從《臨證指南醫(yī)案》探討葉天士治肝學術經驗

白雅雯 麻春杰

葉天士是清代著名醫(yī)家，溫病學派的代表人物，在中醫(yī)學歷史上占有十分重要的地位。葉氏擅取各家之長，融會貫通，臨床療效顯著，對內、外、婦、兒各科均有很深造詣[1]。葉氏一生忙于診務，著作甚少，其門人所輯《臨證指南醫(yī)案》是集中反映其學術思想的重要著作。葉氏對肝系疾病有獨特的認識和臨床經驗，本文依據《臨證指南醫(yī)案》對葉氏治肝的臨床經驗和用藥規(guī)律進行研究和探討，以期繼承和發(fā)揚葉氏學說，為臨床診療提供參考。

1 葉天士對肝臟生理、病理的認識

葉氏首次提出“肝體陰而用陽”，對后世醫(yī)家影響甚大?！案误w”是指肝的本體，包括位置、形態(tài)、解剖結構等；“肝用”是指肝的生理功能。“體陰”是指肝屬五臟，位于下焦，主藏血；“用陽”是指肝之功能主疏泄，肝為風木之臟，性喜條達，惡抑郁，主升主動。肝的生理特點決定了其在病理狀態(tài)下常出現肝體易虛而肝用易過的情況。因此，葉氏根據肝臟的這一特點，在治療肝病時多采用“柔藥”，葉氏認為“肝為剛臟，非柔潤不能調和”“肝為剛臟，宜柔宜和”。

葉氏還重視肝與其他臟腑之間的聯(lián)系，尤其重視肝腎、肝脾（胃）之間的聯(lián)系，在《臨證指南醫(yī)案》中有“肝為風木之臟……全賴腎水以涵之”“風木過動，必犯中宮”“胃土大虛，中無砥柱，俾厥陰風木之威橫沖震蕩”等論述。醫(yī)案中也常有培補肝腎、滋水涵木、兩和肝胃、瀉肝和胃等治法。

2 葉天士治肝的主要方法和用藥規(guī)律

葉氏根據《黃帝內經》“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸泄之”之論，提出“辛以理用”“酸以治體”“甘以緩急”的治療原則，臨證主要以藥物氣味確立治法，頗具特色，現總結如下。

2.1 苦辛泄降法針對肝病及胃引起的嘔吐、吞酸，情志郁勃引起的心下痞結，以及暑熱傷氣成瘧、胸痞結者，葉氏每用苦辛泄降之法，以取辛能散能宣、苦能降能泄之義。常用藥物有川黃連、半夏、厚樸、生（干）姜等。葉氏認為此乃瀉心法，可調暢氣機、兩和肝胃。如《臨證指南醫(yī)案·嘔吐·高案》載：“咽阻，吞酸痞脹，食入嘔吐。此肝陽犯胃，用苦辛泄降。吳萸、川連、川楝子、杏仁、茯苓、半夏、濃樸。”本病為肝病及胃之梅核氣，方中吳茱萸與黃連相配為左金丸；半夏與黃連相配為瀉心法；茯苓、半夏、厚樸又是半夏厚樸湯的組成，全方合用以辛開苦降，瀉熱消痞。針對肝病及胃諸證，葉氏常在苦辛泄降的基礎上佐以酸味藥物，以益肝體。如《臨證指南醫(yī)案·木乘土·江案》載：“拒按多實，患目，病來屬肝，痛必多嘔，大便秘澀，肝病及胃。當苦辛泄降，少佐酸味。小川連、生淡干姜、半夏、枳實、黃芩、生白芍。”其中，葉氏對于酸味藥多選用白芍、烏梅[2]，認為“芍藥酸寒，能泄土中木乘，又能和陰止痛”“梅占先春，花發(fā)最早，得少陽生氣，非酸斂之藥”。

2.2 辛甘化風法葉氏運用辛甘化風法以補肝，治療因肝疏泄不及，清陽不升而出現的頭眩耳鳴，或是寒濕邪氣客于足厥陰肝脈而出現的疝氣。《臨證指南醫(yī)案·肝風·陳案》謂“操持煩勞，五志陽氣挾內風上擾清空，頭眩耳鳴，目珠痛。但身中陽化內風，非發(fā)散可解，非沉寒可清，與六氣火風迥異。用辛甘化風方法，乃是補肝用意。枸杞子、桂圓肉、歸身、炙草、甘菊炭、女貞子?！狈街行翜刂敋w與甘平之炙甘草相配，辛甘合用，補益肝用；甘菊炭能清利頭目；枸杞子、桂圓肉、女貞子，味甘性溫，能補益肝腎。諸藥合用，辛散、甘緩并行，能溫補陽氣、舒展肝用，治療因肝氣疏泄不及而出現的眩暈。辛甘化風法為后世治療高血壓引起的眩暈提供了新的思路。此類高血壓患者多屬肝腎陰虧型，臨床表現為眩暈，且勞累后加重，伴有胸脅苦滿、舌淡暗、脈弦細。對于這類患者，可在滋補肝腎之陰的基礎上，加用當歸、桂枝等辛、甘、溫之品以補益肝用，助其疏泄。

