國(guó)醫(yī)大師張大寧四神丸異病同治驗(yàn)案擷要※

趙 亞 樊威偉 賈麗濤

張大寧教授（以下簡(jiǎn)稱“張老”）為第二屆國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，從醫(yī)近60年，擅長(zhǎng)內(nèi)科疑難雜癥的治療。張老臨床常運(yùn)用四神丸治療慢性腎炎、結(jié)腸炎、遺尿癥等多種病癥，屢獲捷效。茲選其運(yùn)用該方的驗(yàn)案數(shù)則，報(bào)道如下。

1 四神丸的組方特點(diǎn)

四神丸組方以補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸四味為主，并佐以生姜、大棗。四神丸最早可追溯到漢代《華佗神醫(yī)秘傳》之“腎泄者，五更溏泄也”，所用藥雖未提四神丸之名，但藥物配伍、劑量、用途和后世之四神丸大抵相當(dāng)。南宋·陳文中所著之《陳氏小兒痘疹方論》，第一次使用了四神丸的名稱[1]。

四神丸多用于治療命門火衰、火不暖土所導(dǎo)致的五更瀉。方中補(bǔ)骨脂辛苦而溫，補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫脾止瀉，尤善補(bǔ)命門之火以散寒邪；肉豆蔻澀腸止瀉，溫中行氣；吳茱萸助陽(yáng)止瀉；五味子固澀以助止瀉。

2 病案舉例

2.1 慢性腎炎案周某，女，37 歲，2018 年7 月20 日初診。患者連續(xù)3 年體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性，未就醫(yī)。自行間斷口服腎炎康復(fù)片，罔效，遂來(lái)就診?？滔拢貉矗芎蠹又?，乏力，畏寒肢冷，自覺(jué)疲憊，小便調(diào)，大便不成形，3～4次/日，舌暗紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈沉細(xì)。尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（-），潛血（++），紅細(xì)胞266/μL”；相差鏡檢示“腎性紅細(xì)胞90%”；肝、腎功能及血常規(guī)未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：尿血，辨為脾腎陽(yáng)虛夾瘀證。治法：溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)氣活血。處方予四神丸加減，藥用：補(bǔ)骨脂30 g，吳茱萸15 g，肉豆蔻30 g，五味子30 g，黃芪60 g，黨參30 g，丹參30 g，川芎60 g，麩炒白術(shù)30 g，砂仁30 g，菟絲子30 g，覆盆子30 g，肉桂30 g。7劑。3日1劑，水煎2次，共取汁1800 mL，每次300 mL，早晚分服。

2018 年8 月11 日二診：腰痛及畏寒肢冷程度減輕，無(wú)疲憊感，小便調(diào)，大便不成形，2～3次/日。舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈沉。尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（-），潛血（+），紅細(xì)胞124/μL。守上方，補(bǔ)骨脂加量至45 g，黃芪加量至90 g，增強(qiáng)補(bǔ)氣溫煦之力；并加桂枝30 g，以助陽(yáng)、溫通血脈。7劑。服法同前。

2018 年9 月1 日三診：諸癥緩解，偶有腰部酸痛，納寐可，小便調(diào)，大便成形，1～2次/日。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉。尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（-），潛血（-），紅細(xì)胞58/μL”。上方減肉桂、砂仁，續(xù)服7 劑以鞏固療效。服法同前。

