職業(yè)性塵肺病防治呼吸操對(duì)塵肺合并慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活質(zhì)量的影響

何二慶

（北京市職業(yè)病防治研究院，北京 100093）

職業(yè)性塵肺病（簡(jiǎn)稱塵肺）是在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺合并COPD在臨床上發(fā)病率較高，從接觸粉塵到通過(guò)X線胸片做出診斷需要數(shù)年甚至數(shù)十年，病變一旦發(fā)生，就進(jìn)入一個(gè)不可逆的漸進(jìn)過(guò)程，患者遷延不愈，逐漸出現(xiàn)咳喘，活動(dòng)后加重，日常生活能力逐漸喪失，最后有可能并發(fā)腫瘤，最終導(dǎo)致死亡?；颊甙l(fā)病初期即使脫離粉塵作業(yè)，仍具有發(fā)展緩慢、長(zhǎng)期無(wú)癥狀或癥狀持續(xù)進(jìn)展等特點(diǎn)，對(duì)患者的身心健康具有嚴(yán)重影響，塵肺病的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，至今仍缺乏有效的治療方法。呼吸操對(duì)患有慢性肺部疾病，如哮喘、COPD、肺纖維化等疾病引起的肺功能下降的患者，可以明顯改善心肺功能，增加活動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量[1]。我院于2021年9月針對(duì)穩(wěn)定期塵肺病肺功能不全的患者，在腹式呼吸、縮唇呼氣及全身性呼吸體操的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)穴位按摩治療方法創(chuàng)作職業(yè)性塵肺病防治呼吸操，通過(guò)簡(jiǎn)單易行、安全有效的鍛煉方式明顯提高塵肺患者的生活質(zhì)量，改善肺通氣功能，延緩及預(yù)防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發(fā)生。塵肺呼吸操是一種腹式呼吸與縮唇呼氣聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合中醫(yī)穴位按摩治療的全身參與運(yùn)動(dòng)的鍛煉方式。腹式呼吸以膈肌的上下運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行氣體交換，可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，改善通氣功能?？s唇緩慢呼氣可使過(guò)快的呼吸頻率降低，促進(jìn)體內(nèi)氣體交換，改善肺功能；同時(shí)能防止小氣道過(guò)早閉合，促使肺泡中殘余氣量排出。穴位按摩治療具有通暢經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)達(dá)氣機(jī)的功效，可以增強(qiáng)免疫力，激發(fā)患者體內(nèi)的抗病能力，減輕咳嗽、咳痰、胸悶、喘息和氣短癥狀。塵肺呼吸操有簡(jiǎn)單易行、安全經(jīng)濟(jì)、療效可靠、患者依從性高、適用范圍廣泛等特點(diǎn)。塵肺呼吸操能夠增加呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，減輕呼吸困難，提高心肺功能，預(yù)防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發(fā)生。尤其適合有呼吸系統(tǒng)慢性疾病的人群，同時(shí)配合肢體運(yùn)動(dòng)，可增加四肢的骨骼肌肌肉力量，增強(qiáng)活動(dòng)能力，訓(xùn)練過(guò)程中配以舒緩的音樂(lè)，可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使心情放松愉悅，緩解精神壓力和緊張情緒，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合我國(guó)GBZ70-2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》中塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2021年發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[3]相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組，呼吸系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫(xiě)專家組《常規(guī)肺功能檢查基層指南（2018年）》[4]。②穩(wěn)定期塵肺病伴肺功能不全的患者。③患者知情同意，能全程配合者。且本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近3個(gè)月患心肌梗死、腦卒中、休克。②近4周內(nèi)嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛，大咯血。③癲癇發(fā)作需要藥物治療，未控制的高血壓（收縮壓＞200 mm Hg、舒張壓＞200 mm Hg）。④主動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)。⑤合并COPD肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、明確病因的肺間質(zhì)性疾病、COPD急性加重期患者。⑥傳染性疾病。⑦精神疾病及其他不能配合患者。⑨研究過(guò)程中患者病情變化出現(xiàn)不良事件者。⑩依從性差。?患者要求退出。?未按要求，自行采用其他肺康復(fù)訓(xùn)練方法，或研究過(guò)程中更換治療方法，或加用非規(guī)定范圍內(nèi)用藥者。