此外，葉氏還用辛甘化風法治療寒疝。如《臨證指南醫(yī)案·疝·許案》載：“通腑宣壅，粘痰既下，其疝仍聚于右，且盛于寒天冬月。臥安必有聲自消，行走勞動，必有形直墜陰囊，久病急攻無效，議辛甘化風方法。古人以疝為肝病，十居八九。當歸、鹿角、桂枝、肉桂、小茴、川芎、炙草、茯苓、生姜、羊肉膠丸?！比~氏認為，疝氣是由肝失于疏泄引起的。本方是在仲景當歸生姜羊肉湯的基礎上，再佐以溫暖下元之肉桂、小茴香，溫補奇經之鹿角，以治療邪客肝經之寒疝。

2.3 苦寒泄熱法對于肝膽火上炎導致的頭痛、目赤腫痛，或情志不暢、郁而化熱者，葉氏多從少陽而治，用苦寒之桑葉、牡丹皮以清少陽郁火上犯。葉氏認為：“桑葉輕清，清泄少陽之氣熱；牡丹皮苦辛，清泄肝膽之血熱?！币虼?，在病案中二藥常同時使用，是葉氏用于清泄肝膽之火的對藥?！杜R證指南醫(yī)案·目·汪案》載：“目痛偏左，翳膜紅絲，診脈左弦澀。由肝膽氣熱所致。草決明、冬桑葉、夏枯草、小胡麻、丹皮、谷精草?！?/p>

對于少陽郁火上炎所導致的頭痛、目赤腫痛、胸脅苦滿之癥，臨床醫(yī)家多從六經辨治，治以小柴胡湯。葉氏是溫病學派的代表醫(yī)家，注重保護肝腎之陰，曾提出“柴胡劫肝陰”之說。因此，對于此類病證，葉氏沒有用剛燥之柴胡、黃芩，而選用柔潤之桑葉、牡丹皮，可認為是對小柴胡湯在溫病中的變通應用。

2.4 酸甘化陰法酸甘化陰的代表方是《傷寒論》的芍藥甘草湯，葉氏法仲景而變通發(fā)揮，采用酸甘化陰法治療肝胃陰虧的消渴、眩暈、泄瀉等病證。酸味藥多選用白芍、烏梅、木瓜；甘味藥多選甘溫之炙甘草、人參，或甘寒之生地、麥冬?！杜R證指南醫(yī)案·產后·虞案》載：“背寒心熱，天明汗出乃涼，產后兩三月若此。此屬下焦真陰已虧，漸擾陽位，二氣交乘，并非客癥。頭暈，耳鳴，心悸，寒熱后必瀉，內風震動，當與靜藥。人參、炙草、白芍、麥冬、炒生地、炒烏梅?！贬t(yī)案中烏梅、白芍味酸，人參、炙甘草、麥冬、生地是取炙甘草湯之義，全方酸甘化陰、益陰和陽以制陽亢。

2.5 咸酸寒滋陰，佐以介類對于中風病的病因病機，葉氏摒棄前人“外中風邪”的舊說，提出了“陽化內風學說”，是對中風病的重要學術貢獻[3]。葉氏指出，肝腎真陰虧耗，水不涵木，肝陽亢逆而導致虛風內動。其門人華岫云在《臨證指南醫(yī)案·中風》總結道：“今葉氏發(fā)明內風，乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起，治以滋液熄風，濡養(yǎng)營絡，補陰潛陽，如虎潛、固本、復脈之類是也。”葉氏治療肝腎陰虛、虛陽內擾之中風常用復脈湯去姜、桂、清酒等辛溫剛燥之品，組成咸寒滋補肝腎陰液的基本方。如《臨證指南醫(yī)案·中風·沈案》載：“脈細而數，細為臟陰之虧，數為營液之耗，上年夏秋病傷，更因冬暖失藏，入春地氣升，肝木風動，遂令右肢偏痿，舌本絡強言謇，都因根蒂有虧之癥。庸俗泄氣降痰，發(fā)散攻風，再劫真陰，漸漸神憒如寐。倘加昏厥，將何療治？議用仲景復脈法。復脈湯去姜、桂。”方中阿膠為血肉有情之品，味咸；白芍味酸以斂肝；生地、麥冬性寒涼以養(yǎng)陰。諸藥配伍，咸酸、寒潤并用，非辛溫燥烈之剛藥，以滋肝與滋腎并舉。葉氏對于肝腎陰虧、肝陽上亢而出現瘈瘲、痙厥等癥，多用介類以潛陽，如龍骨、牡蠣、鱉甲、龜板（膠）等，葉氏謂之“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”。而溫病大家吳鞠通根據葉氏對于復脈湯的加減變化制訂了加減復脈湯及一甲、二甲復脈湯等功用滋陰潛陽、平肝熄風的名方。

