《外科正宗》“消補(bǔ)”之法探微※

羅明碧 朱寶華 陳明嶺

1 “消補(bǔ)”之概述

陳實(shí)功在瘡瘍各個(gè)時(shí)期側(cè)重使用消、托、補(bǔ)三法，為世人所津津樂(lè)道，卻在《外科正宗·治病則例歌第八》言：“在人活法，或消或補(bǔ)或蟲(chóng)妨?！贝颂幬磳⑼蟹{入，或因其必借氣血之功大致歸補(bǔ)法之類(lèi)。無(wú)論瘡瘍抑或斑疹，皆乃皮肉筋骨之壅滯，法當(dāng)消之削之令其平。

筆者結(jié)合陳公“蓋癰疽必出于臟腑乖變，開(kāi)竅不得宣通而發(fā)也”“使臟腑得宣通，俾氣血自流利”之論及驗(yàn)案，認(rèn)為其在消法中側(cè)重宣通表里、透徹內(nèi)外，以使毒氣發(fā)散，氣血經(jīng)絡(luò)暢行，初生瘡瘍速退。此外，久病邪羈或虛人感邪在皮膚科臨證中并非少見(jiàn)。陳公善從局部和整體辨證分清病情虛實(shí)，消補(bǔ)兼施或先補(bǔ)后消是其補(bǔ)法原則。除“蓋瘡全賴(lài)脾土”思想以外[1]，陳公還注重養(yǎng)陰生津，因其既能治火，又可促進(jìn)瘡口收斂，新肉長(zhǎng)出，正如其所云“水能生萬(wàn)物”。

2 消法重在宣通

2.1 “宣”善用“風(fēng)藥”風(fēng)藥之功歷世可辨，皮膚科用此多意在止癢，而陳公善于解決多種瘍科問(wèn)題?！帮L(fēng)”之于瘡瘍，于《外科正宗》多處記載，如“凡瘡最忌風(fēng)寒”“又已潰時(shí)……尤宜避風(fēng)”“瘡……不御風(fēng)寒，最為易襲”等。蓋因瘡瘍好發(fā)于腠理肌肉，在表在外易遭風(fēng)襲，病將愈篤。風(fēng)為百病之長(zhǎng)。病者罹患癰疽瘡瘍之初，確多有惡寒、發(fā)熱等表證的表現(xiàn)，故陳公旨用風(fēng)藥發(fā)汗解表，宣氣搜風(fēng)，以取事半功倍之捷。《類(lèi)經(jīng)》言“風(fēng)邪摶聚，故肌肉腫如憤而為瘡瘍”[2]，風(fēng)藥入肺與膀胱經(jīng)居多，能通調(diào)水道，有腫者，汗出宣消矣。陳公倡“毒氣隨汗而散，最為捷徑”，書(shū)中之例不勝枚舉，如“宜用蟾酥丸，一服得汗全身為妙”“左右搭肩者，先用萬(wàn)靈丹發(fā)汗”等。治發(fā)背膿毒蓄內(nèi)之煮拔筒方，陳公入羌活、獨(dú)活二藥即取升提宣散，透發(fā)肌腠邪毒之意；或遇棉花瘡氣化者，令先服人參敗毒散和萬(wàn)靈丹逼體內(nèi)梅毒宣發(fā)在外，以瘡出盡后骨疼漸減為順。此與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“汗之則瘡已”[3]別無(wú)二致。諸癬“總皆是血燥風(fēng)毒克于肺、脾二經(jīng)……用消風(fēng)散加浮萍一兩，蔥、豉作引，取汁發(fā)散”，風(fēng)濕久羈，內(nèi)耗陰血化燥是頑固性皮膚病的病機(jī)之一，風(fēng)藥性上行，升陽(yáng)勝濕，脾胃自健，正能勝邪則四肢惡瘡得愈。再有，瘰疬多因七情郁結(jié)，痰、氣、火、毒交積，導(dǎo)致氣血津液不得宣布所致。陳公在理氣散結(jié)之余，喜用風(fēng)藥之柴胡、升麻，一為引經(jīng)，二能調(diào)理樞機(jī)，稟升發(fā)之陽(yáng)，大氣斡旋，積滯自化。