1.3 一般資料 選取2021年9—10月北京市職業(yè)病防治研究院職業(yè)病科50例住院患者，所有患者均為塵肺病患者，病程10～35年。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組25例，男22例，女3例，年齡65～81歲，平均年齡（73.28±0.36）歲；觀察組25例，男23例，女2例，年齡66～78歲，平均年齡（72.68±0.43）歲。觀察組排除3例，實(shí)際完成22例，對(duì)照組排除2例，實(shí)際完成23例，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)

1.4 方法

1.4.1 治療方法

對(duì)照組：按照我院職業(yè)病科住院患者常規(guī)治療方法：①低流量吸氧每日8 h。②祛痰清肺儀治療每日2次。③空氣壓縮泵霧化吸入用布地奈德混懸液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203063）、硫酸沙丁胺醇吸入溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000348）、吸入用乙酰半胱氨酸溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150548）治療2周后停用。④口服漢防己甲素片（國(guó)藥準(zhǔn)字H33022075）60 mg，每日3次，服用6 d，停藥1 d；多索茶堿片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000076）0.2 g，每日2次；鹽酸氨溴索分散片（國(guó)藥準(zhǔn)字H2006025）30 mg，每日2次；利肺片（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20053880）0.5 g，每日3次；根據(jù)患者既往個(gè)體情況規(guī)律應(yīng)用布地奈德福莫特羅吸入劑（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160447）；治療8周后進(jìn)行療效評(píng)估。

觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，配合《職業(yè)性塵肺病防治呼吸操》鍛煉8周；每日上、下午各1次，每次大約6 min?；颊哒饺虢M前由熟練掌握呼吸操動(dòng)作要領(lǐng)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)，待培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行考核，考核合格后方可入組，個(gè)別患者有時(shí)居家自行訓(xùn)練，訓(xùn)練期間填寫(xiě)患者日記卡。

