探討以菌斑控制為導向治療牙周病的思考

郭曼麗 張植棟 包廣潔*

（1 西北民族大學甘肅省口腔疾病研究重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；2 西北民族大學口腔醫(yī)學國家民委重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；3 蘭州大學口腔醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000）

牙周病已成為目前危害人類口腔健康的首要問題，是成年人牙齒缺失的主要原因之一，而且牙周病也與全身多種系統(tǒng)性疾病有關，常常成為糖尿病[1]、心腦血管疾病[2]、呼吸及消化道疾病[3-4]、阿爾茨海默病[5]等疾病的誘因，嚴重威脅全身健康。牙菌斑作為牙周病的始動因子，菌斑是否得到有效控制已成為牙周組織健康與否以及口腔各種疾病治療效果是否得到穩(wěn)定維持的重要評價指標。牙周病的治療方法有手術治療和非手術治療兩種，手術治療的優(yōu)勢在于糾正局部解剖結構缺陷，非手術治療則可達到控制炎癥、體現(xiàn)長期療效的目的。以菌斑控制為導向的牙周治療方案（guided biofilm therapy，GBT）是以菌斑控制為核心，通過無痛超聲器械對天然牙或種植牙進行齦上及齦下的潔治，并結合齦下甘氨酸噴砂技術，對口腔內菌斑達到徹底清潔的效果[6]，是一種系統(tǒng)、使用方便和風險預測導向的牙周非手術臨床治療方法。

1 歷史

1985年8月在歐洲召開的第七屆牙周病學年會上，瑞士EMS專家首次提出GBT的概念和內容，在第八屆歐洲牙周病學年會后逐漸推廣并獲得世界各國專家廣泛認可，形成專家的治療共識。2016年在瑞士召開的世界首屆GBT大會上，來自多個國家的專業(yè)牙醫(yī)分享了在GBT方案理論指導下開展牙周非手術治療并取得成功的經典案例，證實在不同層次的口腔醫(yī)院，通過GBT方案均可實現(xiàn)有效的牙周非手術微創(chuàng)治療，且療效穩(wěn)定。

GBT方案登陸中國后，得到中華口腔醫(yī)學會牙周專委會專家們的高度認同。2016年10月19日，四川大學華西口腔醫(yī)學院牙周病科在成都主辦了GBT治療方案的第一屆中歐專家高峰論壇，特邀意大利巴萊西亞大學牙醫(yī)學院牙周病學、口腔外科學及口腔種植學Magda Mensi教授深入講解GBT的意義和臨床應用；2017年7月，瑞士日內瓦大學口腔醫(yī)學院牙周科主任Andrea Mombelli教授與我國牙周專家們開展了以GBT為主題的第二屆中歐專家高峰論壇。據(jù)此，GBT的概念和意義在我國逐漸推廣開來。

2 原理

菌斑生物膜是牙周病的始動因子，是一種基質包裹的黏附于牙面、牙間或修復體表面的軟而未礦化的細菌性生物膜，不能被水沖去或漱掉[7]，剛清潔過的牙面數(shù)分鐘內即可形成獲得性薄膜并選擇性吸附細菌，促進早期細菌在牙面的黏附定殖及共聚，從而致病。牙結石是促進牙周疾病發(fā)展的重要因素，但其致病作用是繼發(fā)的，主要危害來自其表面的多孔結構吸收大量的細菌毒素，為菌斑的進一步積聚和礦化提供理想的表面，進而引起組織的炎性反應[8]。因此，在牙周病的診治理念中，普遍證實菌斑控制是牙周病的防治核心，對菌斑進行持久、有效的控制是牙周組織健康穩(wěn)定的基礎，是預防和治療牙周疾病的必要措施，更是種植、正畸、修復等治療開展的前提。

基于此，GBT治療方案提出了一套流程，以控制口腔菌斑為核心，使用最微創(chuàng)、快速的方法去除牙菌斑，達到舒適、有效的治療效果，來保持牙齒健全和全身系統(tǒng)的健康。

3 標準化操作流程

3.1 探診 治療前須對患者進行口腔檢查和篩查，包括健康牙齒、齲齒，牙齦炎、牙周炎、黏膜炎，健康的種植牙、種植體周圍炎等。檢查的內容包括菌斑指數(shù)、探診深度、牙齦退縮、探診出血、溢膿、根分叉病變、牙髓活力以及X線片等，綜合診斷、評估每顆牙齒，從而制訂出針對個體適合的治療方案。

