日間優(yōu)質(zhì)護理聯(lián)合夜間居家護理對肺癌免疫治療患者生活質(zhì)量和心理健康的影響

黃鳳 鄧燕萍 陳雪琴 程麗琳 林曉蕾 陳沖

（福建醫(yī)科大學腫瘤臨床醫(yī)學院/福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350000）

肺癌起病較為隱匿，大部分肺癌患者在確診時已處于中晚期，錯失了手術(shù)治療的最佳時機。因此，中晚期肺癌患者的主要治療方法以化療、放療、靶向治療和免疫治療為主，但放化療具有較多的不良反應(yīng)，且部分晚期肺癌患者體質(zhì)較差無法耐受放化療[1]。免疫治療是繼手術(shù)、放療、化療及靶向治療后的一種新型治療方法，能夠提高晚期非小細胞肺癌患者的5年生存率[2]，具有較好的臨床效果。但大部分患者均為晚期，病情危重，影響患者的生活質(zhì)量，又因其病程較長，患者伴有疼痛等影響患者的心理狀態(tài)?；颊咴谌臻g病房住院，白天在院治療，夜間回家，患者在院期間醫(yī)護人員的干預(yù)會減少患者的不良反應(yīng)，但患者在家無有效護理，不良反應(yīng)較多而影響患者的治療。因此，在進行治療后，患者居家期間的護理同樣至關(guān)重要。近年來，隨著護理模式的不斷進展，以患者為中心，發(fā)展健康教育及關(guān)注護理患者心理、生理及家庭等多方位護理新型模式逐漸形成，在護理中以患者為主，理解患者的感受并進行護理服務(wù)。近年來，該優(yōu)質(zhì)護理方法逐漸被廣泛應(yīng)用，使得護理質(zhì)量及患者的生活質(zhì)量均有所提高[3-4]。此外，肺癌患者會出現(xiàn)惡液質(zhì)，并隨著腫瘤的增長而堵塞支氣管，導致繼發(fā)感染，常見表現(xiàn)為發(fā)憋、咳膿性痰、呼吸困難等。夜間迷走神經(jīng)張力增加，支氣管收縮，會使黏液分泌增加，易使患者的通氣量減少，加重病情。因此對于夜間的護理同樣至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)[5]，居家護理干預(yù)的護理效果良好，在改進患者自我管理能力、提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮顯著作用。為延伸優(yōu)質(zhì)護理的效應(yīng)，進一步促進居家肺癌免疫治療患者的疾病康復，本試驗采用日間優(yōu)質(zhì)護理聯(lián)合夜間居家護理研究其對肺癌免疫治療患者生活質(zhì)量和心理健康的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年6月在我院接受免疫治療的肺癌患者120例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與聯(lián)合組，每組60例。兩組患者基本資料對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：符合原發(fā)性肺癌臨床診療指南中肺癌的診斷標準[6]；符合免疫治療適應(yīng)證；肺癌病程為1～24個月；患者及其家屬均簽署知情同意書；具有正常的溝通交流能力；意識清楚，未合并中樞系統(tǒng)疾病者。排除標準：合并其他器官、系統(tǒng)嚴重疾病者；既往患有精神疾病者；高齡無法配合者；臨床資料不完整，中途退出研究者。