2.2 “通”究于“氣血”六腑傳化物而不藏，以通為順。六腑不和，流傳不利，蓄毒在內(nèi)則發(fā)為癰疽瘡腫，故常云“有諸內(nèi)必形諸外”。瘡瘍之證以熱毒居多，“務(wù)使二便通利”則導(dǎo)熱泄實(shí)直折臟腑之火“以杜其源”。然陰疽難治，陽(yáng)瘡易愈。陳公治法最忌“純用涼藥”，以免寒氣伏火，冰凝肌肉，氣血不暢，瘡郁在內(nèi)。患者雖有口干、便秘、煩躁、喜冷等內(nèi)熱之象，但觀其選用內(nèi)疏黃連湯、內(nèi)消沃雪湯、四順清涼飲寒涼攻利之劑，大抵清熱解毒之中必含當(dāng)歸、白芍二藥理血和營(yíng)或兼有木香、青皮、陳皮等理氣破滯之品。營(yíng)氣不從，逆于肉理乃發(fā)癰瘍，若通逆氣，柔陰血?jiǎng)t瘡瘍者無(wú)苦其痛，所謂“通則不痛”即此理矣。此外，陳公善用針灸，見(jiàn)氣血壅滯，化腐成膿或膿少難出或瘀黑色紫者，必用針刀利刃破皮切肉，溝通筋膜阻隔，使膿毒黑血排出在外，開(kāi)竅發(fā)泄，運(yùn)行氣血，不至內(nèi)潰，方為成守。火性剛烈，可透徹內(nèi)外腠理肌肉，溫通氣血經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)盛熱毒自潰，陰盛寒痼自和，故醫(yī)者當(dāng)“不論陰陽(yáng)先灸之”[4]。陳公亦好頻繁熱湯熏洗淋瘡，因其凈潔創(chuàng)面之余，又可使血?dú)饬魍ǎ猩鰷?，加快脫腐生新，患者自然精神爽快。通法之廣不限于此，陳公囑醫(yī)家應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，遇頑痰流結(jié)者，開(kāi)而散之；遇瘀血停滯者，活而下之；遇濕而癢者，滲而導(dǎo)之，此等種種皆因勢(shì)利導(dǎo)，求得氣血疏通、臟腑平和、人體安康，為通法之妙。

3 補(bǔ)不忘“養(yǎng)陰”

凡瘡潰后膿出，定有五臟不足，氣血大虛，故陳公在《外科正宗·潰瘍主治方》中詳列多首補(bǔ)益氣血名方，彼謂“法當(dāng)純補(bǔ)，得全收斂之功”。黨參、黃芪、白術(shù)之用比比皆是，“清中”“和中”“建中”“溫中”之詞屢見(jiàn)不鮮，嘆其復(fù)養(yǎng)脾胃之法，生化氣血無(wú)窮，瘡必完口而愈。然陳公在開(kāi)篇病因首列“百病由火而生”，后論及腎生天一之水引以上濟(jì)四臟之火，封藏一身之精化血以充養(yǎng)百骸九竅。究其緣由，一為人無(wú)病者必得陰陽(yáng)相合，水火共濟(jì)；二因癰疽發(fā)背多為熱毒所生，故水充津足為制火之本。陳公又言時(shí)人取膏粱厚味以爽口快心或縱情聲色，房勞過(guò)度，或心帷大地，意幄萬(wàn)方，困于七情六欲之中，使陰消于平日而不自知。是以善皮膚科者，亦不離滋陰瀉火和生津平火之法。故陳公予六味地黃丸或腎氣丸療雀斑、黧黑斑、陰虱、唇風(fēng)等諸疾，另合五味子與肉桂組成加減八味丸治虛火上炎，口干作渴明顯之繭唇、口破等病。腎為水火之源，水減則火炎星星，見(jiàn)膿頭黑斑散布，此消彼長(zhǎng)；水虧津涸則龍起火升，在內(nèi)發(fā)為肺癰，在外見(jiàn)疔瘡走黃、脫疽紫黑干枯。沈金鰲云：“腎家水不足，勿熄其火，須滋陰之源以配火?！盵5]陳公以六味地黃丸為主方滋化腎水，水升火降，人處世無(wú)疾也。此外，《外科正宗》有兩處明確提及瘡瘍潰后添麥冬、五味子入補(bǔ)益氣血方中?；鹨讉蚝囊?，投此二藥有保金生水、養(yǎng)陰、生津熄火之用也。各醫(yī)家贊陳公在補(bǔ)法中重視顧護(hù)脾胃，鮮有知其亦善養(yǎng)陰生津，防虛火、余火死灰復(fù)燃，愈后再發(fā)。

