基于FMEA模式的護(hù)理干預(yù)在重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果

黃錦盆

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

呼吸衰竭是重癥監(jiān)護(hù)病房的常見疾病，對(duì)于不同程度肺部感染的患者，肺部感染的可能性隨著搶救時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。機(jī)械通氣和呼吸支持可增加肺炎的發(fā)病率，肺炎可延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低搶救操作效率，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究表明[2]，有效的護(hù)理可以提高急性肺炎和呼吸系統(tǒng)疾病患者的治療效果，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。失效模式和效應(yīng)分析（failuremodelandeffertanalysis，F(xiàn)MEA）是一種適用于風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程的新型前瞻性護(hù)理評(píng)估模式[3]。本文選取2021年1月至2022年1月在ICU治療的100例重癥肺炎患者，對(duì)其進(jìn)行FMEA模式護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在本院接受治療的重癥肺炎患者100例（入院時(shí)間范圍為2021年1月至2022年1月），以入院時(shí)間先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組、觀察組，每組病例數(shù)均為50例，對(duì)照組：50例患者中，男性26例，女性24例，患者年齡35～60歲，平均為（55.20±2.50）歲；觀察組的50例患者中，男女例數(shù)分別為27例、23例，患者年齡35～59歲，平均為（55.19±2.46）歲。將兩組患者的基本資料進(jìn)行比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。本次研究均通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)；100例患者均自愿加入次研究，并且已經(jīng)簽署相關(guān)文件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲。②重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合臨床癥狀、影像學(xué)診斷以及《肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》。③無(wú)其他傳染病。④具有完整的患者臨床信息。⑤患者無(wú)精神疾病。⑥患者沒(méi)有肝臟或腎臟損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①器官和組織嚴(yán)重?fù)p傷。②視覺(jué)、聽覺(jué)和通信障礙者。③精神病者。④癡呆和癲癇者。⑤合并惡性腫瘤。⑥存在認(rèn)知功能障礙。⑦中途退出本次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予綜合護(hù)理干預(yù)。首先，在實(shí)施護(hù)理前建立一個(gè)綜合的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)和幾名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。所有團(tuán)隊(duì)成員都經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。完成培訓(xùn)后，所有團(tuán)隊(duì)成員必須通過(guò)考試和評(píng)估才能開展工作。通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，找出既往護(hù)理工作中存在的不足，并根據(jù)患者的身心需求實(shí)施綜合護(hù)理計(jì)劃。尤其是護(hù)士應(yīng)與患者及其家人保持友好和良好的關(guān)系。清醒的患者可以用言語(yǔ)合理地評(píng)估其目前的精神狀態(tài)。對(duì)于有負(fù)性情緒的患者，應(yīng)合理運(yùn)用相關(guān)心理學(xué)知識(shí)，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，有效消除負(fù)性情緒。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以選擇通過(guò)廣播、視頻或發(fā)放健康指南，向患者介紹與機(jī)械通氣相關(guān)的肺炎風(fēng)險(xiǎn)因素和傳播機(jī)制的基本知識(shí)。如有必要，患者的家人和朋友可以給予患者更多的關(guān)注和支持，以加強(qiáng)患者在治療和護(hù)理方面的一致性，并保持積極治療的良好態(tài)度，有效提高治療的信心和勇氣。密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，如血壓和血氧飽和度，保持準(zhǔn)確記錄，并嚴(yán)格按照醫(yī)師的指示提供適當(dāng)?shù)闹委?。如有異常，?yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行治療和干預(yù)。其次，加強(qiáng)通風(fēng)系統(tǒng)。通風(fēng)管道長(zhǎng)期以來(lái)一直被用來(lái)制造細(xì)菌。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期更換患者的通氣管和冷凝液。應(yīng)定期對(duì)氣體過(guò)濾器、空氣過(guò)濾器、傳感器和復(fù)蘇袋進(jìn)行消毒，以降低肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，并改善器官深層分泌物的培養(yǎng)。如果檢測(cè)結(jié)果顯示存在病原體，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行治療。第三，護(hù)理人員應(yīng)注意確保進(jìn)氣口的護(hù)理，合理控制氣瓶的壓力，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最小泄漏量，從0.2～0.3 mL氣瓶中緩慢抽取氣體，然后再換用1 mL注射器從0.1 mL開始抽出氣體，直到吸入峰值出現(xiàn)小泄漏；并根據(jù)痰液黏度調(diào)整濕液量。痰液黏度高的患者應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師的指示進(jìn)行霧化吸入治療，并使用生理鹽水稀釋痰和溶解黏液，不能自己排痰的患者可以使用痰液輔助設(shè)備，清痰前后應(yīng)確?；颊叩难鯕鉂舛缺３衷谡Ｖ捣秶鷥?nèi)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行FMEA模式干預(yù)，操作方法如下：①小組建設(shè)建立一個(gè)基于FMEA的支持小組，選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為監(jiān)督員，并根據(jù)FMEA組織醫(yī)療系統(tǒng)所有成員接受培訓(xùn)。之后，所有成員必須通過(guò)考試。②護(hù)理流程規(guī)劃。所有團(tuán)隊(duì)成員參與制定護(hù)理流程圖。③潛在失敗分析。探索護(hù)理失敗的因素和模式，分析失敗的可能性，并提出改進(jìn)措施。④失效模式1。護(hù)士戴手套時(shí)不洗手，未掌握洗手的時(shí)間和7個(gè)步驟，導(dǎo)致患者下呼吸道交叉感染和細(xì)菌感染。通過(guò)收集醫(yī)學(xué)知識(shí)，使所有護(hù)士都能獲得相關(guān)知識(shí)，并將醫(yī)學(xué)知識(shí)納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)估，對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)。⑤失效模式2。分析質(zhì)子泵抑制劑的使用（奧美拉唑和利巴唑等改善措施應(yīng)盡可能減少質(zhì)子泵抑制劑的使用，并在早期腸內(nèi)提供營(yíng)養(yǎng)支持，以增加胃和腸黏膜的血流量，并幫助釋放前列腺素E。⑥失效模式3。當(dāng)患者坐在座椅上時(shí)，背部很容易下滑。如果顱骨板不升高，皮疹的概率會(huì)增加，口腔分泌物可進(jìn)入消化道和下呼吸道。改進(jìn)方法是將床頭抬高30°～45°，同時(shí)還需要加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理。⑦失效模式4。由于人力不足，未使用0.1%的漱口液，導(dǎo)致口腔進(jìn)入下呼吸道。0.1%試劑的制備和應(yīng)用得到了改進(jìn)。⑧失效模式5。分析鎮(zhèn)靜劑的使用情況，因?yàn)榛颊叩纳窠?jīng)反射在搖晃過(guò)程中受到抑制，并且分泌中斷。因此，鎮(zhèn)靜劑的臨床應(yīng)用前景看好。然而，過(guò)度使用會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)定、興奮、呼吸短促、昏迷以及不良反應(yīng)，如疲勞、嗜睡、頭暈和嗜睡。長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑也可能導(dǎo)致藥物依賴和耐藥性。改善措施包括減少鎮(zhèn)靜劑的使用，用繃帶轉(zhuǎn)移患者的注意力，聽音樂(lè)或說(shuō)話以減輕患者的疼痛。⑨制訂計(jì)劃：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育和測(cè)試，讓患者記住預(yù)防嚴(yán)重肺炎的指南，根據(jù)患者情況制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療程序。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理效果[4]治愈：肺炎癥狀完全消失，癥狀減輕≥95%；顯效：肺炎癥狀明顯改善，發(fā)病率下降70%～95%；有效：肺炎癥狀改善，癥狀積分率下降30%～70%；無(wú)效：肺炎和癥狀沒(méi)有改善，癥狀和身體指標(biāo)下降了30%。