表1 兩組患者基本資料對比（）

表1 兩組患者基本資料對比（）

1.2 方法

對照組患者僅于日間在醫(yī)院治療時給予優(yōu)質(zhì)護理，只在患者在院期間進行夜間居家指導：①轉(zhuǎn)變護理觀念：護士長組織護士學習衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)文件及會議精神，樹立“以人為本”的服務(wù)理念，將優(yōu)質(zhì)護理運用到細節(jié)中。加強與患者及家屬的溝通，滿足患者合理的需求，將被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，增加患者對醫(yī)護人員的信任感。②人文關(guān)懷：保持病房安靜整潔，為在日間病房接受治療的肺癌免疫患者營造良好的治療環(huán)境。在病房及病區(qū)走廊上張貼“請保持安靜”“優(yōu)質(zhì)護理團隊竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復”等提示標語，關(guān)心患者。護士與患者進行交流時應(yīng)言語親切、有禮貌，根據(jù)患者的年齡及性別進行稱呼，不能直接呼喊床號。③改變護理工作模式：改變傳統(tǒng)的護理模式，分層級合理調(diào)配人力資源，實行責任體制整體護理。每個治療區(qū)每日安排責任護士及輔助護士各1名，為患者提供全面有效的護理，如病情觀察、心理護理及健康指導等。護士隨時巡視病房，主要圍繞患者進行工作，主動關(guān)心照顧患者，提高護理質(zhì)量。④提高業(yè)務(wù)水平：護士運用每日的護理晨會時間，學習相關(guān)專業(yè)的護理知識等并進行護理技術(shù)示教。每個月對護理的理論知識及實踐進行考核，與時俱進，提高業(yè)務(wù)水平。⑤提高護理管理信息化水平：使用了掌上電腦（PDA）輸液全流程管理系統(tǒng)進行輸液管理。從靜配中心接收醫(yī)囑后，配藥、出倉、日間病房接收、護士上藥、接瓶、輸液結(jié)束均可回溯，可質(zhì)控，具體到個人。在護士給患者輸液時，首先運用PDA掃描患者腕上的住院號條碼，進行身份識別，并根據(jù)條碼核對醫(yī)囑。當患者與醫(yī)囑相對應(yīng)后進行輸液。這使得護士查對醫(yī)囑更方便、更準確，減少了醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，保障了患者的醫(yī)療安全。⑥實行醫(yī)護一體化查房：責任護士每日跟隨醫(yī)師查房，了解患者的體征及檢查結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師實施診療計劃。密切關(guān)注患者的病情變化，及時與患者進行溝通，根據(jù)醫(yī)囑制定相應(yīng)的個性化護理措施。⑦飲食指導：肺癌免疫治療患者由于受到疾病的影響導致食欲不佳，因此該病患者需增加攝入含有維生素、蛋白質(zhì)以及易吸收的食物，并多食蔬菜水果，提高機體的抵抗力，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，改善預(yù)后。⑧健康宣傳教育：告知患者健康的生活習慣對于疾病的治療及改善至關(guān)重要?；颊咝枰麩熃?，盡量減少對可加重病情的有害氣體的吸入，如汽車尾氣等。在身體狀況允許的情況下可適當?shù)倪M行運動鍛煉，如散步、太極等，在護理人員的指導下進行腹式呼吸及縮唇呼吸等方法，改善肺通氣狀況，提高呼吸功能。⑨并發(fā)癥預(yù)防指導：患者在治療后易發(fā)生低氧血癥等并發(fā)癥，護理人員應(yīng)給予患者呼吸道護理，保證呼吸道通暢：鼓勵患者有效的咳嗽，將呼吸道黏液排出，以免窒息等發(fā)生。增加患者的白蛋白含量，減少肺水腫的發(fā)生率；對呼吸困難的患者給予吸氧治療。⑩心理干預(yù)：肺癌的病程較長，且無法完全治愈，因此大部分患者受疾病的困擾會產(chǎn)生焦慮、恐懼等負面情緒，失去康復的信心，降低了治療的依從性，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的心理狀況進行心理指導。加強與患者的溝通，取得患者的信任，從而提高患者的治療依從性，并告知家屬多陪伴、理解、關(guān)心患者，使患者保持良好的心態(tài)，增加康復信心。

