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    重慶市一圈兩翼衛(wèi)生資源配置狀況及公平性研究*

    2014-04-04 03:26:10伍亞舟龔雪艷陳濟(jì)安
    關(guān)鍵詞:區(qū)域間公平性基尼系數(shù)

    張 玲 伍亞舟 龔雪艷 皮 星 陳濟(jì)安△

    衛(wèi)生資源配置公平性既是實(shí)現(xiàn)人群健康公平的基礎(chǔ)條件之一,也是政府干預(yù)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的主要目標(biāo)之一[1]。十八大指出,要堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向,為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)[2]。因此,在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生總投入有限,而醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配存在地區(qū)差異的情況下,提高各地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)資源的公平性顯得尤為重要。為此,在當(dāng)前醫(yī)改的大背景下,對(duì)重慶市2007-2012年“一圈兩翼”的衛(wèi)生資源配置情況進(jìn)行公平性研究,不僅直接關(guān)系到居民的衛(wèi)生服務(wù)利用效果,也為政府科學(xué)配置有限的衛(wèi)生資源提供決策依據(jù),從而實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域協(xié)調(diào)的可持續(xù)發(fā)展。

    資料與方法

    1.資料來(lái)源

    資料來(lái)源于《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》、《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《重慶市統(tǒng)計(jì)年鑒》及《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。重慶市提出“一圈兩翼”戰(zhàn)略,即以主城為核心、以大約1h 通勤距離為半徑范圍的城市經(jīng)濟(jì)區(qū)( 一圈) ,建設(shè)以萬(wàn)州為中心的三峽庫(kù)區(qū)城鎮(zhèn)群( 渝東北翼) 和以黔江為中心的渝東南城鎮(zhèn)群(渝東南翼) 。其中,一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈共有包括渝中區(qū)在內(nèi)的23個(gè)區(qū)縣,渝東北共有11個(gè)區(qū)縣,渝東南共有6個(gè)區(qū)縣。本文選取衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士作為測(cè)量指標(biāo)。

    2.方法

    采用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,并進(jìn)行了檢錯(cuò)和復(fù)查。采用描述性分析、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的方法,對(duì)2007-2012年重慶市衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置的逐年數(shù)量變化情況以及資源配置公平性進(jìn)行分析。

    (1)基尼系數(shù)(Gini coefficient)

    數(shù)學(xué)家提供了一系列Gini系數(shù)的近似計(jì)算公式,本文根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)推薦[3],使用下面的公式計(jì)算:

    (1)

    公式中Pi為各區(qū)(縣) 的人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重,Yi為各區(qū)(縣)人口所擁有的衛(wèi)生資源數(shù)占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重,Vi為按人均衛(wèi)生資源排序后Yi從i=1到i的累計(jì)數(shù)[4]。將Gini系數(shù)用于衛(wèi)生資源配置研究,Gini系數(shù)為0,表示衛(wèi)生資源分配完全平均;Gini系數(shù)為1,表示絕對(duì)的不平均。在這一區(qū)間,該數(shù)值越小,衛(wèi)生資源分配就越趨于平均;反之越大,則表明衛(wèi)生資源擁有量的差距正在不斷地?cái)U(kuò)大。按照國(guó)際慣例,通常把0.4作為衛(wèi)生資源分配差距的“警戒線”。Gini系數(shù)在0.2 以下,表示衛(wèi)生資源分配“高度平均”或“絕對(duì)平均”,0.2~0.3之間表示“相對(duì)平均”,在0.3~0.4之間為“比較合理”,0.4~0.5為“差距偏大”,達(dá)到0.6以上則屬高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)[5]。

    (2)泰爾指數(shù)(Theil index)

    泰爾指數(shù)不僅可以測(cè)量一定地域衛(wèi)生資源配置的總體均衡性,還可以測(cè)量該地域內(nèi)不同區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置的均衡性[6]。Theil 指數(shù)計(jì)算公式:

    (2)

    式中各符號(hào)的含義與式(1) 相同。

    Theil指數(shù)的分解:T=T組內(nèi)+T組間

    (3)

    (4)

    (5)

    以上各式中T組內(nèi)為重慶市一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈、渝東北翼和渝東南翼地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置的差異;T組間為一小時(shí)經(jīng)濟(jì)圈、渝東北翼和渝東南翼地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置的差異;Pg為各區(qū)域人口總數(shù)占重慶市總?cè)丝跀?shù)的比重;Yg為各地區(qū)衛(wèi)生資源總數(shù)占重慶市衛(wèi)生資源總數(shù)的比重;Tg為各地區(qū)的Theil指數(shù)。

    組內(nèi)差異與組間差異對(duì)總Theil指數(shù)的貢獻(xiàn)率:組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T組間;組間差異貢獻(xiàn)率=T組間/T總