1.4.2 《職業(yè)性塵肺病防治呼吸操》詳細(xì)方法 第1節(jié)：預(yù)備運(yùn)動(dòng)。站立體位，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)，雙腳分開(kāi)與肩同寬，身體放松。平靜呼吸，吸氣時(shí)雙手食指點(diǎn)按同側(cè)少商穴；呼氣時(shí)放松。重復(fù)4次（少商穴：拇指橈側(cè)指甲根角旁約0.1寸）。第2節(jié)：呼吸運(yùn)動(dòng)。腹式呼吸與縮唇呼氣：雙腳分開(kāi)與肩同寬，左手置于腹部，右手置于胸部（雙手感受腹部與胸部的起伏）。吸氣時(shí)用鼻子緩慢而深吸氣，使腹部緩慢鼓起，盡量保證胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)縮唇如吹口哨樣口型，使氣體從嘴部緩慢呼出，同時(shí)用左手輕輕地按壓腹部，使腹部最大程度向內(nèi)回縮。重復(fù)4次。第3節(jié)：頭頸運(yùn)動(dòng)。雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手叉腰，虎口向上，雙手拇指置于腰眼穴。吸氣時(shí)抬頭，足跟上提，雙手拇指點(diǎn)按腰眼穴；呼氣時(shí)低頭，足跟下落，雙手拇指放松。重復(fù)4次（腰眼穴：第4腰椎棘突下，后正中線旁開(kāi)約3.5寸凹陷處）。第4節(jié)：拍打運(yùn)動(dòng)。雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂前平舉，雙手掌心向上。吸氣時(shí)雙臂收回，雙手以空掌拍打?qū)?cè)胸前壁外上方；呼氣時(shí)回到原位。重復(fù)4次（中府穴：胸前壁外上方，前正中線旁開(kāi)6寸，平第1肋間隙處。云門穴：胸前壁外上方，前正中線旁開(kāi)6寸，當(dāng)鎖骨外端下緣凹陷中）。第5節(jié)：擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂交叉抱于胸前，雙手握拳。吸氣時(shí)雙臂展開(kāi)并向后伸展；呼氣時(shí)回到原位。重復(fù)4次。第6節(jié)：旋肩運(yùn)動(dòng)。雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手搭在同側(cè)肩上，兩肩內(nèi)收。以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，吸氣時(shí)用肘部向外畫(huà)圓圈使雙肩外展；呼氣時(shí)用肘部向內(nèi)畫(huà)圓圈使雙肩內(nèi)收。重復(fù)4次。第7節(jié)：轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)。雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手食指與中指置于同側(cè)定喘穴，兩肩外展。吸氣時(shí)上半身轉(zhuǎn)向左側(cè)，雙手食指與中指點(diǎn)按定喘穴；呼氣時(shí)回到原位，雙手食指與中指放松。左右側(cè)轉(zhuǎn)身交替進(jìn)行，重復(fù)4次（定喘穴：第7頸椎棘突下緣中點(diǎn)旁開(kāi)0.5寸處）。第8節(jié)：伸展運(yùn)動(dòng)。雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)。吸氣時(shí)雙臂由體前向上伸展；呼氣時(shí)雙臂下落回到原位。重復(fù)4次。第8節(jié)：抬腿運(yùn)動(dòng)。雙腳并攏，雙手叉腰。吸氣時(shí)屈膝抬左腿；呼氣時(shí)放下左腿。左右腿交替進(jìn)行，重復(fù)4次。第9節(jié)：整理運(yùn)動(dòng)。雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)。吸氣時(shí)雙手掌心翻轉(zhuǎn)向外，雙臂由體側(cè)向上舉過(guò)頭頂；呼氣時(shí)雙手掌心向下由頭頂經(jīng)體前下落回到原位。重復(fù)4次。治療8周后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.5 觀察指標(biāo) 治療開(kāi)始前后采用肺功能分析儀（德國(guó)耶格）測(cè)量患者的肺功能，指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺總量（TLC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積所占FVC的比例（FEV1/FVC）。采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量[5]。見(jiàn)表3。

表3 COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，定性資料和定量資料分別用[n（%）]和（）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 肺功能比較 治療前兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（）

2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前后采用患者CAT評(píng)分對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。包括：①癥狀評(píng)分：咳嗽、咳痰、胸悶或氣喘。②生活狀態(tài)評(píng)分：運(yùn)動(dòng)耐力、活動(dòng)能力、睡眠、精力?；颊吒鶕?jù)自己主觀癥狀進(jìn)行自我評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～5分，總分為40分。各指標(biāo)得分相加，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。見(jiàn)表4。