1.3.2 恢復(fù)情況 比較兩組在APACHE-Ⅱ（急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估）前后的情況。滿分0～71分，得分越高患者恢復(fù)情況越差。

1.3.3 運(yùn)用I-STAR300型全自動(dòng)血液分析儀測(cè)量干預(yù)前后的動(dòng)脈血液測(cè)試指標(biāo)，包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaPO2）。

1.3.4 使用意大利Cosmed便攜式儀器測(cè)量干預(yù)前后的肺功能相關(guān)指標(biāo)，包括最大呼吸流量（PEF）和內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）。

1.3.5 并發(fā)癥 護(hù)理期間統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生惡心、嘔吐、感染性休克、肺水腫、發(fā)熱等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.00軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以（）、[n（%）]表示，組間行χ2、t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后效果對(duì)比 觀察組護(hù)理總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)后效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組疾病恢復(fù)情況對(duì)比 干預(yù)后觀察組APACHE- II評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疾病恢復(fù)情況對(duì)比（分，）

表2 兩組疾病恢復(fù)情況對(duì)比（分，）

2.3 兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后觀察組患者PaCO2低于對(duì)照組；且PaO2、SaPO2均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.4 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后觀察組患者PEF高于對(duì)照組，且PEEPi低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表4 兩組患者肺功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.5 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患 者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

