基于“伏邪”理論探討慢阻肺穩(wěn)定期的病機與治療

欒哲宇，李小娟，李楊，陳楊，曹志超

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。慢阻肺已成為全球3大死因，2017年因慢阻肺死亡人數(shù)約為320萬人，預計到2040年死亡人數(shù)將達到440萬人[1]。慢阻肺是由于吸入有害顆?；驓怏w(主要是吸煙)的影響，肺部產(chǎn)生異常的慢性炎癥反應，從而引起氣流受限，并呈進行性加重趨勢，其病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是醫(yī)療費的主要支出部分[2]，因此在慢阻肺穩(wěn)定期采取正確的防治措施對慢阻肺疾病意義重大。慢阻肺患者往往病情反復，其最主要的危險因素是吸煙等帶來的有害顆粒沉積，而最主要的急性加重因素是細菌或病毒感染，這都與中醫(yī)“伏邪”理論有著緊密聯(lián)系，故本文試從中醫(yī)“伏邪”理論出發(fā)，結合現(xiàn)代醫(yī)學認識，探討慢阻肺穩(wěn)定期的病機與治療。

1 中醫(yī)“伏邪”理論

“伏邪”理論最早源于《素問》，在《素問·生氣通天論》有言：“冬傷于寒，春必溫病”，《素問·熱論》亦云：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，其初步闡述了“伏邪”致病的原因與機制，即外感六淫后，邪氣藏伏于體內(nèi)不立刻發(fā)病而是擇機而發(fā)，奠定了后世“伏氣溫病”理論的雛形，在相當長的一段時間內(nèi)，醫(yī)家多在溫病范疇對“伏邪”理論進行闡述發(fā)散。直至清代，“伏邪”理論有了新的突破與擴展，有醫(yī)家認為，“伏邪”理論不僅是外感疾病發(fā)病的重要原因，還是內(nèi)傷雜病致病的重要因素，《王氏醫(yī)存》中有言：“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，內(nèi)傷雜病經(jīng)過治療，雖然病情得以控制，但邪氣潛伏，亦可形成“伏邪”，變生他病或遇因而作?！吨嗅t(yī)大辭典》認為“伏邪”當為一切“藏伏于體內(nèi)而不即刻發(fā)病的病邪”，故無論是伏寒、伏火、伏痰、伏瘀、伏毒等，只要符合潛伏體內(nèi)、適時而發(fā)，以里證為主要表現(xiàn)等特點，皆可認為屬于“伏邪”范疇。如慢阻肺一類疾病，其病機涉及多臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛、內(nèi)傷雜病、外邪內(nèi)伏等多因為患，致疾病遷延反復，正符合“伏邪”理論的闡發(fā)。

2 “伏邪”理論與慢阻肺的發(fā)病機制具有相似性

2.1 有毒顆粒沉積

2021版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南已明確指出慢阻肺通常是因明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所致[3]。香煙煙霧是慢阻肺的主要致病因素，空氣污染、生物燃料等也是慢阻肺重要的致病因素。這些有毒顆粒中，直徑<2.5 pm的顆粒物便可以自由進入我們的呼吸系統(tǒng)，沉積在我們的大大小小的氣管、支氣管、毛細支氣管、肺泡內(nèi)，甚至可以通過肺泡的血氣交換進入血液，播撒到全身任何組織與器官。有研究表明以香煙煙霧為首的各種有毒顆粒能夠在肺內(nèi)多機制損害肺部功能，誘發(fā)持續(xù)性的肺組織慢性炎癥[4]，介導氧化應激，誘導細胞衰老[5]、凋亡或焦亡[6]，促進小氣道重塑和纖維化[7]，引發(fā)肺血管重塑和肺動脈高壓的形成[8]，造成難以逆轉(zhuǎn)的肺功能下降。

清代名醫(yī)吳儀洛在《本草從新》中認為煙草當歸為毒藥類，并告誡“衛(wèi)生者宜遠之”。張璐在《本經(jīng)逢原》中認為，煙草毒氣會熏灼臟腑，游行經(jīng)絡，最終壯火散氣。《本草綱目拾遺》亦指出煙草“耗肺損血，世人多陰受其禍而不覺”。包括香煙煙霧在內(nèi)的這些有毒顆粒沉積于人體氣道之內(nèi)，形成《中醫(yī)大辭典》所謂之“伏毒”，潛伏于體內(nèi)，壯火散氣，耗肺傷血，長久、持續(xù)地損傷人體氣道，使之發(fā)生多種病理改變。

