磁共振神經成像對典型三叉神經痛壓迫位置與疼痛區(qū)域相關性的研究

曾晨，李燁晗，閆偉，陳嬌，張川，肖如輝，楊漢豐

三叉神經痛（trigeminal neuralgia, TN）發(fā)病率低且容易誤診，好發(fā)于中老年女性的右側顏面部[1]。TN 按病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性，按疼痛的癥狀特點可分為典型、非典型。原發(fā)性TN 又稱特發(fā)性TN，多為典型TN，繼發(fā)性TN 多為非典型TN，典型TN 是指神經血管壓迫引起的三叉神經一個或多個分支所支配的區(qū)域出現(xiàn)刀割、燒灼、電擊或針刺樣疼痛[2-4]。Sindou等[5]對TN患者微血管減壓術中責任血管行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，責任血管壓迫位置與疼痛區(qū)域存在關聯(lián)。而磁共振神經成像（magnetic resonance neuroimaging, MRN）可通過非侵入方式評估TN是否由神經血管壓迫引起，并幫助確認和排除腦干以及顱外的病變[6]。其中三維時間飛躍（three-dimensional time-of-flight, 3D-TOF）序列與三維穩(wěn)態(tài)快速進動成像（three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition, 3D-FIESTA）序列相結合，可以更容易識別責任血管與腦池段三叉神經的關系[7-8]。本研究旨在通過MRN 識別神經血管壓迫位置與疼痛部位的關聯(lián)，以期協(xié)助臨床對TN 進行分類，為臨床提供治療方式選擇的參考依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本回顧性研究經川北醫(yī)學院倫理委員會審核，批準文號：NSMC倫理論文審[2022]05號，免除受試者知情同意。收集2019年1月至2021年9月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科、神經外科及疼痛科被診斷為TN 的患者病例共109 例。納入標準：（1）所有患者均符合2018 年國際頭痛疾病分類[9]中的診斷標準；（2）患者已行三叉神經特異性成像，包含三維穩(wěn)態(tài)構成干擾（three-dimensional constructive interference in the steady state, 3D-CISS）序列與磁共振血管成像（3D-TOF-magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA 序列；（3）圖像無明顯的運動偽影或磁敏感偽影。排除標準：（1）病史不全或經過手術、放療及介入治療后的患者；（2）顱內有占位性病變的患者；（3）影像上未發(fā)現(xiàn)確切責任血管的患者；（4）病變側有多根責任血管的患者。根據納入排除標準收集到符合要求的患者病例77 例，其中男29 例，女48 例，年齡33～81（59±13）歲，病程3 個月～20 年。所有患者均單側發(fā)病，其中右側49 例，左側28例。

1.2 檢查方法

本研究圖像分別來自GE 3.0 T 超導型磁共振成像儀（GE MR750）和Siemens 1.5 T 超導型磁共振成像儀（Siemens Aera）。受檢者都采取水平仰臥位，GE 3.0 T 選用32 通道頭顱正交線圈，Siemens 1.5 T選用24通道頭頸聯(lián)合線圈。GE設備3D-TOF 序列掃描參數(shù)為：FOV 200 mm×200 mm，TR 30 ms，TE 3 ms，翻轉角15°，矩陣224×224，層厚1.0 mm。Siemens設備3D-TOF序列掃描參數(shù)為：FOV 180 mm×180 mm，TR 9 ms，TE 3 ms，翻轉角8°，矩陣256×216，層厚1.00 mm。GE 設備中3D-FIESTA序列在Siemens設備中與之對應的是3D-CISS序列。GE 設備3D-FIESTA 序列掃描參數(shù)為：FOV 140 mm×140 mm，TR 6 ms，TE 2 ms，翻轉角65°，矩陣256×256，層厚0.8 mm。Siemens設備3D-CISS序列掃描參數(shù)為：FOV 180 mm×180 mm，TR 7 ms，TE 3 ms，翻轉角70°，矩陣320×320，層厚0.6 mm。

