主訴：反復(fù)咳喘20 余年，加重1 周?；颊咚赜邢∈罚w質(zhì)差，常遇寒而誘發(fā)，多次尋求中西醫(yī)治療，癥狀未見(jiàn)明顯改善，此次因吃梨子而誘發(fā)，遂前來(lái)就診。辰下：咳嗽頻繁，氣喘，咳吐大量白色泡沫痰，大便不成形，舌淡苔薄微黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮喘，辨為寒痰阻肺證。治法：宣肺化痰，止咳平喘。處方：止咳定喘湯加減，藥用：蜜麻黃6 g，杏仁10 g，茯苓12 g，陳皮6 g，法半夏10 g，萊菔子10 g，紫蘇子15 g，白芥子9 g，葶藶子10 g（包煎），蜜枇杷葉12 g，蜜紫菀8 g，款冬花10 g，甘草3 g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者注意日常調(diào)護(hù)，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱之性的食物，盡量食用平和之性的食物。

2020年12月14日二診：氣喘減輕，但因前幾日貪食餅干致咽癢、咳嗽較甚，痰量中等色白，質(zhì)稠難咯。舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)?？紤]此證由寒逐漸轉(zhuǎn)化為熱，由于喘不甚，以咳為主，故治以宣肺止咳、清熱化痰，兼以降氣平喘。處方：前杏二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，藥用：蟬衣8 g，前胡10 g，杏仁10 g，桔梗6 g，法半夏10 g，茯苓12 g，浙貝母12 g，蜜紫菀10 g，蜜枇杷葉10 g，款冬花10 g，葶藶子10 g（包煎），紫蘇子15 g，魚(yú)腥草15 g，陳皮6 g，萊菔子10 g，甘草3 g。14劑。服法同前。醫(yī)囑同前。

2021年1月18日三診：患者二診后醫(yī)囑遵從性良好，藥后咳嗽未再發(fā)作，偶有氣喘，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。予扶助正氣以固本，治法：益氣健脾，化痰平喘。處方：六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減，藥用：太子參12 g，杏仁10 g，茯苓12 g，紫蘇子15 g，白術(shù)10 g，葶藶子15 g（包煎），萊菔子10 g，法半夏10 g，魚(yú)腥草12 g，陳皮6 g，蜜紫菀8 g，款冬花10 g，甘草3 g。14劑，服法同前。醫(yī)囑同前。4 個(gè)月后隨訪，哮喘未再?gòu)?fù)發(fā)。

按此患者病史長(zhǎng)達(dá)20 年之久，寒熱錯(cuò)雜，病情復(fù)雜，遇冷則哮喘復(fù)發(fā)，痰液量多質(zhì)??；遇熱則痰黏難咯。因此，日常調(diào)護(hù)著實(shí)關(guān)鍵，需要避免寒熱刺激，以中性為宜?；颊叱踉\時(shí)咳、喘、痰癥狀明顯，其性屬寒，故投止咳定喘湯以止咳化痰平喘，白芥子契合本證病機(jī)，故投之以溫肺化痰；同時(shí)又用枇杷葉、紫菀、款冬花增強(qiáng)化痰止咳之效。二診時(shí)喘已不甚，痰量也有所減少，但因患者于治療期間貪食熱性食物導(dǎo)致咽癢，咽癢又觸發(fā)支氣管哮喘患者的氣道高反應(yīng)性，故咳嗽甚；又因熱灼痰液，使痰黏稠難咯，此時(shí)宜調(diào)暢肺氣、宣肺止咳、降氣化痰平喘，故用前杏二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。方中又加蟬衣、桔梗以利咽宣肺；浙貝母、魚(yú)腥草清肺化痰止咳?？v觀全方，重在調(diào)達(dá)肺部氣機(jī)，使氣順而咳止、喘平、痰亦能消，如明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》所強(qiáng)調(diào)的“治痰者，必以順氣為主”。三診時(shí)為緩解期，重在培土生金，杜絕生痰之源，故用六君子湯合三子養(yǎng)親湯，健脾化痰，扶正固本。該患者依從性好，日常調(diào)護(hù)配合中藥堅(jiān)持治療，故療效顯著。

6 結(jié)語(yǔ)

劉教授傳承俞老學(xué)術(shù)思想并予以發(fā)揮，在支氣管哮喘的治療上主張分期論治，治療思路獨(dú)具以下特色。①注重痰的病因病機(jī)：無(wú)論何階段何類型，劉教授始終關(guān)注痰的影響，化痰祛痰之法貫穿始終。②治療重在調(diào)氣：組方常用一升一降的藥對(duì)或方劑搭配以調(diào)暢肺氣，肺氣宣暢則咳喘自止。③久病不忘治瘀：對(duì)于病程較久的哮喘患者，組方上常配伍地龍、丹參等通絡(luò)化瘀之品。④用藥衷中參西：在肺系疾病里，劉教授喜用魚(yú)腥草，因其清熱解毒止咳的功效良好，且具有多種抗炎活性成分，能夠緩解氣道炎癥機(jī)制帶來(lái)的損害[15]。此外，地龍、蟬蛻等藥物均被證實(shí)在支氣管哮喘這類慢性氣道疾病中具有良好的作用[16]，劉教授亦常隨癥使用。⑤組方用藥平和：劉教授強(qiáng)調(diào)此類慢性疾病，治療時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)使用偏性不甚，作用較為平和的方劑更為合適。

觀其使用的止咳定喘湯、前杏二陳湯、六君子湯等，或是全方均使用偏性不甚之藥物，或是在主方當(dāng)中通過(guò)配伍相互制約寒熱之性，從而使全方性質(zhì)平和。劉教授常根據(jù)患者體質(zhì)寒熱，加減使用偏性不過(guò)于峻烈之品，以糾正人體的偏性，做到溫而不燥、寒而不凝、補(bǔ)而不滯。劉教授在治療上雖不大刀闊斧，但是輕靈平和之藥合理搭配，亦起到了四兩撥千斤的效果。劉教授的寶貴辨治經(jīng)驗(yàn)值得后輩傳承與學(xué)習(xí)，以造福更多患者。