針刺手法量學(xué)研究進(jìn)展

秦晨陽(yáng)，卓碧芳，張夢(mèng)龍，桑博默，孟智宏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

針刺是通過刺激人體一定部位達(dá)到祛病保健目的的一種方法[1]，針刺手法是針刺起效的一個(gè)重要手段，針刺手法刺激量的大小又與針刺效應(yīng)密切相關(guān)[2]，不同的針刺刺激量所取得的臨床療效也不相同?；卺槾淌址ā傲俊钡闹匾饔茫?0世紀(jì)70年代，石學(xué)敏院士率先提出針刺手法量學(xué)的概念，對(duì)針刺作用力方向、大小、施術(shù)時(shí)間、兩次針刺間隔時(shí)間等進(jìn)行了科學(xué)界定[3]，大大提升了針刺療效。經(jīng)過幾十年的研究發(fā)展，針刺手法量學(xué)理論不斷地充實(shí)與發(fā)展。

1 針刺手法量學(xué)歷史沿革

針灸學(xué)歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，作為一種外在的刺激方法，必然會(huì)探討“量”的問題。古代經(jīng)典中雖沒有明確提出量學(xué)的概念，但已處處體現(xiàn)出量學(xué)的思維[4]。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了有關(guān)針刺量的諸多描述，例如《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之”[5]，指出對(duì)于不同疾病性質(zhì)來說，針刺的時(shí)間及刺激量是不同的。再如《靈樞·九針十二原》曰：“刺諸熱者，如以手探湯，刺諸寒者，如人不欲行”，將留針的時(shí)間長(zhǎng)短作為定量標(biāo)準(zhǔn)，不同的病癥要選擇合適的針刺時(shí)間長(zhǎng)短來進(jìn)行治療?！鹅`樞·終始》曰：“病痛者陰也，痛而以手按之不得者陰也，深刺之；癢者陽(yáng)也，淺刺之”[6]，指出了要根據(jù)病情來正確把握針刺的深淺，采取恰當(dāng)?shù)尼槾檀碳ち俊?/p>

秦漢至南北朝時(shí)期，皇甫謐對(duì)前人的資料進(jìn)行了大量的整理和總結(jié)，《針灸甲乙經(jīng)》卷三載：“上星一穴……刺入三分”“身柱……刺入五分”“合谷……刺入三分”“環(huán)跳……刺入一寸”，對(duì)每一個(gè)腧穴的針刺深度進(jìn)行了具體的闡述，可以看出當(dāng)時(shí)的醫(yī)家對(duì)于針刺的深淺已經(jīng)有了初步的定量標(biāo)準(zhǔn)。

隋朝至明朝時(shí)期，各醫(yī)家們進(jìn)一步地豐富了針刺量化的理論，如竇漢卿《針經(jīng)指南》曰：“春夏為陽(yáng)，其氣在外，人氣亦浮，凡刺者，故淺取之。秋冬為陰，其氣在內(nèi)，人氣在臟，凡刺者，故當(dāng)深取之”， 提出針刺當(dāng)遵循自然規(guī)律來調(diào)整針刺刺激強(qiáng)度的大小。再如楊繼洲《針灸大成》云：“有平補(bǔ)平瀉，謂其陰陽(yáng)不平而后平也。陽(yáng)下之曰補(bǔ)，陰上之曰瀉。但得內(nèi)外之氣調(diào)則已。有大補(bǔ)大瀉，惟其陰陽(yáng)俱有盛衰……此名調(diào)陰換陽(yáng)”[7]，詳細(xì)描述了針刺補(bǔ)瀉手法的刺激量大小，指出大補(bǔ)大瀉與平補(bǔ)平瀉針刺量是不同的，要依據(jù)患者的病情來選擇合適的針刺量。

綜上所述，古代諸多醫(yī)家對(duì)于針刺計(jì)量學(xué)的闡述還處于樸素階段，并沒有一個(gè)精確的、規(guī)范的概念，體現(xiàn)出了古代針刺萌芽狀態(tài)的量學(xué)觀[8]，同時(shí)古代醫(yī)家們也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了針刺量與效之間的聯(lián)系，不同的針刺量會(huì)對(duì)針灸治療效果產(chǎn)生不同的影響，并提出了一定的取效標(biāo)準(zhǔn)，如《標(biāo)幽賦》云：“氣之至也，如魚吞釣餌之浮沉；氣未至也，似閑處幽堂之深邃”，體現(xiàn)出了古代醫(yī)家所遵循的效應(yīng)指標(biāo)。直至上世紀(jì)七十年代，石學(xué)敏院士首次提出針刺手法量學(xué)理論，使針刺治療量的確定更加詳細(xì)、明確，確定捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法新定義和量化操作規(guī)范，使傳統(tǒng)針刺手法向標(biāo)準(zhǔn)化、劑量化發(fā)展，填補(bǔ)了針灸學(xué)史的空白[3]。