聯(lián)合組：在對照組的基礎(chǔ)上給予肺癌免疫患者夜間居家護理：干預(yù)內(nèi)容：①組建護理小組：由醫(yī)師、護士長和專科護士等組成，實施居家護理干預(yù)以及整理患者資料的職責。在開展研究前對小組成員進行培訓，合格后方可開展研究。②創(chuàng)建微信平臺：創(chuàng)建家屬微信群，邀請患者家屬入群，護士根據(jù)患者的需求進行針對護理。③針對肺癌免疫治療患者的居家需求，編寫《肺癌免疫治療患者居家護理手冊》。④患者夜間回家后護士進行居家隨訪。近的到家中隨訪，遠的通過視頻進行隨訪。a.護士在進行居家隨訪時應(yīng)根據(jù)家中的危險因素進行評估，指導家屬對可能產(chǎn)生的危險因素進行改造，保證患者的安全。b.根據(jù)家中環(huán)境及床鋪進行體位指導，指導患者采取半臥位或高半坐臥位，可增加患者的肺活量，改善患者缺氧等情況，若患者痰多可使其頭部偏向一側(cè)，防止痰液阻塞呼吸道引起窒息?；颊咴谒X時應(yīng)保持衣著寬松，被褥柔軟。c.用藥指導：護士在進行居家隨訪時應(yīng)對家屬及患者進行用藥指導，及在家中藥物的保管，各種藥物分類放置，避免家屬及患者將藥物混淆，避免小孩接觸等。為了保證患者的用藥安全，建立服藥登記本掛于家中醒目位置，注明藥物名稱、服用劑量、時間及次數(shù)等，和患者、家屬共同商定放藥的位置，并設(shè)置服藥的鬧鐘。叮囑患者遺漏服用藥物后不能加大劑量用藥，以免藥物中毒。保證患者用藥安全。d.做好心理護理：肺癌患者常伴隨著疼痛且病程較長，長期的疼痛折磨會使患者產(chǎn)生抑郁及不良情緒，護士指導家屬多陪伴患者，尤其是孫輩的陪伴，朋友的探視以及病友間的相互鼓勵十分重要。向患者講述康復案例使患者積極面對病情。

1.3 觀察指標

1.3.1 檢測兩組患者生活質(zhì)量 應(yīng)用EORTC量表評估患者在經(jīng)護理干預(yù)前后的生活質(zhì)量，選其中5個功能量表以及1個生活質(zhì)量量表，滿分為100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.2 檢測兩組患者心理健康狀況 運用簡明心境量表（BPOMS）評估患者在經(jīng)護理干預(yù)前后的心理健康狀況，內(nèi)容包括正性心境：積極、勁頭十足、有活力等，分值與心理健康狀態(tài)呈正比；負性心境：疲乏、焦慮、郁悶、暴怒等，分值與心理健康狀態(tài)呈反比。

1.3.3 檢測兩組患者自我管理效能 采用癌癥自我管理效能感量表（Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH）對患者進行評估。該量表共28個條目，包括自我減壓、決策、正性態(tài)度，采用Likert 5級評分法，總分28～140分，得分越高表明患者自我管理效能感水平越高。該量表具有良好的信效度。

1.3.4 檢測兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 不良反應(yīng)包括反應(yīng)性內(nèi)臟炎癥、皮膚炎癥、甲亢。不良反應(yīng)總發(fā)生率=（內(nèi)臟炎癥+皮膚炎癥+甲亢）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進行分析，變量采用（均數(shù)±標準差）表示，兩組間對比采用t檢驗或χ2檢驗，計量資料采用[n（%）]表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量情況 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評分對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在經(jīng)過干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評分均有所升高，且聯(lián)合組生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者QLQ-C30量表評分對比（分，）

表2 兩組患者QLQ-C30量表評分對比（分，）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組比較，bP＜0.05。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分對比（分，）

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分對比（分，）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組比較，bP＜0.05。

2.2 兩組患者心理健康狀況 干預(yù)前兩組患者BPOMS量表評分對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者BPOMS量表評分均有所改善，且聯(lián)合組效果較對照組更為顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BPOMS量表評分對比（分，）

表3 兩組患者BPOMS量表評分對比（分，）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組比較，bP＜0.05。

2.3 兩組患者自我效能情況 干預(yù)前兩組患者SUPPH量表評分對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者SUPPH量表評分均有所升高，聯(lián)合組SUPPH量表評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者SUPPH量表評分對比（分，）

表4 兩組患者SUPPH量表評分對比（分，）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組比較，bP＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)率對比[n（%）]

