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    沈宗國應(yīng)用青龍五子湯治療慢性支氣管炎經(jīng)驗

    2022-11-27 19:36:36鐘利鴻指導(dǎo)沈宗國
    中醫(yī)藥通報 2022年6期
    關(guān)鍵詞:養(yǎng)親葶藶子白芥子

    鐘利鴻 鄭 峰 指導(dǎo):沈宗國

    沈宗國教授乃福建省名老中醫(yī),精研心肺系疾病診療,學(xué)驗俱豐。沈教授業(yè)醫(yī)50 余年,在治療感冒、慢性咳嗽、肺癰、肺癆、肺痿、肺脹、肺部惡性腫瘤等疾病方面,具有獨到見解。沈教授在辨證論治的基礎(chǔ)上,結(jié)合前賢經(jīng)驗,博采眾長,經(jīng)方、時方并用,靈活選擇以小青龍湯加三子養(yǎng)親湯、葶藶子、蛇床子組成的青龍五子湯,用于治療肺系疾病,癥見咳嗽、氣喘、痰多質(zhì)稀等,療效顯著,深受患者肯定。筆者有幸跟隨沈教授侍診學(xué)習(xí),受益匪淺。今將青龍五子湯臨床應(yīng)用的經(jīng)驗介紹如下。

    1 慢性支氣管炎病因病機

    慢性支氣管炎為臨床常見病、多發(fā)病,病位主要在肺,病理特點多為虛實夾雜。病實多因外感六淫邪氣,內(nèi)生痰、飲、火、瘀;病虛多與脾、胃、腎虛損有關(guān)。慢性支氣管炎具有病程長、高復(fù)發(fā)、難治愈的特點,并可轉(zhuǎn)歸為支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病等,臨床治療頗為棘手。沈教授認為肺為華蓋,其位最高,外感六淫之邪自口鼻或皮毛而入,首先犯肺,且居于上焦,肺系疾病可涉及心、肝、脾、腎、膀胱等臟腑,如《素問·咳論》言“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,體現(xiàn)出肺系疾病的復(fù)雜性與多變性。慢性支氣管炎之所以難治,關(guān)鍵在于病機變化與諸多因素相關(guān)聯(lián),因此治療時首先要辨清病位所在,分清標(biāo)本緩急、虛實主次等影響疾病進展因素。沈教授曾用清宣金臟法[1],以清肺與宣肺并舉,使肺氣宣暢,方能有效治療。

    2 青龍五子湯的組成及方義

    2.1 青龍五子湯的組成

    2.1.1 小青龍湯 小青龍湯出自張仲景《傷寒論》,由麻黃、桂枝、白芍、細辛、半夏、干姜、五味子、炙甘草組成。《傷寒論》第41 條云:“傷寒,心下有水氣,咳而微喘。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“咳逆倚息,不得臥,小青龍湯主之。”由此可見,小青龍湯可用于治療證屬外寒里飲,癥見咳嗽喘促、痰多清稀者。臨床上,小青龍湯作為治療水飲的名方,常用于治療慢性支氣管炎、頑固性咳嗽、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等肺系疾病。

    沈教授認為,小青龍湯組方合理,配伍精妙,其中干姜、細辛、五味子更是方中點睛之筆。干姜、細辛共奏溫化水飲之功,并助麻黃、桂枝祛除表邪,五味子收斂肺氣,再添芍藥相配,二者與辛散之品相伍,散收并用,制約辛燥太過,又增止咳之效,此方組方嚴(yán)謹,開中并合,散中有收,共舉祛風(fēng)寒、散水飲之用。在臨床實踐中,小青龍湯通過加減化裁,不僅可用于治療各種肺系病,還可治療其他系統(tǒng)疾病。

    2.1.2 三子養(yǎng)親湯 三子養(yǎng)親湯由萊菔子、白芥子、紫蘇子組成,因《韓氏醫(yī)通》創(chuàng)制本方用意為治療年老之人痰壅氣滯、咳喘食少之癥,故以“養(yǎng)親”為名。方中白芥子辛溫利氣,掃寒痰冷涎,破胸膈支滿,治咳逆喘促,開胃止痛;紫蘇子開郁下氣,定喘消痰;萊菔子消食化積、降氣化痰,其下氣猶捷,有推墻倒壁之功,合而用之可使痰消氣順,咳喘得平,食積得化。此方具有平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰等作用。臨床研究表明,三子養(yǎng)親湯可對抗乙酰膽堿(acetylcholine,ACh)引起的肺灌流量減少,可松馳正常的支氣管平滑肌,并能對抗Ach、組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶(histoneacetyltransferase,HAT)引起的支氣管平滑肌痙攣性收縮[2]。沈教授認為本方終為治標(biāo)之劑,絕非治本之圖,合以小青龍湯成青龍三子湯,二者相合,有溫肺散寒、滌痰逐飲之功。

    慢性肺源性心臟病患者,因久病肺失通調(diào),水飲內(nèi)聚,凌心射肺,致使心陽不振,癥見:喘息氣促,咳嗽咳痰,心悸心慌,胸悶不適,舌淡暗,舌體胖大,苔白滑,脈沉細無力。對于此證,沈教授認為當(dāng)治以溫肺散寒、滌痰逐飲為法,恢復(fù)肺金通調(diào)水道之能,臨床以青龍三子湯加以圖治。如年老患者心腎陽虛明顯,出現(xiàn)形寒肢冷、精神不濟、腰膝酸軟等癥,亦可配合真武湯、五苓散加以化裁,以復(fù)腎元蒸騰氣化之功。