2 針刺手法量學(xué)現(xiàn)代研究

現(xiàn)代以來，針刺量學(xué)理論的研究不斷豐富，其中最主要的是把握針刺刺激量的大小，明確針刺刺激量的大小對(duì)于提高臨床療效具有重要的意義。越來越多的研究表明，不同的針刺參數(shù)決定著刺激量的大小，而在不同的刺激量條件下，針刺的臨床效應(yīng)也存在著差異[9]。

2.1 針刺的方向與深度

針刺方向和深度是進(jìn)針的重要參數(shù)。由于穴位的定位差異以及各個(gè)穴位的相對(duì)特異性，針對(duì)不同穴位來說，合理選擇正確的方向與深度是非常必要的，不僅能夠提高針刺的安全性，而且對(duì)針刺臨床療效也具有一定的影響。Goh等[10]認(rèn)為要更多地研究有關(guān)不同的針刺深度對(duì)于特定穴位的不同效果，這種研究趨勢(shì)的發(fā)展與現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展相一致，如超聲波、功能磁共振成像和激光，研究者們能夠借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來進(jìn)行更加科學(xué)的設(shè)計(jì)。大多數(shù)的研究是基于人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，少數(shù)也有運(yùn)用CT、MRI等技術(shù)進(jìn)行此方面的研究。Hou等[11]利用MRI技術(shù)測(cè)量觀察124名受試者委中穴的針刺安全深度和角度，結(jié)果顯示不同體重的人群委中穴的安全深度是有差異的，低體重和正常組安全深度較淺，超重組次之，肥胖組安全深度最深。朱仙芬等[12]研究不同針刺方向針刺風(fēng)池穴對(duì)于頸型頸椎病的效果比較，將90例患者分為對(duì)照組和觀察組，觀察組在針刺風(fēng)池穴得氣后，向?qū)?cè)風(fēng)池穴進(jìn)行透刺，對(duì)照組針刺雙側(cè)風(fēng)池穴，向鼻尖方向針刺，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為100%，對(duì)照組總有效率為88.9%，提示了透刺風(fēng)池穴比向鼻尖方向斜刺效果要好，但是具體的機(jī)制尚不清楚，需要我們進(jìn)一步地研究。謝偉等[13]利用CT測(cè)量不同體型患者針刺天鼎穴的針刺安全深度及角度，發(fā)現(xiàn)對(duì)于瘦長(zhǎng)型、中間型、矮胖型這幾種不同體型的人來說針刺天鼎穴的安全深度是不同的，也提示了在臨床治療當(dāng)中，我們應(yīng)根據(jù)患者體型的變化來改變進(jìn)針的深度，以防發(fā)生意外。胡錦波等[14]應(yīng)用磁共振成像技術(shù)研究觀察氣海俞的針刺危險(xiǎn)深度，測(cè)量觀察36名健康成年人(男、女各18例)氣海俞穴的針刺深度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同性別和體型氣海俞穴的針刺危險(xiǎn)深度是不同的，總的來說，男性危險(xiǎn)深度值大于女性，BMI指數(shù)與危險(xiǎn)深度值成正比，且同樣的體型下，男性危險(xiǎn)深度值要大于女性。