肺炎是門診最常見的傳染病之一，是由病原體（如細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體）、藥物、理化因素和免疫因素引起的終末呼吸道、肺和肺的炎癥。重癥肺炎是一種在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生并惡化的肺部炎癥[5-6]。近年來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，空氣質(zhì)量下降，潛在疾病增加。長(zhǎng)期吸煙、抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛使用以及侵入性手術(shù)顯著增加了急性肺炎病例的數(shù)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，10.00%～20.00%的肺炎患者在危險(xiǎn)條件下住院，通常需要重癥監(jiān)護(hù)。急性肺炎發(fā)展迅速，在世界傳染病死亡原因中居首位。重癥監(jiān)護(hù)病房的病死率為35.00%～58.00%。研究發(fā)現(xiàn)[8]，重癥肺炎患者可能對(duì)炎性反應(yīng)過(guò)度活躍，這可能觸發(fā)一系列風(fēng)暴性炎性因子，導(dǎo)致廣泛的炎癥、敗血癥中毒、敗血癥性休克和血管內(nèi)擴(kuò)散；此外，炎性因子的風(fēng)暴將導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境受到干擾、出血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定、有效血液循環(huán)減少、組織灌注不足、缺血缺氧、主要器官進(jìn)一步受損以及多器官功能障礙綜合征等，這也大大降低了患者的創(chuàng)傷后狀況。重癥肺炎治療難度大，住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，預(yù)后差，給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

FMEA模式可以對(duì)控制過(guò)程中可能發(fā)生的事故環(huán)節(jié)進(jìn)行可預(yù)測(cè)的系統(tǒng)分析，通過(guò)測(cè)量、評(píng)估和分析，找出故障的原因，并在此基礎(chǔ)上制訂改進(jìn)的事故預(yù)防計(jì)劃。提高護(hù)理質(zhì)量的趨勢(shì)是護(hù)理質(zhì)量管理的有效途徑。目前，國(guó)內(nèi)外許多研究人員使用FMEA來(lái)降低醫(yī)院感染、安全輸血和化療的風(fēng)險(xiǎn)。FMEA模式的核心是充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的主體性和創(chuàng)造性，使團(tuán)隊(duì)成員在以往工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，深入分析可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的因素[9-10]。為確保肺炎患者得到安全有效的護(hù)理，應(yīng)結(jié)合相關(guān)因素制訂適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方案。在應(yīng)用FMEA模式時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：在實(shí)施FMEA過(guò)程中，應(yīng)注意各種改進(jìn)的實(shí)施和跟蹤，然后由護(hù)士記錄和跟蹤實(shí)施過(guò)程。期間需注意護(hù)理流程管理，準(zhǔn)確嚴(yán)格消毒，臨時(shí)使用短管，持續(xù)氣道加濕，及時(shí)吸痰，必要時(shí)制定口腔護(hù)理等操作標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)普通護(hù)士的考核和培訓(xùn)，制定操作要求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)定期審查后培訓(xùn)的專業(yè)人員的認(rèn)證和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，提供專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)[11]。通過(guò)FMEA的工作機(jī)制和上述努力，可以避免嚴(yán)重肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者護(hù)理總有效率高于對(duì)照組，與王曉丹等[12]的研究結(jié)果基本一致，究其原因是：基于FMEA的護(hù)理干預(yù)可以有效控制高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中的護(hù)理過(guò)程，及時(shí)識(shí)別和消除風(fēng)險(xiǎn)降低因素，管理護(hù)理過(guò)程，提高護(hù)理效率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，與袁晶和程英[13]的研究結(jié)果基本一致，表明觀察組的疾病恢復(fù)情況更佳。究其原因是：通過(guò)加強(qiáng)患者口腔和手的健康，減少口腔細(xì)菌的發(fā)展，可避免感染。嚴(yán)格控制患者的健康，采取“七步清潔”等標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)，加強(qiáng)患者的身體健康訓(xùn)練，促進(jìn)恢復(fù)。除此之外，干預(yù)后觀察組患者PaCO2、PEEPi低于對(duì)照組，PaO2、SaPO2、PEF均高于對(duì)照組，與李苗苗等[14]的研究結(jié)果基本一致，這是因?yàn)榛贔MEA的護(hù)理可以預(yù)測(cè)不同護(hù)理方法的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以不斷調(diào)整和改進(jìn)護(hù)理模式，調(diào)整手衛(wèi)生和職業(yè)健康教育等內(nèi)科護(hù)理，避免交叉感染。根據(jù)內(nèi)科護(hù)理規(guī)定的濃度進(jìn)行治療可以防止口腔細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，改善患者的通氣，并保持正常的血?dú)鉁y(cè)量參數(shù)。另外，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，與林莆芬等[15]的研究結(jié)果基本一致，原因是：基于FMEA的護(hù)理干預(yù)有助于實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序，根據(jù)患者的實(shí)際情況降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，基于FMEA模型的護(hù)理能有效提高重癥監(jiān)護(hù)病房重癥肺炎的療效，調(diào)整患者血?dú)鈾z測(cè)指標(biāo)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。