2.2 細菌定植

有毒顆粒暴露是慢阻肺的最主要致病因素，而氣道感染則是慢阻肺急性加重的最主要原因，有研究表明細菌和病毒感染約占急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)病例加重因素的80%～85%[9]。生理狀態(tài)下人體下呼吸道是無菌的，研究發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期下呼吸道可分離出病原菌，通常定植的細菌維持在相對穩(wěn)定的動態(tài)平衡當中，當細菌負荷達到某一閾值，便可引起COPD急性加重[10]。穩(wěn)定期下呼吸道細菌定植不僅可以加重氣道炎癥水平[11]，還可以造成COPD患者氣道黏膜分泌物增加、纖毛清除活力減弱、促進氣道彈性組織離解及呼吸道黏膜的進一步損傷，這一過程互相促進，形成惡性循環(huán)，造成COPD病情的進展[12]。

這一機制與中醫(yī)“伏邪”理論十分相似，正如《伏邪新書》所言：“有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā)，亦謂之伏邪” 。COPD患者內(nèi)里虛損，正氣耗傷，無法盡祛外感邪氣，一番“邪正交爭”之后，往往形成“正虛邪伏”之結局，此時病邪已十去七八，遂蟄伏體內(nèi)，保持著相對的平衡狀態(tài)，伺機而發(fā)。

3 從“伏邪”理論探討慢阻肺的中醫(yī)病機

3.1 內(nèi)里虧損、正虛邪伏

關于慢阻肺，中醫(yī)學中未有涉及，臨床根據(jù)其所表現(xiàn)的證候及體征將其劃屬于中醫(yī)內(nèi)科學“肺脹”“喘證”范疇。中醫(yī)學認為其病變主要累及肺、脾、腎三臟，終末期亦可累及于心，引起心陽不足、水飲泛上等證候，甚者可發(fā)生喘脫等危候[13]。機體外感時邪，致使肺氣失于宣降，若病情纏綿、遷延反復，日久則肺臟虛衰無法主氣，導致氣機失調(diào)，衛(wèi)氣不固，防御功能也隨之下降。一方面，肺氣耗傷，日久則“母病及子”累及于腎，致腎氣衰憊、元陽受損，使氣機失于攝納，加重喘息等癥狀，而腎臟作為先天之本、陰陽之根、精血之源，對五臟有著濡養(yǎng)、溫煦之能，若腎臟先衰，則諸臟皆不得溫養(yǎng)，使正氣虛弱，御邪無力，無法鼓邪外出，易致邪氣內(nèi)伏，病情纏綿。另一方面，肺臟先虛亦可“子盜母氣”牽涉于脾，脾作為后天之本，氣血生化之源，水谷精微的運化與輸布皆有賴于脾臟運化職能的發(fā)揮，若脾臟虛弱，則臟腑氣血都難以充養(yǎng)，正氣化而無源，易為外邪所中，積滯不去，終成伏邪。

故中醫(yī)認為慢阻肺疾病可通過肺臟直接影響“先天之本”與“后天之本”，導致肺、脾、腎三臟虛衰，形成“先天”難以為繼，“后天”難以為續(xù)之局面，并且臟腑之間互為影響，形成惡性循環(huán)，致機體易為外邪所感，又無力盡祛其邪，使殘邪內(nèi)伏。

3.2 痰飲伏肺、瘀血伏絡

中醫(yī)認為痰飲與瘀血作為重要的病理產(chǎn)物與致病因素，伴隨著COPD發(fā)展的全過程[14]?！毒霸廊珪吩疲骸拔┦窃柼潛p，神機耗散，則水中無氣，而津凝血敗，皆化痰耳”，肺、脾、腎三臟功能失常，則肺不得散布津液，脾不得運化精微，腎不得蒸化水液，三焦通調(diào)水道失調(diào)，化為痰飲，其中質(zhì)地清者為飲，稍黏稠者為痰，皆可隨上逆之氣而出，然而或由于久病氣虛無法盡數(shù)咯出，或由于痰黏質(zhì)稠，深伏氣道，部分痰飲不得而出，久伏于肺，反復作祟，深礙氣機，加重喘憋之癥；又因其性黏滯，常常為“伏邪”提供庇護之所，使“伏邪”更加艱澀難祛。