2.2 針刺的時(shí)間因素

針刺時(shí)間因素是針刺刺激量的重要參數(shù)，也是影響針刺療效的重要參數(shù)[15]。時(shí)間因素包括針刺介入時(shí)間、留針時(shí)間、間隔時(shí)間等多種方面。大量的研究表明針刺時(shí)間的不同會(huì)導(dǎo)致不同的針刺效應(yīng)。王婭玲等[16]研究觀察不同時(shí)間針刺干預(yù)對(duì)肺癌化療所致惡心嘔吐的影響，將150例肺癌化療患者分為對(duì)照組、觀察1組和觀察2組，對(duì)照組化療前進(jìn)行藥物注射，觀察1組化療前藥物注射聯(lián)合針刺治療，觀察2組化療前藥物注射，化療后行針刺治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組和觀察2組相比，對(duì)照1組治療肺癌化療所致嘔吐效果更好，這說明了針刺介入時(shí)間的不同確能造成不同的療效。王飛等[17]觀察研究不同留針時(shí)間對(duì)腦卒中下肢痙攣患者臨床療效的影響，將102例腦卒中下肢痙攣患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，行針刺補(bǔ)瀉手法得氣后，A組立即起針，B組留針30 min，C組留針60 min，觀察比較治療前后患者下肢痙攣的恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，B組治療腦卒中后下肢痙攣效果明顯優(yōu)于A、C兩組。陳坤黃寓等[18]研究了針刺不同留針時(shí)間對(duì)無(wú)先兆性偏頭痛患者鎮(zhèn)痛效果的影響，將66例患者分為3組，針刺得氣后分別留針15 min、30 min、1 h，經(jīng)過針刺治療后，研究結(jié)果顯示15 min組鎮(zhèn)痛效果有效率為63.6%，30 min組有效率為90.6%，1 h組有效率為86.4%。以上研究表明針刺留針時(shí)間的長(zhǎng)短并非與臨床療效成正比，這指導(dǎo)臨床應(yīng)把握最佳留針時(shí)間以便達(dá)到最佳治療效果。鐘潤(rùn)芬等[19]研究比較不同針刺間隔時(shí)間治療腰椎間盤突出癥的療效，將180例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為3組，1組每日針刺1次，2組隔日針刺1次，3組每3日1次，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每日針刺組與隔日針刺組治療效果相當(dāng)，且治療效果均好于3日針刺組。針刺間隔時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)臨床療效有著較大的影響，針對(duì)最佳針刺間隔時(shí)間的確定還需要我們針對(duì)各種不一樣的病癥進(jìn)行大量的臨床和基礎(chǔ)研究[20]。

2.3 針刺的頻率和強(qiáng)度

針刺頻率和強(qiáng)度的大小對(duì)臨床療效有著不同的影響。高嘉營(yíng)等[21]將160例中風(fēng)后肩手綜合征隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)針刺治療)、低頻針刺組(提插1次/s)、中頻針刺組(提插2次/s)、高頻針刺組(提插3次/s)4組，觀察研究4組針刺治療后的療效對(duì)比，其中高頻組治療中風(fēng)后肩手綜合征的效果最好。也有研究[22]將90例缺血性中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)障礙患者隨機(jī)分為低頻組(30次/min)、中頻組(60次/min)、高頻組(90次/min)3組，觀察比較不同針刺頻率治療缺血性中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中頻組治療效果優(yōu)于其他兩組。周清辰等[23]將66例心脾兩虛型失眠患者隨機(jī)分為強(qiáng)刺激和弱刺激兩組，強(qiáng)刺激組捻轉(zhuǎn)角度90°～180°，頻率 60～90次/min，弱刺激組捻轉(zhuǎn)角度<90°，頻率<60次/min，研究結(jié)果顯示對(duì)于心脾兩虛型失眠患者弱刺激組的療效更好。李學(xué)軍等[24]用強(qiáng)、中、弱3組刺激量針刺功能性消化不良患者，觀察發(fā)現(xiàn)中等刺激強(qiáng)度改善患者臨床癥狀效果最好。不同的針刺頻率和強(qiáng)度會(huì)導(dǎo)致不同的臨床療效，且針刺頻率和強(qiáng)度的大小并不與臨床療效成正比，不同的病癥達(dá)到最佳臨床療效所需的針刺頻率和強(qiáng)度不盡相同。