按血尿?yàn)槟I臟病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“溺血”的范疇。張老認(rèn)為，脾腎陽(yáng)虛型腎性血尿的病因主要是“虛”和“瘀”兩個(gè)方面[2]?；颊邽槟贻p女性，病程長(zhǎng)，起初未重視，患病日久耗傷人體正氣，故有氣虛陽(yáng)衰表現(xiàn)。脾統(tǒng)血，脾虛無(wú)力統(tǒng)攝，腎虛無(wú)力固澀封藏，精血溢于脈外，故見(jiàn)血尿；脾腎陽(yáng)氣不足，運(yùn)化無(wú)權(quán)，大腸傳導(dǎo)失司，氣化不利，寒濕內(nèi)生，故大便稀溏、不成形；腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本，若沒(méi)有腎陽(yáng)的溫煦，則脾陽(yáng)如無(wú)炊之米，故畏寒肢冷；舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲青紫，脈沉細(xì)，均為陽(yáng)虛、血瘀之象。初診時(shí)處方以四神丸加補(bǔ)氣、活血藥。方中四神丸溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉，恢復(fù)人體之陽(yáng)氣；黃芪、黨參培補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益脾腎，使脾腎固攝有司；麩炒白術(shù)健脾益氣；砂仁溫脾止瀉；丹參、川芎活血化瘀；菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎澀精；肉桂溫脾陽(yáng)，溫通血脈。該患者雖為出血性疾病，但全方未用一味止血藥，體現(xiàn)了張老治病求于本的理念。二診時(shí)，患者仍有氣虛、畏寒表現(xiàn)，但程度上有所減輕，故加大黃芪補(bǔ)氣、補(bǔ)虛之力；因患者大便不成形，故補(bǔ)骨脂加量，以增強(qiáng)溫腎助陽(yáng)作用，同時(shí)溫脾止瀉；聯(lián)用桂枝和黃芪共同利營(yíng)衛(wèi)之氣，溫通血脈。三診時(shí)，患者諸癥緩解，無(wú)中焦、下焦虛寒之象，故去砂仁、肉桂，仍保留白術(shù)健脾和胃。中焦是后天之本，持中可守方圓，抓住中焦的本質(zhì)就掌握了全局，故張老用藥始終顧護(hù)脾胃。張老指出，該患者三診均小便調(diào)，若見(jiàn)小便短少，大便稀薄，為水液不歸膀胱，反走大腸，可用車前子利小便以實(shí)大便。該患者三診后病情緩解，因四神丸有酸澀之性，久用易使?jié)駶犭y化，故不可久服，中病即止。

2.2 結(jié)腸炎案王某，男，56 歲，2019 年9 月24 日初診?；颊?年前過(guò)食西瓜后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，曾兩次查結(jié)腸鏡均提示“慢性結(jié)腸炎”。平素大便2～5次/日，每于生氣后大便次數(shù)明顯增多，伴腹痛。3 年來(lái)曾間斷口服參苓白術(shù)散、蒙脫石散等，療效不佳?？滔掳Y見(jiàn)：大便溏泄，不成形，2～4次/日，生氣后大便則多至5～7次/日，腹痛，瀉后疼痛緩解，乏力懶言，畏寒肢冷，納寐可，小便調(diào)。舌胖大，苔白膩，脈沉細(xì)?；颊咝愿駱O為內(nèi)向，伴有焦慮狀態(tài)。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨為脾腎陽(yáng)虛兼肝郁證。治法：暖脾溫腎，疏肝理氣。處方予四神丸加附子理中丸加減，藥用：補(bǔ)骨脂30 g，肉豆蔻30 g，吳茱萸15 g，五味子30 g，肉桂30 g，炮姜30 g，赤石脂30 g，烏藥30 g，附子15 g，白芍45 g，白術(shù)30 g，桔梗20 g。7劑。3日1劑，水煎2次，共取汁1800 mL，每次300 mL，早晚分服。

2019年10月15日二診：大便溏泄，2～4次/日，稍食生冷后大便次數(shù)增多，不伴腹痛，但仍有乏力懶言、畏寒肢冷。舌脈同前。在上方基礎(chǔ)上加黃芪60 g、干姜20 g，附子增加至20 g。續(xù)服7劑。服法同前。

2019 年11 月8 日三診：大便基本成形，2～3 次/日，此次服藥期間曾和家人爭(zhēng)吵，未再出現(xiàn)大便次數(shù)增多，納食較前增加，乏力及怕冷明顯改善。上方減炮姜、赤石脂，加佛手20 g。續(xù)服7劑。服法同前。

