楊叔禹從疏泄論治慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)擷菁※

蔡妙娜 李 博 楊叔禹▲

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是人類最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，目前全球超過一半的人罹患慢性胃炎。我國是CG 的高發(fā)國家，2012—2016年每年約2600萬人患慢性胃炎[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性胃炎的主要方法是抑制胃酸和保護(hù)胃黏膜，但病情易反復(fù)，且長期服用藥物可能帶來一系列不良反應(yīng)[3]。楊叔禹教授根據(jù)慢性胃炎的疾病特點(diǎn)，從疏泄角度出發(fā)，治以燮理氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，療效確切。

1 從疏泄認(rèn)識慢性胃炎

《說文解字》中“疏泄”一詞，“疏”作疏通、疏散解，“泄”為宣泄、排泄之義[4]?！笆栊埂弊鳛槊~，指機(jī)體調(diào)節(jié)氣血、津液運(yùn)行、脾胃運(yùn)化、膽汁分泌排泄、情志的等功能[5]。楊叔禹教授認(rèn)為疏泄功能不止于此，人體在情志應(yīng)激狀態(tài)下臟腑功能紊亂，機(jī)體發(fā)揮的調(diào)節(jié)功能即疏泄功能的體現(xiàn)[6]?！笆栊埂弊鳛閯釉~，代表以上功能的發(fā)揮。疏泄功能對脾胃消化、吸收功能的促進(jìn)作用，體現(xiàn)在協(xié)調(diào)脾胃的氣機(jī)升降、調(diào)節(jié)情志兩方面。

一方面，胃氣主降，主受納腐熟水谷；脾氣主升，主運(yùn)化水谷精微。脾升胃降構(gòu)成了脾胃的消化運(yùn)動。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“濁氣在上，則生?脹?！蔽笟廑諟?，則出現(xiàn)納呆、胃脘痞悶、胃痛等癥狀；濁陰之氣上逆，則見呃逆、噯氣、反胃、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，故脾胃氣機(jī)不利是慢性胃炎的關(guān)鍵病機(jī)。

另一方面，脾胃是對情志刺激反應(yīng)敏感的臟腑。肝氣升發(fā)，可疏達(dá)中土；肝失疏泄，情志失調(diào)，可致氣機(jī)郁滯竄擾，脾胃難安?！堆C論·臟腑病機(jī)論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”土有敦厚之性，非曲直之木不達(dá)。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》記載：“此因喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也?！薄毒霸廊珪ふ撈⑽浮吩唬骸捌⑽钢畟趧诰肭橹菊?，較之飲食寒暑為更多也?！薄端貑枴づe痛論》云：“思則氣結(jié)，怒則氣上?！薄八肌睘槠⒅?，思慮過度首犯脾胃，脾氣郁結(jié)，胃氣壅滯，久致脾胃運(yùn)化失常，患者可出現(xiàn)納差、痞滿的癥狀。而“怒”為肝之志，暴怒則氣上，可出現(xiàn)噯氣、反酸等癥狀；郁怒則木不疏，土無力以運(yùn)、氣機(jī)壅塞、谷物停滯不消，可出現(xiàn)胃脘痞滿脹悶、不思飲食、惡心等慢性胃炎的癥狀。相關(guān)研究[7]顯示，情緒異常對消化功能有重要影響，在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的作用下，通過腦-腸軸、腸-肝軸、生物腸道菌群等對胃腸免疫微環(huán)境產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

2 燮理氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志是慢性胃炎的重要治法

楊叔禹教授根據(jù)慢性胃炎氣機(jī)升降不利、情志不調(diào)的病因病機(jī)特點(diǎn)，提出燮理氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志的治法，具體如下。

2.1 疏泄氣機(jī)疏泄功能的正常發(fā)揮有賴于氣機(jī)有序地升、降、出、入，慢性胃炎的基本病機(jī)是中焦氣機(jī)不利致脾胃升降失職，故治療的重點(diǎn)是疏泄脾胃氣機(jī)升降，調(diào)中焦之樞，運(yùn)氣機(jī)之轉(zhuǎn)，通達(dá)上下。

2.2 調(diào)和肝脾肝為疏泄功能主導(dǎo)之臟，調(diào)節(jié)肝脾二臟的關(guān)系必不離疏肝理氣、柔養(yǎng)肝血、平肝瀉肝等治肝之法，并在此基礎(chǔ)上采用疏肝健脾、抑肝扶脾、木土同疏等治療大法以促進(jìn)肝脾平衡。