《素問·痹論》言：“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》亦言：“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡?！甭璺位颊叽蠖嗖∏槔p綿，反復發(fā)作，往往體弱氣虛，無力行血，導致氣虛血瘀，還可因氣機不利，氣滯為瘀，此乃因虛致實致瘀，故慢阻肺患者多伴有瘀血為患，而其所表現(xiàn)出的氣滯血凝、瘀伏血絡之象也正符合COPD病程較長患者血液流速減慢、血黏滯度增高、肺循環(huán)及體循環(huán)瘀血等病理特征[15]。

中醫(yī)痰飲、瘀血之病邪，其性屬陰，往往凝滯膠結，盤踞難除，易使病情頑固難愈，正如《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，痰阻氣道，瘀伏肺絡，飲停胸膈，三者交互為患，共同壅遏肺氣，阻礙氣機，使患者時而喘息、憋悶，加重病情。

4 從“伏邪”理論探討慢阻肺疾病的轉(zhuǎn)歸

4.1 內(nèi)外相引

《素問·刺法論》有言：“正氣存內(nèi),邪不可干”;《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。俞根初云：“病無伏氣，雖感風寒暑濕之邪，病尚不重，重病皆新邪引發(fā)伏邪者也?！薄胺啊狈磻思膊∵^程中正邪交爭的結果，即正氣已虛，邪氣留伏，此時患者衛(wèi)外功能低下，極易復感外邪，舊有宿疾，復感新邪，此時正氣衰憊無力應對，人體正氣再無法壓制內(nèi)伏之邪，故呈現(xiàn)出表里同病、虛實夾雜、內(nèi)外相引之勢。根據(jù)新感與內(nèi)伏之邪的性質(zhì)，發(fā)病可內(nèi)外相加為患，或兩邪相合為病，亦或產(chǎn)生新的變證，故此時證候復雜多變，呈現(xiàn)出邪實正虛之復雜局面，病情多變化迅速，需要及時治療[16]。

4.2 由內(nèi)自發(fā)

《證治要訣·咳嗽》言：“七情饑飽，內(nèi)有所傷，則邪氣上逆；肺為氣之出道，故五臟之邪上蒸于肺而為咳，此自內(nèi)而發(fā)也?！毙皻庀U伏成為“伏邪”，說明機體正氣已虛，無法勝邪盡祛邪氣，然正氣又未至衰敗，對伏留邪氣尚有一定制約作用，使機體維持在一個相對穩(wěn)定的動態(tài)平衡當中。此時若因為各種原因?qū)е抡龤膺M一步內(nèi)傷或者外耗，使正氣進一步虧虛，勢必無法壓制邪勢，邪氣將迅速燔盛，引起急性加重，若得不到及時救治，或致正氣衰亡，陰陽離決之危象。另一方面，由于痰飲、瘀血等病理因素的存在，“伏邪”頑固膠結，而深伏之邪氣自身又處于不斷蓄積的過程當中，如果正氣不得及時漸復，蓄積的邪氣也將漸漸打破這種動態(tài)的平衡關系，引起慢阻肺的急性加重，這也是慢阻肺患者即使“虛邪賊風，避之有時”，十分謹慎地規(guī)避外邪，卻仍然不時有急性加重的重要原因。

5 基于“伏邪”理論論治慢阻肺

5.1 金水相生、培土生金

慢阻肺穩(wěn)定期主要以內(nèi)里虧損、正虛邪伏為本，正虛主以肺、脾、腎虧虛為主，其中肺氣虛為始，以脾、腎虛為漸，以氣虛為本、病及陰陽。治療當以培補虛損，扶固正氣為主，以整合調(diào)控、精準扶正，通過金水相生、培土生金以扶固正氣，改善機體衛(wèi)外功能，從而起到控制病情，預防急性加重的作用。臨床常予黨參、茯苓益脾和胃、培土生金，熟地黃、山萸肉滋陰補腎、金水相生，腎虛甚者還可加肉桂以補火助陽、溫通經(jīng)脈，以培固“先天、后天之本”，使一身之氣得以充養(yǎng)，使衛(wèi)氣生而有源，則邪氣難犯。