4 驗(yàn)案舉隅

白疕案彭某，女，54 歲，2021 年7 月7 日初診?；颊咴V3 日前因天氣變化，出現(xiàn)低熱、鼻塞、流涕、頭痛、肌肉酸痛等癥狀，自行服用“氨酚偽麻美芬片”2日后發(fā)熱退去?？滔掳Y見(jiàn)：鼻塞，流清涕，頭痛間作，咽喉干痛，肩背疼痛無(wú)力抬舉，無(wú)汗，精神疲憊，納差欲吐，大便稀溏，3～4 次∕天。舌淡紅，苔薄黃，脈寸浮微緊，關(guān)尺緩細(xì)。既往史：銀屑病20余年。新起鮮紅色點(diǎn)滴狀、斑片狀皮疹，間雜原有浸潤(rùn)性紅斑泛發(fā)全身，瘙癢不適。中醫(yī)診斷：感冒，辨為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。治法：發(fā)汗解表，升津舒筋。處方予葛根湯加減，藥用：葛根30 g，麻黃6 g，桂枝3 g，芍藥10 g，蟬蛻6 g，板藍(lán)根15 g，蘇梗10 g，甘草6 g，生姜3 片，大棗10 枚。5 劑。每日1劑，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3 次溫服。囑先煮麻黃、葛根10 min，去沫，后納諸藥再煎20 min左右。

2021 年7 月12 日二診：患者感冒已清，部分新發(fā)皮疹褪去留痕，紅色至暗紅色斑塊、斑點(diǎn)主要分散于軀干和上肢，上覆鱗屑，瘙癢稍減，納差，心情郁悶煩躁，大小便可，睡眠一般。舌尖紅，苔薄白干，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：白疕，辨為寒熱錯(cuò)雜證。治法：健脾疏肝，瀉火克疕。處方予半夏瀉心湯合丹梔逍遙丸加減，藥用：法半夏10 g，干姜5 g，黃芩6 g，黃連4 g，太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，丹皮15 g，梔子10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，酒白芍10 g，土茯苓30 g，槐花15 g，甘草6 g。14 劑。每日1劑，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3 次溫服。另予文氏大黃苦參湯藥浴粉自行回家泡澡外用。

2021 年7 月26 日三診：病情明顯好轉(zhuǎn)，斑塊變薄變暗，鱗屑稀薄較少，瘙癢間作，納寐皆可，二便尚調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)增減，入涼血活血、祛風(fēng)通絡(luò)之品調(diào)理3月余鞏固收效。

按陳公與前人基本一致地提出“隨其表里先后”治則，如“表癥急者，先用荊防敗毒散以解其表；里癥急者，先用四順清涼飲以攻其里；表里相兼者，宜……”該患者受風(fēng)后暴發(fā)全身點(diǎn)滴樣皮疹，秉著“急則治其標(biāo)”原則，故并非先急予清熱涼血方治其白疕，而是在葛根湯基礎(chǔ)上加入蟬蛻和板藍(lán)根解毒利咽，蘇梗寬胸理氣止吐。復(fù)診時(shí)患者表證已解，觀其體型瘦長(zhǎng)，斑塊雖紅但無(wú)浸潤(rùn)感且鱗屑不厚，脈象為細(xì)，時(shí)常納差，認(rèn)為此類(lèi)白疕患者以病程長(zhǎng)，氣血皆耗，久服寒涼藥，調(diào)攝失宜為特點(diǎn)，導(dǎo)致體內(nèi)寒熱錯(cuò)雜，瘡色紅易發(fā)卻又難消難褪，經(jīng)年反復(fù)。崇陳公“瘡毒變?nèi)搿稖刂薪∑⒅畡敝?yàn)，顧其素患白疕多年，乃辨為寒熱錯(cuò)雜證，投半夏瀉心湯合丹梔逍遙丸加減健脾疏肝，瀉火克疕。方中太子參配白術(shù)、干姜以建中溫運(yùn)；合當(dāng)歸、白芍補(bǔ)養(yǎng)氣血津液，有利于養(yǎng)正去邪，防白疕之毒內(nèi)陷或發(fā)生變證；皮疹以上半身為主，氣火郁結(jié)居多，故柴胡與半夏相使而用，升散滯氣，扶土制木[6]；黃芩、黃連、丹梔性苦寒可直折心肝之火，并入“土茯苓-槐花”藥對(duì)[7]通利小便導(dǎo)熱而去。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，再配合藥浴，內(nèi)外融和使疕毒從汗溺而解，無(wú)不效之理也。