2.3 臟腑同調(diào)情志由肝主導(dǎo)，然諸臟腑均協(xié)同參與。除了從肝脾調(diào)理，還應(yīng)注重其他臟腑的功能。心脈通暢，周身氣血方可流轉(zhuǎn)不息，心神安寧；心脾共主血脈生化、運(yùn)行，故養(yǎng)心健脾可充氣血，濡養(yǎng)心神、安神益志。肺主司胸中之氣，肺氣通暢，胸中之氣方可通達(dá)不閉郁，情志得疏。腎水交于心火，與心火互相制約，以助心神安寧。膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑通降，氣機(jī)方可運(yùn)行通暢不郁滯，飲食水谷可正常消化吸收營養(yǎng)全身。

2.4 間者并行《素問·標(biāo)本病傳論》有言“間者并行，甚者獨(dú)行”。王冰注：“間，謂多也。”間者并行，是指當(dāng)多個(gè)臨床癥狀共存時(shí)，治療上應(yīng)補(bǔ)瀉兼施、寒熱并用。慢性胃炎的臨床表現(xiàn)往往虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，可因時(shí)因勢，于一天中不同時(shí)間使用不同方劑并行治療。

楊叔禹教授在運(yùn)用以上治法的基礎(chǔ)上，常囑患者配合音樂、運(yùn)動等療法，療效頗優(yōu)。

3 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

慢性胃炎屬中醫(yī)“胃痛”“痞滿”“呃逆”“泛酸”等病的范疇，其臨床表現(xiàn)往往參差交錯(cuò)?；趯β晕秆撞∫虿C(jī)的認(rèn)識，楊叔禹教授抓住“疏泄”之核心，臨床分別從以下幾種證型治療，以達(dá)到執(zhí)簡馭繁的效果。

3.1 胃熱上逆，兼擾心神患者若出現(xiàn)反酸燒心、噯氣呃逆、嘔吐、口干口苦、消谷善饑、入睡難、煩躁易怒、便秘、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等臨床表現(xiàn)，系胃熱上逆，熱擾心神，胃氣不降反升，“胃不和”與“臥不安”互為影響所致。予早間服用降胃方（藥物組成：姜半夏、黃連、黃芩、干姜、炙甘草、黨參、大棗、吳茱萸等）以降氣消痞，晚間服用清神方（藥物組成：黃連、黃芩、連翹、姜半夏、青皮、枳實(shí)、竹茹、遠(yuǎn)志、香櫞、夏枯草等）以清熱除煩，使疏泄功能恢復(fù)，胃氣和降。胃熱上逆重者可佐以泄熱抑酸之品，酌加海螵蛸、煅瓦楞子等抑酸護(hù)胃之品，或合左金丸、戊己丸等疏肝泄熱之方，以緩解患者泛酸及胃脘燒灼感的癥狀。

3.2 脾不升清，胃不降濁患者出現(xiàn)胃脹、納呆、噯氣、脘痞、喜太息、兩脅脹悶和大便不成形、脈弦等臨床表現(xiàn)，系脾胃升降失調(diào)，脾不升清，胃不降濁所致。依據(jù)中醫(yī)“天人合一”的整體觀念，人體氣機(jī)疏泄功能與大自然陽氣的生、隆、虛、閉相呼應(yīng)。楊叔禹教授擬早間服用升脾方（藥物組成：升麻、柴胡、白豆蔻、澤瀉、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、車前子、蓮子、白扁豆等），陽氣始生，以助人體脾陽升、脾氣??；晚間服用降胃方，順應(yīng)一天中陽氣虛閉的節(jié)奏，降胃和胃，晨升暮降，脾胃相安。臨證時(shí)還可酌加香櫞、佛手、枳實(shí)、青皮等芳香理氣化濕之品以助機(jī)轉(zhuǎn)。

3.3 氣陰虧虛，胃氣壅滯氣血陰陽虧虛，臟腑氣化不行，則氣滯、血瘀、濕聚、飲停、痰凝，氣機(jī)阻滯，患者可出現(xiàn)胃脹、納差、胸悶、郁郁寡歡、悲觀愁苦、寐淺、舌苔薄白、脈弦細(xì)等臨床表現(xiàn)。治以順氣消痞，養(yǎng)血安神，予早間服用和胃方（姜半夏、黃連、白豆蔻、紫蘇梗、香附、陳皮、玉竹等）順氣消痞，晚間服用養(yǎng)神方（藥物組成：炒酸棗仁、知母、茯神、炙黃芪、麥冬、五味子、黨參、炒白術(shù)、牡丹皮、木香、柴胡、白芍、薄荷、郁金等）養(yǎng)血安神。氣為陽，血為陰，陰在內(nèi)，陽之守也，肝血充足，氣得滋養(yǎng)而有力。胃陰虧虛重者可佐以滋陰益胃之品，如沙參、麥冬、五味子、天花粉、知母等。臨證加減時(shí)，楊叔禹教授還善用風(fēng)藥，因風(fēng)藥味薄、質(zhì)輕、氣盛、辛散、主升發(fā)，于助脾升清的同時(shí)還可輕宣發(fā)散、疏肝氣，使氣機(jī)得通，胃氣得降。