2.6 辛潤通絡法葉氏繼承和發(fā)揚前人理論，創(chuàng)立了較為全面的絡病辨治體系。對于勞怒郁勃、操持太甚、饑飽失常而傷及肝脾之絡者的治療，葉氏提出用辛潤通絡法，即辛味藥與潤燥通絡藥配伍使用。葉氏認為“絡主血，藥不宜剛”“大凡絡虛，通補最宜”?！杜R證指南醫(yī)案·脅痛·朱案》載：“肝絡凝瘀，脅痛。須防動怒失血。旋覆花湯加歸須、桃仁、柏仁。”本案中旋覆花湯（旋覆花、新絳、青蔥管）行氣活血、通陽散結，再佐以當歸、桃仁、柏仁辛潤通絡。全方雖辛但潤，無剛燥升散之弊，故可治療絡脈凝瘀而絡中營血不足之證。

3 驗案舉隅

筆者研讀《臨證指南醫(yī)案》多有啟發(fā)，將葉氏之經驗應用于臨床也多效驗，茲列舉一病案以與同道交流。

病案李某，女，63 歲，2019 年3 月10 日初診?；颊哂?小時前在勞累后突然出現右半身活動不利，伴有肢體顫抖，不能站立，語言不利，口角向左歪?；颊呱頍嵋归g明顯，時有自汗出，頭暈，口干，納差，二便如常，六脈弦細無力，舌質紫暗，苔膩。查體：神志清，血壓170/80 mmHg，口角向左偏斜，右側鼻唇溝變淺，頸軟無抵抗，雙肺未聞及干、濕啰音，心律齊。右側上、下肢不能活動，并伴有麻木疼痛。巴氏征（-）。腦部CT 平掃示“左基底節(jié)出血”。西醫(yī)診斷：腦出血。中醫(yī)診斷：中風（中臟腑），證屬肝腎陰虧，肝陽上亢。治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽息風。處方：白芍10 g，制首烏20 g，枸杞子10 g，麥冬10 g，五味子15 g，天冬10 g，懷牛膝20 g，川石斛8 g，當歸20 g，菊花10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。5劑，每日1劑，水煎。同時，西醫(yī)予控制血壓、改善腦循環(huán)、清除自由基等常規(guī)治療。

治療后患者肢體顫抖明顯減輕，言語較前流利，能自主站立，上肢活動自如，血壓140/80 mmHg。后以此方為基礎方加減，續(xù)服20 余劑后，病情好轉，步行出院。

按患者年逾花甲，肝腎之陰皆虧，陰虛于內，不能制陽，肝陽妄動，煽動肝風，故猝然四肢活動不利，口歪。本病屬虛實夾雜，法當滋養(yǎng)肝腎以治本，潛陽鎮(zhèn)熄以治標。本方所用藥物，遵從葉師“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”的治法，共奏滋陰潛鎮(zhèn)之功。方中制首烏、枸杞子、麥冬、天冬補肝腎之陰；五味子、白芍酸斂養(yǎng)陰；懷牛膝補肝腎，引火下行；川石斛清腎經虛熱；當歸補血養(yǎng)血；菊花平肝清肝；生龍牡相配平肝潛陽。本方遵從葉師“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”，共奏滋陰潛鎮(zhèn)之功。

4 總結

從以上對葉氏治肝學術思想的總結可以看出，葉氏重視肝的生理和病理特點，遵從《黃帝內經》關于藥物氣味的理論[4]以及氣味與臟腑、疾病之間關系，立法用方“推重氣味”。如《臨證指南醫(yī)案》所言，“圣帝論病，本乎四氣。其論藥方，推氣味”“論藥必首推氣味”。葉氏對仲景經方和其他古方靈活變通，通過藥物性味將其歸類為不同的功能單元，并總結其中所寓之“法”，與“君、臣、佐、使”不同，是對方劑配伍另一個維度的認識。如葉氏將半夏瀉心湯總結為苦辛開泄復甘法；烏梅丸為酸苦辛甘法；桂枝湯為辛甘理陽法等。

綜上，葉氏博采眾家之長，在治肝方面見解獨到，在臨證中寓法于方，以法處方，將古方靈活化裁，值得當今醫(yī)家在臨證中學習與應用。