3 討論

受職業(yè)、環(huán)境污染、煙草接觸等因素的影響，肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[7]。放化療、靶向治療、免疫治療是目前肺癌治療的主要方法。免疫治療具有作用范圍廣泛、藥物毒性低、藥效持久等優(yōu)點，與傳統(tǒng)放化療、靶向治療不同，其并不是針對腫瘤細胞，而是主動激活人體免疫系統(tǒng)，以提高人體自身清除腫瘤細胞的能力，進而達到治療效果。但有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，免疫治療仍存在不良反應(yīng)，需要護理人員加以重視。優(yōu)質(zhì)護理是一種新型的護理模式，其宗旨是以患者為中心，給予患者全面、系統(tǒng)、有效的護理服務(wù)，提高其身心健康，促進早日康復。優(yōu)質(zhì)護理理念作為患者基礎(chǔ)護理、規(guī)范化護理患者的方法，在患者生活質(zhì)量評分方面效果突出。該護理方法能從心理上安慰患者，消除其對死亡的恐懼，并盡量減輕患者痛苦，降低發(fā)生潛在并發(fā)癥的風險和對醫(yī)院護理質(zhì)量的阻礙，最大限度地給予患者人文關(guān)懷[9-10]。肺癌晚期患者會在精神上面臨著對死亡的恐懼，加之肺癌患者會伴隨著疼痛的折磨，患者在精神以及身體上的雙重壓力，尤其是在夜間，會加重患者的恐懼及瀕死感。因此夜間適當?shù)淖o理措施可穩(wěn)定患者的情緒，促進睡眠并在一定程度上可提高患者的生活質(zhì)量?；颊呒覍賹颊叩纳盍晳T、治療護理效果影響較大，由于患者家屬對疾病的了解及依從性會影響患者的護理及治療，因此對患者及其家屬進行夜間護理培訓，提高家屬在夜間居家護理的知識，對提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。雖然目前尚未有關(guān)于日間優(yōu)質(zhì)護理聯(lián)合夜間居家護理對肺癌免疫治療的相關(guān)文獻報道，但已有優(yōu)質(zhì)護理及居家護理對肺癌患者的相關(guān)報道。夏娟[11]研究結(jié)果顯示，優(yōu)質(zhì)護理可減少肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生并提高患者的生活質(zhì)量。陳雪嬌等[12]研究證實了居家護理可提高肺癌合并心力衰竭患者的自我效能及生活質(zhì)量。本試驗經(jīng)過日間優(yōu)質(zhì)護理聯(lián)合夜間居家護理干預(yù)后，患者的不良反應(yīng)發(fā)生率降低，自我效能評分增加，生活質(zhì)量升高。分析原因可能是一方面上述兩種護理方法聯(lián)合能夠根據(jù)患者自身情況針對性的提供優(yōu)質(zhì)的護理指導，可有效解決患者在用藥方面的問題，提高患者的自我管理能力，從而提高自我效能；另一方面兩種護理方法聯(lián)合通過多種形式的健康教育調(diào)動患者的積極主動性，提高患者對疾病的認知程度和疾病治療的信心，從而減輕疾病不確定感；最后通過為患者提供疾病相關(guān)知識，使患者對疾病預(yù)后具有一定的了解，降低患者對疾病的不確定感。

晚期肺癌患者由于病情進展迅速、生存期短，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等情緒影響治療及護理效果，因此針對此種患者應(yīng)重點改善其心理及負面情緒。在晚期肺癌患者的護理中應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護理理念對肺癌患者治療恢復具有積極的促進作用，并能有效改善護理后患者產(chǎn)生的焦慮及抑郁情緒。優(yōu)質(zhì)護理重視健康宣教工作的開展，可通過提高患者對疾病特征的認知，建立健康的生活行為，并進行適當?shù)倪\動訓練，提高患者機體的抵抗力，促進康復，最后對患者進行心理輔導，根據(jù)患者的情況進行針對性的心理干預(yù)，提高患者治療積極性，增強康復的信心?；颊呒覍賹膊∠嚓P(guān)知識了解較少，對護理不了解，因而導致護理效果不理想。居家護理通過不斷加強患者及其家屬對疾病知識的了解，對患者進行心理干預(yù)。提高對疾病治療的信心。本試驗結(jié)果顯示，經(jīng)過日間優(yōu)質(zhì)護理聯(lián)合夜間居家護理干預(yù)后，肺癌免疫治療患者的正性心境評分增加，負性心境評分減少，改善了患者的心理健康狀況。分析原因可能是，日間優(yōu)質(zhì)護理聯(lián)合夜間居家護理通過組建心理護理小組進行培訓，有助于患者及其家屬對疾病及心理知識的了解，減少患者對疾病的恐懼，增強治療的信心，改善心理狀況。

綜上所述，日間優(yōu)質(zhì)護理聯(lián)合夜間居家護理可減少肺癌免疫治療患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者的自我效能、生活質(zhì)量并改善心理健康狀況。