4 病案舉例

病案一陳某，男，56 歲，2019 年6 月20 日初診。主訴：反復(fù)胃脘脹痛10 余年，再發(fā)伴反酸3 天。患者曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎”，口服“硫糖鋁”“西沙必利”等藥物治療，效果欠佳。刻下癥見：胃脘脹痛，飯后加重，偶反酸，心煩，急躁，納尚可，入睡困難，大便成形。舌暗苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胃痛，辨為胃熱上逆，熱擾心神證。治法：調(diào)理氣機(jī)，降逆和胃，清熱除煩。處方予降胃方合清神方加減。藥用：黃芩10 g，黃連3 g，夏枯草10 g，枳實(shí)10 g，香櫞5 g，厚樸5 g，陳皮5 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，竹茹10 g。7 劑，日1 劑，水煎，早、晚餐后口服。囑患者適度運(yùn)動，以中醫(yī)傳統(tǒng)功法靜態(tài)運(yùn)動為主。

2019 年6 月27 日二診：反酸緩解，食后稍胃脹。增其理氣降胃之藥勢，守上方將姜半夏、枳實(shí)各增加至15 g。續(xù)服1周。

2019 年7 月4 日三診：胃脘部脹痛、反酸明顯減輕，寐安，二便調(diào)。治以理氣和胃，藥用：沙參10 g，綠萼梅10 g，石斛6 g，淡竹葉3 g，香櫞6 g，桑葉6 g，扁豆花6 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。14 劑，日1 劑，沸水沖服代茶頻飲。囑患者暢情志，調(diào)飲食。

按患者胃脘脹痛兼見反酸、心煩急躁、入睡困難，系胃熱上逆，熱擾心神。酸者，肝木之味也，肝氣犯胃，胃氣上逆，故反酸。擬降胃方合清神方化裁以降逆和胃，清熱除煩，并酌加疏肝理氣之品以疏肝泄熱，降逆和胃。肝氣調(diào)達(dá)，肝胃和睦，通則不痛。二診患者諸癥減輕，但仍有胃脹，故于原方基礎(chǔ)上增加姜半夏、枳實(shí)用量，以增強(qiáng)理氣降逆之藥勢，逆其病勢。最后以理氣和胃的湯劑代茶飲收官，鞏固療效，藥證合拍，故得良效。

病案二郭某，女，70 歲，2019 年9 月23 日初診。主訴：反復(fù)胃脘痞悶2個(gè)月?；颊咂剿爻聊蜒?，近2個(gè)月胃脘脹悶不舒，食后尤甚，惡涼食、涼茶，自覺咽中異物感，咽干咽澀，喜食話梅，大便不成形，舌質(zhì)淡紅苔薄黃干，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：痞滿，辨為肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜證。治法：滋陰疏肝，健脾溫胃。處方予升脾方合降胃方加減，藥用：沙參10 g，麥冬10 g，升麻5 g，柴胡5 g，茯苓10 g，黃芪5 g，黨參10 g，干姜5 g，蘇梗15 g，防風(fēng)5 g，炒白術(shù)5 g，白豆蔻10 g，炙甘草10 g。7 劑，日1 劑，早、晚餐后口服。建議患者聽音樂，飯后散步。

2019 年9 月30 日二診：胃脹較前改善，咽中異物感消失。原方繼服1個(gè)月后，患者訴胃脹癥狀基本消失，隨訪半年后未復(fù)發(fā)。

按“濁氣在上，則生?脹，清氣在下，則生飧泄”。患者中焦脾升胃降失疏，胃氣壅滯故見胃痞，清陽不升反下降則便溏。予升脾方升清陽，降胃方降濁陰，降胃方酌加理氣藥疏理氣機(jī)，升脾方酌加風(fēng)藥升提脾氣，諸藥共用以斡旋中焦氣機(jī)，培養(yǎng)中土。氣化通暢則津液輸布正常，咽干亦得以緩解。楊叔禹教授重審其證，辨證精嚴(yán)，藥證合拍，故療效顯著。

5 討論

在情志應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體疏泄功能起關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用，與神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)功能相類似[8]。疏泄功能正常，脾升胃降，中宮氣化敦厚。《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”[9]肝臟對氣機(jī)有主導(dǎo)作用，治肝可安胃。疏泄理論可為慢性胃炎的臨床治療提供參考：一方面，臨證時(shí)不可孤立地治療慢性胃炎的軀體癥狀，應(yīng)綜合考慮氣機(jī)的升降平衡和形神的內(nèi)外統(tǒng)一，燮理氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志是提高療效的重要治法；另一方面，疏泄之法可在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索，辛開苦降、調(diào)和肝脾、臟腑同調(diào)、間者并行等法可為臨證提供指導(dǎo)思路。楊叔禹教授師古而不泥古，既有方有守，又靈活變通，故能屢獲良效。