3 針刺手法量學(xué)基礎(chǔ)研究

針刺不同刺激參數(shù)對(duì)針刺效應(yīng)影響的基礎(chǔ)研究越來越受到重視[25]。胡書香等[26]運(yùn)用兩種頻率手法(60次/min組與120次/min組)針刺大鼠足三里穴，觀察其在不同針刺頻率下胃運(yùn)動(dòng)與胃迷走神經(jīng)纖維的變化。結(jié)果顯示，與針刺前相比，60次/min組對(duì)于大鼠胃運(yùn)動(dòng)頻率、胃運(yùn)動(dòng)振幅具有抑制作用；120次/min組對(duì)于大鼠胃運(yùn)動(dòng)頻率、胃運(yùn)動(dòng)振幅具有促進(jìn)作用，行針以及出針后10 min、15 min后組間結(jié)果比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。針刺后大鼠胃迷走神經(jīng)傳入纖維放電頻率整體呈下降趨勢(shì)，不同手法組間放電頻率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),且60次/min組迷走神經(jīng)放電頻率下降較明顯。Yang等[27]為了探討針刺治療血管性癡呆(VD)的最佳針刺參數(shù)，選擇足三里、百會(huì)兩穴針刺VD大鼠，采用Morris水迷宮來觀察針刺對(duì)VD大鼠認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示針刺能顯著改善大鼠空間學(xué)習(xí)記憶障礙，逆轉(zhuǎn)海馬神經(jīng)元損傷，且留針10 min，每5 min捻轉(zhuǎn)30 s，或每日針刺治療的方法，較不留針、不行針或每日交替治療組療效好。這項(xiàng)研究表明，合適的治療參數(shù)可以顯著影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。孫小茁等[28]采用不同的針刺時(shí)長(zhǎng)對(duì)腦出血大鼠進(jìn)行針刺，發(fā)現(xiàn)不同的針刺時(shí)間對(duì)于血腦屏障修復(fù)有著不同的影響，針刺時(shí)間越長(zhǎng)，血腦屏障修復(fù)越高，可有效緩解腦出血所引起的腦水腫。謝凱等[29]運(yùn)用強(qiáng)刺激針法(捻轉(zhuǎn)角度大于360°，頻率3次/s)和常規(guī)針法(捻轉(zhuǎn)角度 180°，頻率 1次/s)對(duì)單純性肥胖大鼠進(jìn)行針刺，其研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)刺激針刺手法降脂效果要優(yōu)于常規(guī)針刺手法。李蕾等[30]運(yùn)用Wister大鼠建立局灶性缺血性模型，將其隨機(jī)分為正常組、假手術(shù)組、模型組、低頻組、中頻組和高頻組，觀察大鼠神經(jīng)行為狀況以及腦細(xì)胞凋亡指數(shù)，結(jié)果表明高頻組在效應(yīng)指標(biāo)的改善上優(yōu)于其他組。崔曉等[31]運(yùn)用不同刺激量針刺寒凝類痛經(jīng)大鼠關(guān)元穴，觀察其對(duì)大鼠子宮組織中收縮素受體含量的不同影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)刺激量組能夠有效降低子宮活動(dòng)度，且效果要優(yōu)于弱刺激量組。上述實(shí)驗(yàn)表明，不同的腧穴以及不同的刺激方式下針刺效果存在差異[32]，這也說明了加強(qiáng)針刺量化標(biāo)準(zhǔn)的研究具有非常重要的意義[33]。

4 針刺手法現(xiàn)代化技術(shù)測(cè)量研究

除了臨床研究和基礎(chǔ)研究之外，近年來隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，有關(guān)針刺手法參數(shù)測(cè)定的現(xiàn)代化研究越來越多。楊華元等[34]開發(fā)了針刺手法參數(shù)分析儀，能夠通過儀器對(duì)針刺手法的物理參數(shù)進(jìn)行收集與分析。劉堂義等[35]研發(fā)了針刺手法信息分析系統(tǒng)，應(yīng)用針刺手法傳感器來采集針刺信號(hào)，并通過計(jì)算機(jī)對(duì)采集的手法波形進(jìn)行分析，能夠準(zhǔn)確地反映針刺手法操作過程中的13個(gè)物理參數(shù)，得出不同針刺手法之間波形與數(shù)據(jù)具有顯著的差異。張奧等[36]研發(fā)一種基于光學(xué)動(dòng)作捕捉系統(tǒng)的針刺手法實(shí)訓(xùn)考核儀，運(yùn)用感受器對(duì)針刺手法進(jìn)行捕捉，并通過客戶端專有程序?qū)邮招畔⑦M(jìn)行記錄整理，該程序加入了對(duì)針刺時(shí)“押手”動(dòng)作的記錄，能夠?qū)︶槾虝r(shí)雙手動(dòng)作進(jìn)行全面分析。鄧斌等[37]設(shè)計(jì)研發(fā)了針刺手法量化機(jī)器手，通過控制系統(tǒng)設(shè)定針刺參數(shù)對(duì)機(jī)器手發(fā)送指令，機(jī)器手能夠準(zhǔn)確地根據(jù)設(shè)定參數(shù)模擬幾種基本的針刺手法，實(shí)現(xiàn)了幾種基本針刺手法的量化。徐天成等[38]開發(fā)了針刺機(jī)器人，運(yùn)用機(jī)械手臂代替人手來實(shí)施操作，通過6個(gè)舵機(jī)進(jìn)行6個(gè)自由度的控制，基本可對(duì)范圍內(nèi)任何角度任何位置進(jìn)行針刺，且可定量輸入針刺各項(xiàng)參數(shù)，有效控制針刺刺激量大小，使針刺的操作更具有客觀性和可重復(fù)性。茍升異等[39]構(gòu)建了一種陣列式聚偏二氟乙烯膜(PVDF)觸覺傳感器，能夠測(cè)量針刺過程中指尖的壓力信號(hào)進(jìn)而轉(zhuǎn)換成電信號(hào)進(jìn)行分析，在計(jì)算機(jī)上構(gòu)建針刺手法識(shí)別方法，能夠?qū)?種針刺手法進(jìn)行區(qū)別。涂濤等[40]利用計(jì)算機(jī)視覺技術(shù)進(jìn)行針刺手法的分類，通過提取針刺手法的視頻信息特征將其輸入分類器中進(jìn)行分類，對(duì)于不同手法的區(qū)分準(zhǔn)確率可達(dá)95.3%。