3.2 菌斑顯示劑染色 菌斑染色是用植物或水果色素染色牙齒表面的菌斑，使牙菌斑生物膜肉眼可見，通過著色或亮度的區(qū)別來顯示菌斑積累的部位和嚴重性，使牙石更易被探查，指導口腔醫(yī)師在肉眼下更方便有效地去除菌斑，同時直觀清晰地提示患者，若在日?？谇恍l(wèi)生的維護時方法使用不當或清潔不徹底，會導致一些難以清除的部位滋生菌斑。

3.3 口腔衛(wèi)生宣教與指導 隨著社會的發(fā)展和居民生活水平的提高，人們對于健康有著更高的要求，但我國大多數(shù)居民仍然對口腔保健缺乏正確和科學的認識，超過90%的居民不能進行正確有效的刷牙。在GBT第二步中，菌斑顯示劑直觀顯示了菌斑的量和部位，口腔醫(yī)師可以基于此對患者存在的口腔問題進行普及教育，同時立足于口腔預防的重要性，指導患者掌握正確的口腔衛(wèi)生清潔措施，向患者推薦電動牙刷、牙間隙刷或噴氣式潔牙器等高效潔牙工具，在刷牙前使用菌斑顯示劑，使牙菌斑得到有效清潔，刷牙后亦可使用菌斑顯示劑來檢查此次刷牙的清潔效果。

3.4 齦上噴砂 EMS公司的Air-Flow? 齦上超聲噴砂技術是一種有效、微創(chuàng)去除口內菌斑生物膜的技術。天然牙齒、修復體、正畸矯治器和種植體等的齦上生物膜以及深度4 mm以內的齦下生物膜、色素和年輕結石均可有效去除，同時也包括牙齦、舌頭和顎部的菌斑。此外，一些難以接觸的區(qū)域如牙面窩溝點隙、牙間隙、牙列擁擠區(qū)域、牙頸部以下區(qū)域、種植體周圍溝、凹陷和正畸矯治器周圍部分等區(qū)域的菌斑亦可被有效去除。

Air-Flow?是一種以甘氨酸顆粒為主要成分的噴砂技術，其顆粒直徑＜150 μm、表面圓滑、磨耗性低[9]，顆粒中加入的香料使患者舒適度更高[10]。有研究發(fā)現(xiàn)該技術對菌斑的控制與傳統(tǒng)超聲潔治有相同的臨床效果[11-12]，但是所需操作時間僅為傳統(tǒng)手用器械的1/3[13]，操作時極少出現(xiàn)氣腫和栓塞等不良反應[14]，大大改善了傳統(tǒng)碳酸氫鈉噴砂的缺點，此外該技術對牙根或牙面幾乎無影響[15]，且對牙齦上皮和固有層損傷更小[16]?？傊摷夹g省時、高效、安全、舒適以及對牙根和牙周組織損傷小的優(yōu)點使其在臨床中的選擇度逐步增高。

3.5 齦下噴砂 Perio-Flow?齦下超聲噴砂技術可去除齦下牙周袋深4～9 mm內及種植體周圍9 mm范圍內的菌斑，該設備的噴嘴靈活性較強，可伸入牙周袋，使水、砂粉和氣流的混合物均勻地噴向牙周袋內的各個方向，更易到達牙周間隙、根分叉等傳統(tǒng)器械難以接觸的區(qū)域，有效地清除根面和牙周袋壁的齦下菌斑，還可對根面進行拋光[17]，突破了傳統(tǒng)潔牙方式的局限。

Perio-Flow?齦下噴砂設備對傳統(tǒng)刮治和噴砂設備的多方面進行顯著改善，如以甘氨酸為基質的噴砂粉顆粒直徑＜25 μm，齦下操作過程中對牙周袋的壓力減少；根面操作時間短，對牙面造成更小的損傷[18]。國內外研究均發(fā)現(xiàn)齦下噴砂具有與超聲齦下刮治同樣的療效，與傳統(tǒng)方式無顯著差異[19-21]，但是具備安全、舒適、省時等優(yōu)點[14]，有效降低治療中患者的不適感，緩解患者因治療刺激引起的焦慮及畏懼心理，使患者能夠按時復診隨訪[19]，提高患者對維護治療的依從性，更好地鞏固治療效果。

3.6 無痛超聲潔治 傳統(tǒng)的齦下清創(chuàng)器械治療時會不可避免地造成牙骨質損失和根面粗糙等問題。反復的齦下刮治對需要定期維護的患者造成牙齒敏感、疼痛，降低患者定期復查的依從性，從而影響牙周炎的長期療效[22-23]。潔刮治過程中患者出現(xiàn)牙根面酸痛不適、設備噪聲大等問題也困擾著牙周科醫(yī)師，成為影響患者依從性的重要因素。GBT優(yōu)化了以上問題，在治療過程中使用無痛超聲技術，其線性震蕩方式在正確的操作下不會對牙面造成損傷，信號傳導實時轉換功率輸出的方式也可顯著降低患者的酸痛感[24]。