1.3 圖像分析

所有圖像在后處理工作站上，經最大信號投影和多平面重建后，分別由2 名具有10 年和12 年神經影像學診斷經驗的放射科主治醫(yī)師采取盲法于PACS 系統(tǒng)上進行閱片。將神經血管壓迫位置分為兩類：（1）壓迫位置位于神經根上方；（2）壓迫位置位于神經根下方（圖1）。當診斷意見發(fā)生分歧時，共同協(xié)商得出統(tǒng)一結果。

1.4 統(tǒng)計學分析

將所有數(shù)據導入SPSS 13.0軟件，對2名醫(yī)師各自評價的壓迫位置進行Kappa檢驗，Kappa值≥0.75，則認為兩組評價一致性良好。將壓迫位置與疼痛區(qū)域的計數(shù)構建列聯(lián)表（表1），通過χ2檢驗計算出95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）的壓迫位置與疼痛區(qū)域的優(yōu)勢比（odds ratio, OR）（表2）。將所得的95%CI與OR值導入Stata 13軟件中構建森林圖。

表1 疼痛區(qū)域與壓迫位置的細節(jié)

2 結果

兩名放射科醫(yī)師對責任血管壓迫位置分類的Kappa 值為0.92，兩組分類的一致性好。在所有包含眼支區(qū)域（V1 區(qū)）疼痛的18 個病例中與所有包含上頜支區(qū)域（V2 區(qū)）疼痛的68 個病例中，對神經上側壓迫表現(xiàn)為V1區(qū)疼痛的患者較V2區(qū)疼痛的患者的OR 值為1.53，95%CI為1.13～2.07，F(xiàn)isher's 單側確切檢驗P=0.022；神經下側壓迫表現(xiàn)為V1 區(qū)疼痛的患者較V2 區(qū)疼痛的患者的OR=0.37，95%CI為0.13～1.06，F(xiàn)isher's單側確切檢驗P=0.022。V1區(qū)疼痛的18個病例中與所有包含下頜支區(qū)域（V3區(qū)）疼痛的13個病例中，對神經上側壓迫表現(xiàn)為V1 區(qū)疼痛的患者較V3 區(qū)疼痛的患者的OR=1.81，95%CI為0.97～3.37，P=0.036；神經下側壓迫表現(xiàn)為V1 區(qū)疼痛的患者較含有V3區(qū)疼痛的患者的OR=0.31，95%CI為0.10～0.98，P=0.036。V2 區(qū)疼痛的68個病例中與V3 區(qū)疼痛的13個病例中，對神經上側壓迫表現(xiàn)為V2 區(qū)疼痛的患者較V3 區(qū)疼痛的患者的OR=1.18，95%CI為0.06～2.20，P=0.403；神經下側壓迫且表現(xiàn)為V2 區(qū)疼痛的患者較V3 區(qū)疼痛的患者的OR=0.85，95%CI為0.48～1.49，P=0.403。結果見表2與圖2。

圖2 OR 值森林圖。OR：優(yōu)勢比；V1 區(qū)表示所有包含眼支區(qū)域的疼痛，V2區(qū)、V3區(qū)同理。

表2 各分支間壓迫位置的OR值

3 討論

本研究的創(chuàng)新點在于通過MRN 采用優(yōu)勢比發(fā)現(xiàn)壓迫部位與疼痛區(qū)域存在關聯(lián)。結果顯示眼支支配區(qū)域的疼痛更可能是來自神經根上側的神經血管沖突引起，OR=1.53，95%CI為1.13～2.07，且單純眼支區(qū)域疼痛的患者沒有發(fā)現(xiàn)來自神經根下方的神經血管沖突。這表明臨床上單純眼支或下頜支區(qū)域疼痛的患者，在MRN 上發(fā)現(xiàn)壓迫區(qū)域與疼痛分布不符時，臨床醫(yī)生應警惕，需要詳細詢問患者病史并行三叉神經分支成像。進而排除炎癥以及外傷等所致的繼發(fā)性TN，避免直接行手術治療，改善患者的預后情況，減輕患者的負擔。