目前針刺手法參數(shù)測(cè)定技術(shù)主要是運(yùn)用傳感器技術(shù)、光學(xué)技術(shù)、視覺技術(shù)等對(duì)不同手法進(jìn)行采集與分析，同時(shí)在人工智能方面也取得了一定的進(jìn)展，呈現(xiàn)出多角度、多領(lǐng)域跨學(xué)科的特點(diǎn)[41]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，與之結(jié)合的針刺手法測(cè)量技術(shù)也越來越多地減少在測(cè)量過程中因干擾施術(shù)者及其周圍環(huán)境所造成的誤差，進(jìn)一步推動(dòng)了針刺量化研究的可視化發(fā)展[42]，為針刺量學(xué)的規(guī)范化科學(xué)化提供更多思路和參考[43]，為針刺臨床治療和實(shí)驗(yàn)干預(yù)的有效性評(píng)價(jià)提供更客觀的比較標(biāo)準(zhǔn)[41]。

5 展望與不足

大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明，不同的針刺手法量學(xué)刺激對(duì)機(jī)體以及動(dòng)物所產(chǎn)生的針刺效應(yīng)具有明顯的差異，探究針刺刺激量的最優(yōu)參數(shù)對(duì)于針刺研究的量化與規(guī)范化意義重大。從針刺研究的結(jié)果來看，在一定的范疇內(nèi)針刺對(duì)于機(jī)體的重刺激療效優(yōu)于輕刺激[44]，但是針刺量效作用機(jī)制仍不確切[7]。同時(shí)在研究過程中也存在著一些問題，需要研究者們來探索發(fā)現(xiàn)。(1)目前大多數(shù)研究主要是針對(duì)單一病癥、單一穴位的研究，但是由于疾病自身的復(fù)雜性以及針刺干預(yù)手段的獨(dú)特性，其研究所揭示量學(xué)參數(shù)并不一定具有可重復(fù)性。且對(duì)于不同的病癥體系來說其最佳量學(xué)參數(shù)是有很大差異的，研究者們需進(jìn)行更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來獲取更高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。(2)如今針刺研究大多數(shù)只針對(duì)單一參數(shù)參與的情況，缺乏多項(xiàng)量學(xué)參數(shù)參與的現(xiàn)代針刺研究，針刺試驗(yàn)中多項(xiàng)量學(xué)參數(shù)參與下各參數(shù)之間是否有聯(lián)系，例如在不同的針刺時(shí)間下運(yùn)用不同的針刺頻率其結(jié)果有何差異等，還需要學(xué)者們進(jìn)一步去探究。(3)中醫(yī)學(xué)的辨證論治理論認(rèn)為個(gè)體差異是客觀存在的，且不同的穴位都具有自身的相對(duì)特異性以及雙向良性調(diào)整作用。故如何在中醫(yī)個(gè)體化治療與針刺量學(xué)的規(guī)范化研究之間取得平衡對(duì)針灸學(xué)以后的發(fā)展有著重大的意義。

綜上所述，針刺手法量學(xué)的發(fā)展迅速，針灸手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化是針灸治療學(xué)走向劑量化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的必經(jīng)之路[45]。但還有許多問題亟待解決，這就更需要研究者們運(yùn)用新知識(shí)與新技術(shù)去提出更多可行的解決方案，推動(dòng)針刺參數(shù)的優(yōu)化設(shè)計(jì)以及最優(yōu)針刺參數(shù)的確立，推動(dòng)針刺量學(xué)理論的發(fā)展，從而提高針刺療效，使針刺研究更具規(guī)范性、科學(xué)性、可操作性，使針灸走向更加國(guó)際化的舞臺(tái)。