鼻內(nèi)針刺聯(lián)合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療中-重度變應(yīng)性鼻炎療效觀察

劉 錦 楚士東 慈 軍 王海英

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是由易感個(gè)體暴露于環(huán)境過(guò)敏原后引起的鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病。目前AR 常規(guī)治療推薦使用鼻用糖皮質(zhì)激素，但長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥性，易出現(xiàn)鼻出血、血絲樣分泌物、鼻燒灼感、刺激痛等不良反應(yīng)，停藥后易復(fù)發(fā)[1-2]。除藥物治療方法外，AR 臨床實(shí)踐指南指出，可以對(duì)患者進(jìn)行針灸等非藥物治療，并且有20%的患者選擇針灸[3-4]。研究報(bào)道指出，針灸治療安全且沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)[5]。鼻內(nèi)針刺技術(shù)作為一種特殊針灸療法，臨床上治療中-重度AR 取得了明顯療效[6-7]。本研究探討鼻內(nèi)針刺“內(nèi)迎香”“鼻丘”穴聯(lián)合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑對(duì)中重度AR 患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021 年8 月至2022 年1 月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科門診就診，診斷為中-重度AR 患者72 例，按照治療方法分為對(duì)照組和治療組，每組36 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，審批號(hào)：[2021 快審（99 號(hào)）]。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[8]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀至少出現(xiàn)2 個(gè)，癥狀持續(xù)或累計(jì)1h 以上，體征為鼻腔黏膜蒼白、水腫，鼻腔內(nèi)有水樣分泌物；有1 種或以上的過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合AR 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且癥狀較重或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響[8]；（2）年齡為18～70 歲，性別不限；（3）能接受并耐受鼻內(nèi)針刺的治療并愿意合作。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有呼吸系統(tǒng)疾病、急慢性鼻竇炎、藥物性鼻炎或其他可能影響AR 的全身性疾病的患者；（2）有嚴(yán)重的內(nèi)分泌或心腦血管疾病、嚴(yán)重的肝功能障礙或腎功能衰竭等疾病患者；（3）孕婦和哺乳期婦女、精神疾病患者；（4）有暈針史及已告知或懷疑對(duì)本研究藥物或藥物中的其他成分有過(guò)敏反應(yīng)；（5）最近兩周使用其他藥物和方式治療AR。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組僅采用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（批號(hào)M99E，廠家：Glaxo Wellcome，S.A.，規(guī)格：0.05%（50 μg/噴）治療，鼻腔噴入，每個(gè)鼻孔各2 噴（每噴50 μg），每日1 次（每日200 μg），連續(xù)使用1個(gè)月。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上再給予鼻內(nèi)針刺“內(nèi)迎香”“鼻丘”穴的治療。患者取坐位，操作者選用一次性針灸針（產(chǎn)家：吳江市佳辰針灸器械有限公司，規(guī)格：0.3 mm×50 mm），在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，針刺患者雙側(cè)鼻腔“內(nèi)迎香”穴（下鼻甲前端附著區(qū)距鼻閾1 cm 處）和“鼻丘”穴(鼻腔外側(cè)壁中鼻甲前端)兩穴，采用直刺進(jìn)針達(dá)0.5～1 cm 深度即可，待有針感后留針15 min。拔針后雙手捏鼻翼5～10 min 后即可。隔日1 次。連續(xù)治療1 個(gè)月。兩組均隨訪3 個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 鼻部主要癥狀評(píng)分[9]（total nasal symptom score，TNSS）治療前后采用癥狀評(píng)分法分別記錄鼻癢、流涕、鼻塞、鼻癢情況，按照“無(wú)癥狀、癥狀輕微、中度癥狀、癥狀嚴(yán)重”分別分為0、1、2、3 分。

2.2.2 鼻腔體征評(píng)分[10]記錄中、下鼻甲、鼻道以及息肉的情況并進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：下鼻甲腫脹明顯靠近鼻底部、鼻中隔，中鼻甲未窺及，或中鼻甲黏膜息肉樣改變或息肉形成，計(jì)為3 分；下鼻甲腫脹靠近鼻中隔、鼻底，但中間仍有較小的縫隙，計(jì)為2 分；下鼻甲輕度腫脹，與鼻中隔及鼻底有較大的縫隙，可窺及中鼻甲，計(jì)為1 分；下鼻甲無(wú)腫脹，鼻道通暢，計(jì)為0 分。

2.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》中的療效標(biāo)準(zhǔn)[11]。依據(jù)癥狀評(píng)分評(píng)定療效，計(jì)算方法：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；≥66%為顯效；65%～26%為有效；≤25%為無(wú)效?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.2.4 鼻結(jié)膜炎生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（rhinoconjunctivitis quality life questionnaire，RQLQ）[12]本問(wèn)卷共28 個(gè)問(wèn)題，分為7 個(gè)方面評(píng)估變應(yīng)性鼻炎患者的生活質(zhì)量，從0（無(wú)損傷）至6（嚴(yán)重）遞增，總分168 分。

2.2.5 復(fù)發(fā)情況 治療后隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者治療后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的情況?；颊咴俅纬霈F(xiàn)鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕等癥狀至少2 個(gè)，癥狀每天持續(xù)或累計(jì)超過(guò)1 h 判定為復(fù)發(fā)。

2.2.6 不良反應(yīng) 記錄患者針刺及用藥情況、不良反應(yīng)等，若研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則立即終止研究。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組中-重度AR 患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組中-重度AR 患者一般資料比較