白駁風(fēng)案史某，女，26 歲，2021 年5 月16 日初診?；颊咴V2 月余前無(wú)明顯誘因，雙手指、唇周出現(xiàn)散在色素脫失斑，約黃豆大小，形態(tài)不一，邊界模糊，未予重視。1周前色斑范圍擴(kuò)大，蠶豆樣大小，邊界清楚，色澤較白。右上肢前臂屈側(cè)出現(xiàn)一處新發(fā)白斑，大小約2 cm×2 cm。平素怕冷，痛經(jīng)，月經(jīng)量少、色暗、有血塊。納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)，辨為血虛寒凝挾瘀證。治法：溫經(jīng)通脈，養(yǎng)血散斑。處方予當(dāng)歸四逆湯加減，藥用：當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，酒白芍10 g，細(xì)辛3 g，紅花5 g，小通草10 g，大棗10 g，川芎10 g，白芷10 g，姜黃10 g，蟬蛻10 g，桑葉10 g，鹽補(bǔ)骨脂10 g。14劑。每日1 劑，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3 次溫服。毫火針刺病損，每周2次。

2021 年6 月2 日二診：色素脫失斑穩(wěn)定，邊緣清晰，皮損范圍未見(jiàn)擴(kuò)大或新發(fā)，針刺處可見(jiàn)點(diǎn)狀色素沉著。怕冷稍減，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈緩細(xì)。在原方基礎(chǔ)上加玫瑰花、熟地黃各10 g。21劑。煎服法同前。繼行針刺。

2021 年6 月27 日三診：病情稍好轉(zhuǎn)，白斑中間見(jiàn)較多色素沉著，痛經(jīng)不顯，月經(jīng)量增多色紅，四肢感溫，面色紅潤(rùn)，原方易蟬蛻、桑葉為黃芪10 g。30劑。中藥煎服法及針刺治療同前。

按 面頸肢端型白癜風(fēng)一般比較難治。四肢末端氣血本微，該患者體質(zhì)屬陰，陽(yáng)氣不盛，且久坐辦公，夏日空調(diào)直吹，致使寒凝血滯，白斑驟起。筆者常以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)方治療，以溫經(jīng)通脈，養(yǎng)血散斑。與之相應(yīng)，陳公在治附骨疽、臀癰、鶴膝風(fēng)等位遠(yuǎn)僻奧之疾，喜用牛膝、紅花、木瓜、蘇木等活血通經(jīng)之品，推邪而出。

“肺熱葉焦脾弱，著足痿躄，色白毛枯”[8]，初診時(shí)患者處于進(jìn)展期，故選用入肝、肺二經(jīng)之蟬蛻及桑葉，取其質(zhì)輕走表，以疏散皮毛風(fēng)熱。后期至病情穩(wěn)定，去二者入黃芪益氣固表，防止風(fēng)邪來(lái)犯，面容斑駁甲錯(cuò)。再者，陳公巧用火針治療瘰疬、痰核、魚(yú)口、便毒等病，對(duì)于白癜風(fēng)而言，火針不僅有利于減少皮膚炎癥，還可加快復(fù)色，如書(shū)中所言“此癥設(shè)若不用針工……豈能得其速愈者哉”。

“冬要溫床暖玉，夏宜凈幾明窗”“冷硬膩物休餐”，皮膚科多為慢性病，攝生調(diào)養(yǎng)同樣重要。筆者常告誡白駁風(fēng)患者夏勿貪涼，冬不極溫，少吃生冷瓜果或冷飲，以避免氣血冰凝而使病情加重，此知命君子所為也。

5 結(jié)語(yǔ)

皮膚科病種繁多且病因復(fù)雜，醫(yī)家臨證中常靈活運(yùn)用多種辨證方法，但其治法大抵不過(guò)“消補(bǔ)”二字。病之初期，氣血未傷，元?dú)馕慈?，?yīng)隨其所病，隨證化裁，解表、清熱、瀉下、行氣、活血等法了然于心，發(fā)而必中則瘡疹內(nèi)消無(wú)形。受病日久或本體羸弱，皮膚病反復(fù)纏綿難愈者宜補(bǔ)其不足，固本求源，所謂“勢(shì)孤則守，本立道生”。一言概之，皮膚科治法形形色色，“消補(bǔ)”雖意簡(jiǎn)言賅，但其道深廣，全在醫(yī)者機(jī)關(guān)透徹，審病詳細(xì)，乘機(jī)應(yīng)變，即為陳公所倡之“活法”。