表4 兩組CAT評(píng)分比較（分，）

表4 兩組CAT評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

3 討論

有臨床研究資料顯示[6]，塵肺病患者咳喘癥狀反復(fù)發(fā)作，逐年加重，慢慢呈現(xiàn)出不可逆的氣流受限導(dǎo)致COPD，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展誘發(fā)心功能不全，對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重的影響。非藥物干預(yù)是穩(wěn)定期COPD治療的重要方法，在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，為患者提供個(gè)體化的綜合干預(yù)措施，包括呼吸、運(yùn)動(dòng)鍛煉、健康教育和生活行為的改變，目的是緩解慢性呼吸疾病患者的呼吸道癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。呼吸肌功能下降是導(dǎo)致COPD患者肺通氣功能不足、氣促的常見(jiàn)原因之一，對(duì)于有呼吸困難癥狀的穩(wěn)定期患者，首先推薦呼吸康復(fù)鍛煉治療[7]。但有一定的局限性，包括相對(duì)禁忌證：女性月經(jīng)期、心律失常、心功能不全、未經(jīng)控制的高血壓等，或存在影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉疾病、關(guān)節(jié)病變、周圍血管疾病等。在中醫(yī)學(xué)將COPD叫做“哮病、喘證、肺脹”等，認(rèn)為COPD的病機(jī)主要是由于患者先天不足、受到六淫之邪入侵，本虛夾雜導(dǎo)致痰、瘀、虛互為因果，肺、脾、腎功能失調(diào)[8]。中醫(yī)穴位按摩是一種良好的物理刺激，通過(guò)刺激人體十二皮部和十二經(jīng)筋以及經(jīng)絡(luò)穴位，能引起局部生物物理和生物化學(xué)的變化，并通過(guò)神經(jīng)反射和神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)而影響各器官系統(tǒng)的功能[9]。中醫(yī)穴位按摩作用包括：①調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。②舒筋通絡(luò)。③增強(qiáng)身體抵抗力。④疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)。⑤活血祛瘀。巨君芳等[10]研究顯示，通過(guò)六字訣呼吸操聯(lián)合穴位按摩能夠有效改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能、生活質(zhì)量和呼吸困難癥狀，但“六字訣”對(duì)于老年患者掌握起來(lái)有些難度，依從性和積極性不是很理想。職業(yè)性塵肺病防治呼吸操在原有呼吸操的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，減少了呼吸動(dòng)作的難度，讓呼吸運(yùn)動(dòng)與穴位按摩、體操有機(jī)融合，方便操作，可使用性加強(qiáng)，更便于進(jìn)一步推廣。通過(guò)此次研究表明：職業(yè)性塵肺合并COPD的患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加塵肺防治呼吸操鍛煉，主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、全身呼吸體操及中醫(yī)穴位按摩訓(xùn)練，可改善COPD穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、喘息等臨床癥狀，改善肺通氣功能，延緩肺功能下降，提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且簡(jiǎn)單易行、安全有效。

4 小結(jié)

在此次研究中筆者也發(fā)現(xiàn)諸多問(wèn)題需要進(jìn)一步探索：①我國(guó)COPD患病率不斷攀升，患病率的增加可能存在多種因素，如遺傳、疾病、不良的生活方式、空氣污染、工作環(huán)境等；只有通過(guò)針對(duì)我國(guó)普通居民諸多因素的干預(yù)研究，才能判斷其因果關(guān)系，從源頭上減少COPD的發(fā)生。②吸煙是COPD最重要的環(huán)境致病因素，戒煙的干預(yù)需要進(jìn)一步強(qiáng)化，吸煙危害的宣傳和戒煙藥物的治療只是其中一部分，更要從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，改變?nèi)藗儗?duì)吸煙的理解及誤區(qū)，調(diào)整思想，轉(zhuǎn)變思路，從根本上消滅吸煙的動(dòng)機(jī)，同事臨床戒煙是一項(xiàng)社會(huì)性、政策性很強(qiáng)的工作，需要給予充分的政策和條件支持。③工作環(huán)境的空氣污染，如職業(yè)性粉塵，職業(yè)環(huán)境接觸的刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原等可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，誘發(fā)COPD[11]，我國(guó)需要繼續(xù)進(jìn)一步推動(dòng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)高級(jí)化，淘汰落后產(chǎn)能，并加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，減少有毒有害物質(zhì)對(duì)人體的傷害。④《職業(yè)性塵肺病防治呼吸操》中關(guān)于中醫(yī)穴位按摩的準(zhǔn)確度、力度需要專業(yè)人員細(xì)致培訓(xùn)，避免準(zhǔn)確性及持續(xù)力度不夠達(dá)不到治療效果或因力量過(guò)度而造成機(jī)體損傷。⑤針對(duì)COPD造成低氧的細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，誘發(fā)組織缺氧，如何糾正器官缺氧條件下的病理變化及缺氧適應(yīng)機(jī)制[12]。