    結(jié) 果

    1.重慶市衛(wèi)生資源配置的基本情況

    從總的發(fā)展趨勢(shì)看,2007-2012年,重慶市每千人口主要衛(wèi)生資源擁有量均呈逐年遞增趨勢(shì)。雖然醫(yī)護(hù)比仍然偏低,但亦呈逐年提高態(tài)勢(shì),具體見(jiàn)表1。

    表1 2007-2012年重慶市每千人口主要衛(wèi)生資源情況

    2.基于Gini系數(shù)的重慶市衛(wèi)生資源配置公平性評(píng)價(jià)

    2007-2012年,重慶市主要衛(wèi)生資源(除注冊(cè)護(hù)士外)在人口分布方面Gini系數(shù)波動(dòng)在0.15~0.25,處于相對(duì)公平狀態(tài),注冊(cè)護(hù)士Gini系數(shù)在0.30~0.40之間,總體上處于比較公平的狀態(tài);在地理分布方面主要衛(wèi)生資源(除注冊(cè)護(hù)士外)Gini系數(shù)波動(dòng)在0.40~0.50,處于警戒狀態(tài),各個(gè)地區(qū)資源配置差異較大,注冊(cè)護(hù)士Gini系數(shù)在0.50~0.60之間,處于不公平的狀態(tài),見(jiàn)表2。

    表2 2007-2012年重慶市衛(wèi)生資源配置分布的基尼系數(shù)

    3.基于Theil 指數(shù)的重慶市衛(wèi)生資源配置公平性評(píng)價(jià)

    2007-2012年重慶市主要衛(wèi)生資源分配的總Theil指數(shù)在0.038~0.129之間,處于較高水平。除衛(wèi)技人員總Theil指數(shù)這幾年呈上下波動(dòng)趨勢(shì),其他各種衛(wèi)生資源總Theil指數(shù)則呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì),到2012年,各種主要衛(wèi)生資源配置的Theil指數(shù)結(jié)果調(diào)整均呈下降趨勢(shì),這表明重慶市主要衛(wèi)生資源配置公平性有進(jìn)一步改善趨勢(shì)。綜合2007-2012年的總Theil指數(shù)分析可知,每年注冊(cè)護(hù)士的Theil指數(shù)最高,配置均衡性最差,除2007年執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的Theil指數(shù)最低外,2008~2012年床位的Theil指數(shù)最低,說(shuō)明床位的配置均衡性最好,見(jiàn)表3。

    表3 2007-2012年重慶市衛(wèi)生資源地理配置分布泰爾指數(shù)

    討 論

    1.重慶市衛(wèi)生資源人均水平逐年增加,但仍低于全國(guó)平均水平

    隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和衛(wèi)生服務(wù)需求的增加,衛(wèi)生資源總數(shù)及人均擁有量均在增加。2012年,全國(guó)每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師和護(hù)士(師)數(shù)分別為0.22、4.24、4.94、1.94 和1.85[7],重慶市則分別為0.22、3.91、3.94、1.55和1.49,除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與全國(guó)持平外,其他比全國(guó)平均水平分別低出7.78%、20.24%、20.10%和19.16%。雖然各種衛(wèi)生資源仍低于全國(guó)衛(wèi)生水平,但與全國(guó)平均水平在不斷拉近,說(shuō)明重慶市在衛(wèi)生資源的投入上取得了一定效果。但是與北京、天津、上海等直轄市相比,重慶市衛(wèi)生資源的配置水平還是明顯偏低。一方面是由于重慶市位于中國(guó)西部地區(qū),經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與國(guó)內(nèi)大城市相比還有一定的差距,這將直接影響到政府對(duì)衛(wèi)生的財(cái)政投入力度;另一方面,重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化程度較低,社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域較小。隨著人們健康意識(shí)的提高以及疾病譜的改變,人們對(duì)各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求在不斷增加。而衛(wèi)生資源配置將直接影響到居民獲得有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此,重慶市在進(jìn)一步發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí),應(yīng)不斷加強(qiáng)各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度。同時(shí),應(yīng)積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)各類社會(huì)資本進(jìn)入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,形成以政府為主導(dǎo),社會(huì)辦醫(yī)相互競(jìng)爭(zhēng)、相互促進(jìn)的辦醫(yī)格局,以更好地增加重慶市各種醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的總量,逐步提升重慶醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的水平和實(shí)力[8]。