3.1 疼痛分布與神經血管接觸部位的關系

Sindou 等[5]對318 例行微血管減壓術的TN 患者的術中圖像回顧性分析發(fā)現(xiàn)，來自神經根上內側的壓迫更可能表現(xiàn)為含有眼支區(qū)域的疼痛（OR=2.7，95%CI：1.66～4.41），相反來自神經根下方的壓迫更可能表現(xiàn)為含有下頜支區(qū)域的疼痛（OR=2.56，95%CI：1.21～5.45）。本研究通過回顧性分析MRN中神經血管的壓迫位置發(fā)現(xiàn)，含有眼支區(qū)域的疼痛更可能是來自神經根上方的壓迫（OR=1.53，95%CI：1.13～2.07），而來自神經根下方的壓迫可能不是造成單純眼支疼痛的原因，這與Sindou 等[5]研究結果一致。MRN 能通過無創(chuàng)的方法顯示神經血管之間的關系，當MRN 發(fā)現(xiàn)壓迫位置與疼痛分布區(qū)域不符時，應該注意排除繼發(fā)性TN。

本研究發(fā)現(xiàn)在77例TN患者中，V2區(qū)疼痛的患者數(shù)量就有68例，且不論神經血管接觸部位來自神經上側或下側，都更多地表現(xiàn)為上頜支區(qū)域的疼痛。三叉神經腦池段上頜支的神經纖維數(shù)目相對較多，且位于眼支和下頜支之間，這是否意味著不論上側或下側的壓迫都更可能造成上頜支區(qū)域疼痛?這也可能是典型TN以上頜支區(qū)域好發(fā)的一個原因[10]。眼支在腦池段三叉神經中的纖維數(shù)目較少，在腦池段三叉神經中多可能分布于神經的上側[5,10]。因此血管壓迫引起的含有眼支區(qū)域疼痛的患者，神經血管壓迫位置應多位于神經的上側，本研究結果便在影像學層面印證了這一觀點。Tsutsumi等[11]研究發(fā)現(xiàn)CISS序列能識別Meckel腔中三叉神經分支間的位置關系，根據Meckel 腔中神經纖維的分布進而追尋出腦池段三叉神經纖維束分布狀況，將進一步在影像學層面識別出神經血管壓迫位置與腦池段三叉神經各分支纖維束的關系。

3.2 神經血管接觸部位對TN診治的提示

本研究發(fā)現(xiàn)V1 區(qū)疼痛的18 例患者中，僅有3 例是來自神經下側的壓迫，這3 例患者均表現(xiàn)為眼支與上頜支區(qū)域的疼痛，且神經血管壓迫部位出現(xiàn)了形態(tài)學的改變。Lambru 等[12]指出患側三叉神經出現(xiàn)了明顯的形態(tài)學改變，可認為血管對神經的壓迫是造成TN 的強有力因素（OR=4.16, 95%CI：2.46～7.05），并且不建議對僅存在神經血管接觸的TN 患者行微血管減壓術。Mooney 等[13]通過回顧性分析TN 患者術前MRN影像指出，是否對TN患者行微血管減壓術，應基于TN患者的癥狀而不是TN 患者的術前影像學上的血管壓迫證據。因為繼發(fā)性TN 患者腦池段三叉神經也可存在神經血管接觸現(xiàn)象[14-15]，此類患者的神經血管接觸不是導致TN的主要原因。

結合臨床觀察結果與既往文獻報道的許多無癥狀的神經血管接觸案例[14-15]，我們推測當MRN 上發(fā)現(xiàn)TN 患者患側的神經血管僅單純接觸時，神經血管單純接觸可能不是造成TN 的主要原因，而是誘發(fā)TN 的危險因素。臨床上出現(xiàn)單純眼支或下頜支區(qū)域疼痛的患者，在行三叉神經特異性成像時發(fā)現(xiàn)神經血管僅單純接觸，且接觸部位與疼痛分布不一致時，應該思考是否為繼發(fā)性TN，如帶狀皰疹后遺TN、炎癥累及神經或口腔、頜面術后的神經損傷引起的疼痛[16-18]。