按此例腹痛、腹瀉和情緒因素有關(guān)，《景岳全書(shū)·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)傷食，致傷脾胃……即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”初診時(shí)，腎陽(yáng)衰微，脾失溫煦，腎為胃之關(guān)，關(guān)門失司，故結(jié)腸炎反復(fù)；肝氣郁滯，疏泄功能失常，橫逆克脾土，脾胃氣機(jī)不暢，故腹痛。因此，遣方用藥時(shí)應(yīng)健中與疏肝并行，心身同治。方中四神丸溫補(bǔ)脾腎，對(duì)于久泄患者，則用醋五味子，使酸澀之性更強(qiáng)；附子辛熱，補(bǔ)坎中真陽(yáng)、壯君火；白術(shù)補(bǔ)脾燥濕以治土虛；白芍養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，與白術(shù)相伍，于土中瀉木，《本草經(jīng)疏》指出“東垣以中焦用白芍藥，則脾中升陽(yáng)，使肝膽之邪不敢犯也，則泄利自止矣”；赤石脂固久泄之滑脫；一味桔梗，通天入地，調(diào)理脾胃氣機(jī)；炮姜溫中止痛；烏藥溫腎散寒，行氣止痛；肉桂溫元陽(yáng)，暖脾胃。腎陽(yáng)虧虛是其根本，“子病及母”，久病肺氣必虛，故二診時(shí)加黃芪補(bǔ)益肺氣，金水相生，則腎氣充足；患者稍食生冷則大便次數(shù)增多，故予干姜鼓蕩脾陽(yáng)，以散寒除濕。若便中帶血，張老則易干姜為炮姜，溫經(jīng)止血。三診則以治本為主，健脾圖緩?；颊呔貌∑⑻摚瑲庖诇?，故投以佛手以疏肝理氣。張老指出，臨證結(jié)腸炎所導(dǎo)致的泄瀉，不應(yīng)拘泥于腎陽(yáng)虛之套法，概以溫補(bǔ)腎陽(yáng)論治，而應(yīng)慎思明辨，遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之訓(xùn)，結(jié)合臨床實(shí)際情況，知常達(dá)變。

2.3 遺尿癥案陳某，男，9 歲，2017 年11 月10 日初診?；純簽樵绠a(chǎn)兒，自幼尿床，四季發(fā)作，尤以秋冬為甚，平均每4 天尿床1 次，尿后不易喚醒?？滔掳Y見(jiàn)：睡中尿床，面色萎黃，語(yǔ)聲低微，納少，寐可，大便不成形，2～3 次/日，小便清長(zhǎng)。舌淡，苔白，脈沉遲無(wú)力。尿常規(guī)及泌尿系彩超均未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：遺尿癥。中醫(yī)診斷：遺尿，辨為脾腎陽(yáng)虛證。治法：溫補(bǔ)脾腎，澀精縮尿。處方予四神丸合縮泉丸加減，藥用：烏藥15 g，山藥30 g，五味子15 g，金櫻子20 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻20 g，益智仁20 g，吳茱萸10 g。3 劑。3 日1 劑，水煎2 次，共取汁600 mL，每次100 mL，早晚分服。并對(duì)家長(zhǎng)宣教，告知其叫醒排尿的必要性。

2017 年11 月20 日二診：遺尿好轉(zhuǎn)，能自醒后排尿，仍面色萎黃、語(yǔ)聲低微，大便2次/日，基本成形，舌淡，苔薄白，脈沉。上方減金櫻子，加黨參20 g。3劑。服法同前。