3.2 兩組中-重度AR 患者治療前后TNSS 評(píng)分比較 兩組患者治療前TNSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組TNSS 評(píng)分均低于治療前，治療組在減少噴嚏、流涕、鼻塞評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組中-重度AR 患者治療前后TNSS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組中-重度AR 患者治療前后TNSS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加鼻內(nèi)針刺；AR 為變應(yīng)性鼻炎；TNSS 為鼻部主要癥狀評(píng)分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組中-重度AR 患者治療前后鼻腔體征評(píng)分比較 治療前兩組鼻腔體征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組鼻腔體征均有改善，治療組在改善鼻腔通氣方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組中-重度AR 患者治療前后鼻腔體征評(píng)分比較（分，）

表3 兩組中-重度AR 患者治療前后鼻腔體征評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加鼻內(nèi)針刺；AR 為變應(yīng)性鼻炎；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.4 兩組中-重度AR 患者臨床有效率比較 治療組總有效率為88.89%（32/36），高于對(duì)照組69.44%（28/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組中-重度AR 患者臨床有效率比較

3.5 兩組中-重度AR 患者RQLQ 評(píng)分比較 治療前兩組患者RQLQ 總分及各分項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者的RQLQ評(píng)分明顯低于治療前，治療組在減少鼻部癥狀、眼部癥狀評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組中-重度AR 患者RQLQ 評(píng)分比較（分，）

表5 兩組中-重度AR 患者RQLQ 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加鼻內(nèi)針刺；RQLQ 為鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量評(píng)分；AR 為變應(yīng)性鼻炎；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.6 兩組中-重度AR 患者復(fù)發(fā)率比較 治療后3個(gè)月治療組復(fù)發(fā)率55.56%（20/36）低于對(duì)照組30.56%（11/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.7 不良反應(yīng) 研究過(guò)程中對(duì)照組有2 例患者出現(xiàn)鼻出血、2 例患者出現(xiàn)鼻涕帶血、1 例患者出現(xiàn)鼻腔燒灼感癥狀，治療組有2 例患者出現(xiàn)鼻出血癥狀。不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

AR 中醫(yī)稱為“鼻鼽”，最早記載于《素問(wèn)·脈解》：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者……故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！北遣课挥陬^面部正中，是清陽(yáng)的交匯處，為一身血脈所經(jīng)過(guò)之處，鼻和人體的陽(yáng)經(jīng)關(guān)系密切[13]。有大量研究證據(jù)表明，針灸療法對(duì)改善過(guò)敏癥狀和生活質(zhì)量具有積極作用，針灸療法與西藥合用，能減少西藥用量，治療后效果更佳[14]。

針刺“內(nèi)迎香”“鼻丘”穴是指在鼻內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，針灸直接作用于鼻腔內(nèi)的穴位[15]?！皟?nèi)迎香”穴屬經(jīng)外奇穴，與鼻翼旁的“迎香”穴隔鼻翼相對(duì)，研究證實(shí)，“內(nèi)迎香”穴下有篩前神經(jīng)的分支。“鼻丘”穴位于鼻腔外側(cè)壁中鼻甲的前端，有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)此處有豐富的蝶腭、篩前神經(jīng)的末梢[16]。刺激蝶腭神經(jīng)能調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能之間的平衡，刺激其分布區(qū)的交感神經(jīng)纖維，能夠引起血管收縮，減少腺體分泌，縮小鼻甲，擴(kuò)大鼻道，從而改善通氣和相關(guān)癥狀。篩前神經(jīng)含有感覺(jué)神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維，刺激篩前神經(jīng)能降低副交感神經(jīng)興奮性，降低鼻黏膜的敏感性，減少鼻黏膜腺體和炎癥介質(zhì)的分泌，收縮血管，緩解流清涕、噴嚏、鼻塞等鼻部癥狀[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中鼻內(nèi)針刺“內(nèi)迎香”“鼻丘”穴對(duì)患者鼻塞癥狀以及下鼻甲的腫脹程度的改善更為明顯。針刺“內(nèi)迎香”穴通過(guò)直接作用于下鼻甲附著處，由于下鼻甲有富含血管的海綿組織，因此針刺“內(nèi)迎香”穴能迅速的引起下鼻甲容量血管收縮，進(jìn)而影響鼻腔容積和橫截面積，使鼻道通暢，改善鼻腔通氣。治療組患者在鼻內(nèi)針刺早期過(guò)程中刺激感明顯，部分患者在進(jìn)針后出現(xiàn)連續(xù)打噴嚏癥狀，其中也患者伴有少量鼻出血，在針刺治療結(jié)束后予棉球填塞鼻前庭2～3 min 血止，在鼻內(nèi)針刺中后期，患者的鼻部受刺激癥狀減輕，未再出現(xiàn)鼻出血癥狀。

鼻內(nèi)針刺“內(nèi)迎香”“鼻丘”穴，通過(guò)近端取穴、直達(dá)病灶，通過(guò)直接作用于鼻甲黏膜，能很大程度改變患者鼻黏膜的病理變化，使癥狀得以緩解，中醫(yī)認(rèn)為鼻內(nèi)針刺有從根本上平衡患者陰陽(yáng)、調(diào)暢肺氣、疏泄病邪、通利鼻竅的作用，具有治本的功效[19-20]。本研究中AR 患者的針刺操作在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，針刺過(guò)程中定位準(zhǔn)確，降低了操作的難度及不良反應(yīng)發(fā)生率，提高針刺的準(zhǔn)確性及安全性。鼻內(nèi)針刺通過(guò)直接針刺富含神經(jīng)、血管的鼻黏膜特定區(qū)域，相比較于普通針刺作用直接、刺激力度強(qiáng)，而相比手術(shù)對(duì)鼻腔黏膜的損傷，更易于操作、安全性高。