本研究在患者篩選過程中排除的5 例未發(fā)現(xiàn)責任血管的TN 患者是否為典型或繼發(fā)性TN 患者，還有待進一步識別。Tsutsumi 等[19]還發(fā)現(xiàn)增強后MRI 可顯示卵圓孔周圍的引流靜脈與下頜神經的關系，神經血管孔存在異常的引流靜脈也可能是誘發(fā)TN的原因。有研究報道通過MRN圖像與頭部計算機斷層血管造影圖像進行融合有助于識別責任血管，特別是靠近骨質結構的血管[20]。如何更加準確地識別責任血管以及減少遺漏細小的責任血管是臨床上診治典型TN 患者的進一步影像學需求。對TN 患者病因的尋找不應局限于腦池段三叉神經，三叉神經周圍分支和神經血管孔周圍的病變也應引起臨床醫(yī)生的高度關注。當腦池段三叉神經未發(fā)現(xiàn)明顯責任血管或神經血管接觸部位與疼痛分布不符時，應逐步向三叉神經相應分支進行排查，以除外三叉神經外周分支損傷所致的繼發(fā)性TN。

TN 患者的三叉神經在彌散張量成像（diffusion tensor imaging, DTI）中可表現(xiàn)為各向異性喪失，與健康對照組和健側相比，患側三叉神經的各向異性分數(shù)（fractional anisotropy,FA）顯著降低，徑向彌散系數(shù)增加，而軸向彌散系數(shù)沒有顯著變化[21-22]。郭田田等[23]也發(fā)現(xiàn)三叉神經的FA 值與神經血管壓迫程度呈負相關。這意味著當MRN 發(fā)現(xiàn)神經血管接觸部位與疼痛分布不一致時，可通過比較患側與健側腦池段三叉神經的FA 值來判斷患側腦池段的三叉神經是否出現(xiàn)損傷。若患側腦池段三叉神經的FA 明顯降低則應積極尋找病因，以區(qū)分典型TN 和繼發(fā)性TN。若FA 值較健側未見明顯變化則應思考是否為特發(fā)性TN。Wu 等[24]發(fā)現(xiàn)有血管壓迫和無血管壓迫的TN 患者的腦灰、白質結構網絡存在差異，意味著通過腦灰、白質結構網絡的變化來判斷TN 的類型成為可能。當影像上發(fā)現(xiàn)壓迫位置與疼痛分布不一致時，通過腦灰質、白質變化特點來判別患者的三叉神經痛是否由血管壓迫引起也需要進一步的研究。

3.3 臨床意義

本研究強調當MRN 發(fā)現(xiàn)神經血管接觸部位與疼痛分布不符時，需要結合患者臨床病史并對三叉神經外周分支進行成像，以除外繼發(fā)性TN。這樣能避免繼發(fā)性TN患者接受不適宜的手術治療。MRN通過最大信號投影、多平面重建及曲面重建處理后，能較好地顯示三叉神經的外周分支[25-27]。當三叉神經外周分支較對側出現(xiàn)明顯的信號改變或神經周圍軟組織內出現(xiàn)異常信號，且疼痛區(qū)域受該神經支配時，臨床醫(yī)生應高度警惕[28]。若這類患者未行三叉神經外周分支成像，而直接行微血管減壓術，患者可能會出現(xiàn)預后不良的情況，這也可能是部分無器質性病變的TN 患者在接受了微血管減壓術后疼痛未得以緩解的原因[29-30]。隨著MRI技術的進一步發(fā)展，對三叉神經外周分支損傷的識別將能更準確地對此類患者進行TN的分類。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下幾方面的局限性：（1）本研究的樣本量較小，更細致的分類還需要加大樣本量并與微血管減壓術中的圖像進行對比；（2）MRN 可能遺漏一些細小的責任血管，且缺乏微血管減壓術中圖像進行佐證，可能導致部分存在血管壓迫的典型TN 患者被排除在外；（3）本研究納入的部分TN 患者可能是潛在的繼發(fā)性TN 患者，此類患者目前較難通過影像學與臨床病史結合的方式進行排除。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)來自神經上側的壓迫更可能是造成V1 區(qū)疼痛的原因。當影像上發(fā)現(xiàn)壓迫位置與患者的疼痛區(qū)域不符時，臨床醫(yī)生應高度注意此類患者的癥狀是否為繼發(fā)性TN。當MRN 能更好地識別三叉神經外周分支損傷時，能更準確地對不同類型的TN 患者進行分類。通過MRN 對TN 進一步研究，將有助于治療方式的選擇、手術計劃的制訂以及更準確地預測患者的預后情況，改善患者的長期預后結果。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。