5.2 逐痰化飲、活血通絡

慢阻肺穩(wěn)定期又以痰飲伏肺、瘀血伏絡為標，故臨床需兼顧逐痰化飲，活血通絡，臨證常予陳皮、法半夏、蜜紫菀、橘紅、款冬花等以行氣化痰，當歸、丹參、赤芍以活血化瘀，以求化宿痰，祛瘀血，使氣機暢達，邪無所匿，更有預防補而留滯之意。

5.3 宣降肺氣、行氣平喘

不論是慢阻肺穩(wěn)定期還是急性加重期，都需注重宣降肺氣[17]，行氣平喘，以緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。臨床最常應用的便是桔梗、杏仁藥對，桔梗作為肺經(jīng)之引經(jīng)藥，可為諸藥舟楫，臨床常用其宣開肺氣，載藥上行，而杏仁同入肺經(jīng)，可祛痰止咳，下氣平喘，二藥味苦而辛，辛開苦降以顯升降氣機、提壺揭蓋之效。喘甚者可臨床還常加用蟲類藥物，如蟬蛻、僵蠶、地龍，以清熱息風，解痙平喘。

5.4 清瀉肺熱、固護陰液

慢阻肺雖多因外感寒邪而急性加重，然“煙毒、伏邪”郁伏日久多從熱而化，藏伏體內(nèi)，壯火散氣，耗肺傷血，故臨床患者在慢阻肺穩(wěn)定期多有舌紅苔黃、咯黃痰等肺熱表現(xiàn)，面對此類患者，臨床常佐以桑白皮、黃芩以清泄肺熱，熱象甚者常還加用金蕎麥、魚腥草、射干、前胡等以增強泄肺之功。與此同時，由于肺熱日久，陰液耗傷，故臨床還當注重對陰液的保護，常予麥冬、玉竹、生地黃等以滋陰津。

6 醫(yī)案舉隅

患者，男性，68歲，2020年5月14日初診。既往慢阻肺病史7年，平素規(guī)律吸入“信必可、思力華”治療，本次就診查肺功能示：重度混合性通氣功能障礙，彌散量輕度降低，呼吸總氣道阻力增高。癥見：喘息憋氣，活動后明顯，少咳，咯黃痰，量少質(zhì)黏，周身乏力，無發(fā)熱、胸痛，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦。診斷為肺脹，肺腎氣虛證。處方：黨參20 g，酒萸肉30 g，酒五味子15 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，蜜麻黃6 g，炒紫蘇子10 g，蜜桑白皮20 g，黃芩15 g，前胡10 g，射干10 g，蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，地龍20 g，赤芍20 g，丹參20 g，化橘紅10 g，法半夏9 g。共14劑，每日1劑，囑早晚溫服。

2020年5月28日二診：患者訴喘憋癥狀較前緩解，痰量減少，較前易咯，仍有乏力，近日出現(xiàn)目赤疼痛，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。予前方去麻黃、僵蠶、蟬蛻、前胡，加黃芪20 g，石決明20 g，炒蔓荊子10 g，共14劑，服法同前。

2020年6月11日三診：患者訴僅有活動后喘息，偶有乏力，少咳，少痰，痰色黃白相兼，心煩、盜汗，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。予前方去炒蔓荊子，黃芪增至30 g，加煅龍骨20 g，黃連9 g，茯苓20 g，共14劑，服法同前。

2020年6月25日四診：患者訴僅有活動后喘息，乏力不著，少咳，少痰，痰白易咯，余無明顯不適，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，予“補肺顆?！崩^服，組成有黨參、熟地黃、酒萸肉、赤芍、當歸、蜜麻黃、陳皮、紫菀、黃芩、桑白皮、甘草?；颊叨ㄆ趶驮\取藥，隨訪至2021年5月7日，患者病情控制穩(wěn)定，慢阻肺未有急性加重。

7 結語

綜上所言，基于中醫(yī)“伏邪”理論，慢阻肺穩(wěn)定期多呈現(xiàn)出“正虛邪伏”“痰飲伏肺”“瘀血伏絡”的病機狀態(tài)，其往往互為因果，相互促進，形成惡性閉環(huán)，造成慢阻肺不斷急性加重。臨床治療當注重整體調(diào)控，以“金水相生、培土生金”“逐痰化飲、活血通絡”之法打破閉環(huán)，扶正祛邪；同時兼顧“宣降肺氣、行氣平喘”“清瀉肺熱、固護陰液”以瀉肺平喘，改善患者臨床癥狀。