    2.重慶市衛(wèi)生資源按人口分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性

    2007-2012年重慶市主要衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)均顯著低于按地理分布的基尼系數(shù),這表明重慶市衛(wèi)生資源按人口分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性。這與長(zhǎng)期以來(lái)衛(wèi)生資源的配置以每千人口擁有衛(wèi)生資源數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配,而較少考慮到地理因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響有關(guān)。這一結(jié)果提示,在今后制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中,對(duì)于增量衛(wèi)生資源的分配,既要考慮人口因素也要重視衛(wèi)生資源利用的地域可及性。從基尼系數(shù)中,我們還可以發(fā)現(xiàn),無(wú)論是衛(wèi)生資源按人口分布還是按地理分布,除注冊(cè)護(hù)士外,其他衛(wèi)生資源都在一定區(qū)域內(nèi)左右波動(dòng),特別是衛(wèi)生機(jī)構(gòu),2007-2011年期間,其基尼系數(shù)還在逐年增加。衛(wèi)生資源總量增加的同時(shí),除注冊(cè)護(hù)士和床位的公平性有明顯改善的趨勢(shì)外,其他衛(wèi)生資源配置的公平性則沒(méi)有變化,有的資源公平性還降低。這提示我們?cè)谶M(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí),在提高衛(wèi)生資源配置水平的同時(shí),應(yīng)注意衛(wèi)生資源配置的公平性。各類衛(wèi)生資源中,注冊(cè)護(hù)士的公平性仍然最差,提示政府應(yīng)重視護(hù)理教育事業(yè)的發(fā)展,加快護(hù)理人員的培養(yǎng),合理分配護(hù)理資源。

    3.重慶市衛(wèi)生資源分布的不公平性主要受區(qū)域間配置不公平性的影響

    2007-2012年重慶市主要衛(wèi)生資源的總Theil指數(shù)還是比較高的,說(shuō)明重慶市衛(wèi)生資源配置總體公平性還有待進(jìn)一步改善。且每年區(qū)域間差異對(duì)總Theil指數(shù)的貢獻(xiàn)率遠(yuǎn)大于區(qū)域內(nèi)差異對(duì)總Theil指數(shù)的貢獻(xiàn)率。這說(shuō)明重慶市衛(wèi)生資源配置的非公平性主要是由區(qū)域間的非公平性所致,區(qū)域間差異是導(dǎo)致重慶市衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因。同時(shí),2007-2012年重慶市主要衛(wèi)生資源配置的區(qū)域間Theil指數(shù)變化趨勢(shì)與總的Theil指數(shù)變化趨勢(shì)基本一致,而區(qū)域內(nèi)Theil指數(shù)變化不大。這說(shuō)明重慶市衛(wèi)生資源配置公平狀態(tài)的發(fā)展趨勢(shì)主要受不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域衛(wèi)生資源配置的公平性的影響。這一結(jié)果提示,要強(qiáng)化政府在衛(wèi)生資源配置上的主導(dǎo)責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的支持以縮小區(qū)域間差異。在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí),要充分重視不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的衛(wèi)生資源配置差異性,有針對(duì)地制定傾斜性政策,縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的差距。同時(shí),對(duì)于現(xiàn)有衛(wèi)生資源,必須采取有效措施進(jìn)行縱向整合,推動(dòng)城市大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向縣級(jí)及以下醫(yī)院下沉,充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源,以縮小區(qū)域間配置差異[9]。政府還應(yīng)重視衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的機(jī)制建設(shè),確保衛(wèi)生資源向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)傾斜;建立就業(yè)導(dǎo)向政策,促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng);建立衛(wèi)生人才培養(yǎng)機(jī)制,制定鼓勵(lì)畢業(yè)生到基層工作的激勵(lì)政策;同時(shí)建立合理的人才流動(dòng)機(jī)制等,逐步縮小各地區(qū)衛(wèi)生人力資源公平性上的差距。

    參 考 文 獻(xiàn)

    1.胡善聯(lián).衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:61-63.

    2.莊瑋,李豫凱,張向陽(yáng).我國(guó)區(qū)域間衛(wèi)生資源配置均衡性研究.特區(qū)經(jīng)濟(jì),2013(6):20-23.

    3.李謹(jǐn)邑,章烈輝,孫奕.Gini系數(shù)的SAS編程計(jì)算.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2005,22(2):108-109.

    4.戴建林.基尼系數(shù)是如何計(jì)算的.浙江統(tǒng)計(jì),2000(3):37.

    5.郭清,王小合,李曉惠,等.Lorenz曲線和Gini系數(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性評(píng)價(jià)中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(1):50-53.

    6.楊文蘭.基于泰爾指數(shù)的衛(wèi)生資源配置均衡性研究.經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索,2011(5):160-164.

    7.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2013.

    8.郭振友.2000-2010年廣西壯族自治區(qū)14轄市衛(wèi)生資源的配置研究.重慶醫(yī)學(xué),2013,42(14):1618-1620.

    9.李貞玉,孔祥金,任苒.遼寧衛(wèi)生資源配置公平性發(fā)展趨勢(shì)研究:基于Gini系數(shù)和Theil指數(shù)的分析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32 (4):12-14.

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