2017 年12 月1 日三診：遺尿消失，能夠自醒后排尿。上方續(xù)服2 劑以鞏固療效，服法同前。隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按《諸病源候論·小便病諸候·遺尿候》云：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也?！睆埨险J(rèn)為，該病以虛證居多，實(shí)證較少，病位在腎與膀胱，治當(dāng)溫補(bǔ)下元。腎陽(yáng)不足，氣化溫煦無(wú)力，體內(nèi)津液輸布失調(diào)，尿液生成增多，故見(jiàn)小便清長(zhǎng)；夜間腎陽(yáng)更弱，不能約束膀胱，導(dǎo)致睡中遺尿。小兒因先天稟賦不足，肺脾腎陽(yáng)氣虛弱，《靈樞·本輸》云“虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之”，故張老治小兒腎氣不足所致遺尿，常以溫補(bǔ)之法。患兒為早產(chǎn)兒，先天腎陽(yáng)虛衰，致使脾胃運(yùn)化功能減弱，水谷精微化生減少，故有面色萎黃、語(yǔ)聲低微、納少等脾胃虛弱的表現(xiàn)。《太平圣惠方·治遺尿諸方》明確提出“治遺尿恒澀”。故初診時(shí)張老用四神丸合縮泉丸加減，溫澀并行。補(bǔ)骨脂色黑入腎，“內(nèi)核似腎，象形之意”，體現(xiàn)了取類比象思維，其補(bǔ)腎陽(yáng)、固腎氣，與溫性的吳茱萸合用則溫脾燥濕，與五味子合用則可增強(qiáng)補(bǔ)腎收澀之功，且五味子“補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精”，是滋補(bǔ)腎精的常用藥；肉豆蔻溫中澀腸；益智仁主入脾、腎二經(jīng)，溫補(bǔ)脾腎，固精縮尿；烏藥調(diào)氣散寒，除膀胱腎間冷氣，止小便頻數(shù)；山藥健脾補(bǔ)腎，固澀精氣；金櫻子固精縮尿，澀腸止瀉，《本草蒙筌》載其“止小便數(shù)去，睡后尿遺”。二診時(shí)，仍有氣虛表現(xiàn)，故予黨參甘溫益氣、健脾。張老指出，臨床常見(jiàn)患兒沉睡不易喚醒，可酌加石菖蒲開(kāi)竅醒神；兼有陰虛盜汗者，酌加黃柏清腎火。對(duì)于小兒遺尿，張老指出，家長(zhǎng)的教育、引導(dǎo)和療效密不可分，在藥物治療的基礎(chǔ)上，從飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等多方面進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，則藥到病除。

3 體會(huì)

清代程文囿首次提出“異病同治”的名稱。其是指不同的疾病在其發(fā)展的過(guò)程中出現(xiàn)了大致相同的病機(jī)與證候，采用大致相同的治法和方藥來(lái)治療的法則[3]。張老指出，臨床需透過(guò)疾病表面看清本質(zhì)，抓住主要矛盾，只要病機(jī)相同，則可以異病同治。上述病案中，雖有尿血、泄瀉、遺尿等不同病名，但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，其病機(jī)均為命門火衰、火不暖土、脾失健運(yùn)，故治宜溫補(bǔ)脾腎，契合“證同則治同”之理，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在辨證論治基礎(chǔ)上的靈活性和機(jī)動(dòng)性，守法而不守方。

4 結(jié)語(yǔ)

四神丸是古代經(jīng)典名方，歷經(jīng)考驗(yàn)，有組方嚴(yán)謹(jǐn)、藥少力專的特點(diǎn)。張老用四神丸異病同治，豐富了中醫(yī)學(xué)治療疾病的范圍和方法。張老選用本方的辨證要點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：⑴腰痛，遇寒加重，畏寒肢冷；⑵大便溏泄，多發(fā)生于黎明前，小便清長(zhǎng)，伴或不伴有腹痛；⑶面色萎黃，語(yǔ)聲低微，氣短，乏力懶言，不思飲食；⑷舌質(zhì)暗，苔白，脈沉或沉遲無(wú)力。張老強(qiáng)調(diào)，只要患者病程中出現(xiàn)上述脈證之二三，無(wú)須俱備，皆可溫補(bǔ)脾腎，取四神丸化裁，并隨兼證加減。