3.7 評估潔治效果 GBT超聲無痛技術與傳統(tǒng)技術的療效無明顯差異，治療后可立即觀察到菌斑完全消失或明顯減少[25]，但是患者在治療過程中的體驗感更加舒適，而且該技術能夠更準確地診斷是否存在早期齲，并通過氟化物進行早期預防和治療。

3.8 預約下次就診時間 牙周維護治療在積極的牙周常規(guī)治療結束后即應開始，患者是否進行及時的維護治療對牙周病的預后有著重要影響[26]。GBT根據(jù)患者患牙的情況采用牙周風險評估系統(tǒng)（periodontal risk assessment，PRA）進行風險評估，安排復診時間和頻率，并征詢患者對治療方案的滿意度。見圖1。

圖1 GBT治療的標準流程

PRA系統(tǒng)是在2003年由Tonetti和Lang等提出的[27]，該系統(tǒng)主要用于確定牙周基礎治療后牙周支持治療期間復診的時間間隔，協(xié)助醫(yī)師確定患者疾病發(fā)展和復發(fā)風險，以選擇合適的治療方案，達到降低牙周炎的失牙數(shù)和復發(fā)率的目的[28]。定期復診可對牙周病進行動態(tài)觀察和后期支持治療，降低治療后復發(fā)的風險，以保持牙周組織的健康穩(wěn)定。

4 GBT的優(yōu)點

傳統(tǒng)牙科非手術治療方法已發(fā)展半個世紀，使用器械有手工潔刮治器械、橡膠杯和拋光膏等。傳統(tǒng)器械治療時舒適度較差，可能誘發(fā)軟組織的衰退和炎癥、損傷天然牙釉質結構或在種植體表面產生劃痕，使患者的后續(xù)預約治療出現(xiàn)問題，導致治療終止或失敗[29]。基于上述缺點，口腔醫(yī)師在臨床實踐過程中應不斷學習，改變傳統(tǒng)治療意識，嘗試以新技術新方法彌補存在缺陷。

GBT適用于所有年齡段的個體患者，其微創(chuàng)治療的方法對牙齒、軟組織和種植體創(chuàng)傷更小，具備更安全、更有效、更溫和的特性。GBT的使用減少了對手用和傳統(tǒng)超聲儀器的需求，顯著減少治療時間，適用于數(shù)量較大的牙周患者群體或牙周治療基礎薄弱的環(huán)境。

GBT為患者提供專業(yè)、舒適、療效確切的牙周治療，為更多口腔醫(yī)師普及牙周非手術治療方法。在整個GBT治療流程中，采用患者易接受的方式，使其能直觀感受菌斑、牙周袋的存在，有效地增加了患者對疾病預防和治療的熱情，強調了個體自我控制菌斑的重要性，通過專業(yè)治療和日常維護，使個體的口腔衛(wèi)生達到最佳水平，提升患者的治療滿意度，有效增強醫(yī)師與患者之間的聯(lián)系，得到更高的復診率。同時，GBT可有效改善患者對口腔健康的重視程度，利于全面推進口腔預防工作。見表1。

表1 GBT療法與傳統(tǒng)方法的比較

5 對GBT的展望

牙周病是一類綜合性疾病，較為復雜的病例并非只存在牙周問題。故接診時醫(yī)師應對表現(xiàn)為牙周問題的患牙進行全面診斷篩查和系統(tǒng)評估，根據(jù)不同患者的全身情況、口內情況及口腔保健情況，為其制訂最有效的治療方案及個性化的回訪計劃，正確理解應用GBT的理念與技術。GBT的牙周治療理念，要求醫(yī)師清楚地理解牙周疾病病因學的本質，高度重視菌斑在牙周病發(fā)生、發(fā)展中的作用，通過機械方法徹底清除菌斑，并對患者進行耐心細致的口腔衛(wèi)生指導，幫助其持久、有效地進行自我口腔清潔，并結合定期的牙周維護治療，達到防止疾病復發(fā)、維持長期治療效果和牙周健康的目的。而GBT仍屬于臨床新技術，應用并不廣泛。但GBT緊密結合臨床實際需求，通過控制菌斑感染達到良好的牙周治療效果，為眾多口腔醫(yī)師提供了新的理念和治療方案。今后，在為患者提供最佳治療方案、提高療效、減輕患者不適等方面，相信GBT會進一步有所突破。