    2.1.3 葶藶子、蛇床子 黃元御《長沙藥解》記載,葶藶子“味苦、辛,性寒,入足太陽膀胱經(jīng)。破滯氣而定喘,瀉停水而寧嗽”。葶藶子瀉肺平喘、利水消腫力強。葶藶子和大棗兩味藥組成的精妙之方葶藶大棗瀉肺湯,可泄肺中痰水[3],用于治療咳嗽喘促。沈教授認為肺如水源,葶藶子專瀉肺氣,瀉肺即能瀉水。因上竅不通則下竅閉,下竅不通則水濕泛濫而為喘滿、腫脹、積聚,則種種之病隨之而來,而葶藶子性苦,下瀉之性急,因此肺中水氣,非此藥不能除,但應(yīng)中病即止,久則傷人。

    蛇床子具有溫腎壯陽、燥濕殺蟲、祛風(fēng)止癢的功效?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“主男子陰痿濕癢,婦人陰中腫痛,除痹氣,利關(guān)節(jié),癲癇,惡瘡?!盵4]沈教授認為蛇床子功用奇特,內(nèi)外均可施治,如婦人陰寒,仲景用蛇床子散溫陰中坐藥。其用法多樣,如熏蒸、研磨調(diào)服、湯洗等。內(nèi)用蛇床子取其溫陽之效,《千金方》30首治療腎陽虛的方劑中,用蛇床子達半數(shù)以上,內(nèi)用外服皆有[4]。沈教授結(jié)合現(xiàn)代藥理及臨床診治經(jīng)驗,每用蛇床子以溫陽、祛風(fēng)止癢、抗過敏,常言對于呼吸系統(tǒng)的咽癢咳嗽、過敏性咳嗽,非蛇床子不可。

    2.2 青龍五子湯組方要義沈教授選用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯攜葶藶子、蛇床子二子共成青龍五子湯。其功用為溫肺化痰、宣肅肺氣、溫化水飲。常用劑量為:蜜麻黃9~12 g,杏仁9~12 g,桂枝6~9 g,五味子6~9 g,白芍9 g,干姜6 g,細辛2~4 g,法半夏6~9 g,甘草3~9 g,白芥子9 g,萊菔子12 g,紫蘇子9~12 g,蛇床子9~12 g,葶藶子6~9 g。該方標(biāo)本兼治,寒溫并用,宣降共用,散中有收,開中有合,因此臨床常取得較好的療效。

    沈教授常言:“中原動蕩,四野不安?!逼⑾苍锒鴲簼瘢移樯抵?,水濕停聚而成痰,故對于痰飲之病,“當(dāng)以溫藥和之”。青龍五子湯中桂枝,細辛、干姜、蛇床子乃溫陽之品,當(dāng)中尤以干姜、細辛之用量最為關(guān)鍵精妙,若患者以寒飲內(nèi)伏為主,表現(xiàn)為痰多、咳聲重、遇寒誘發(fā)或加重,干姜常用6 g,細辛則加大劑量至4 g,雖與“細辛不過錢”一說有悖,但沈教授認為臨床用藥應(yīng)膽大心細,一旦抓住病機,急當(dāng)“圍點打援”,因勢利導(dǎo),溫陽健固中焦以絕生痰之源,如此方可溫化水飲,水濕化則痰不生,此乃治本之法。溫陽四藥中的蛇床子是沈教授多年用藥經(jīng)驗的結(jié)晶,沈教授發(fā)現(xiàn)蛇床子的抗過敏、止癢作用不僅在其常用的皮膚治療方面效果頗佳,而且對于痰飲蘊肺的咳嗽病證兼見咽部癢咳不止者,有令人意想不到的效果,蛇床子性溫,沈老取其祛風(fēng)溫通止癢之功常用9~12 g。

    《靈樞·九針論》曰:“五臟之應(yīng)天者肺,肺者,五臟六腑之蓋也。”肺為華蓋,肺為嬌臟,不論是外感六淫邪氣,抑或是內(nèi)生痰、飲、火、瘀,皆可影響肺之宣發(fā)、肅降。肺氣宣降失常,水濕停聚,痰飲內(nèi)生,則咳嗽、咳痰、氣喘、水腫不久現(xiàn)矣。蜜麻黃、白芥子、紫蘇子、萊菔子、葶藶子宣降肺氣,調(diào)節(jié)氣機,止咳平喘,乃治標(biāo)之法。臨床應(yīng)用時,若兼火盛,可加黃芩6~9 g,桑白皮9 g;若兼瘀,可加丹參12~15 g,地龍9~15 g;若患者咳喘不甚,表現(xiàn)為咳聲輕而頻次多者,當(dāng)在急性治療期減少白芥子、萊菔子、紫蘇子的用量,可降至白芥子6 g、萊菔子9 g、紫蘇子9 g,避免肅降太過而留邪于內(nèi),貽誤病情;若患者體質(zhì)偏寒,不耐涼藥,或咳嗽日久損耗肺氣,子病及母致脾土損傷,葶藶子的用量宜輕,常用6 g,并易法半夏為姜半夏。

    3 驗案舉隅

    唐某,男,42 歲,2021 年2 月6 日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰6年,加重1周?;颊呓?年來每于冬春季節(jié)無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,胸部X線提示“雙肺肺紋理增粗、紊亂,呈斑點狀陰影,雙下肺野明顯”,經(jīng)服用復(fù)方甘草合劑等治療后好轉(zhuǎn),但癥狀反復(fù)。1 周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,惡寒發(fā)熱,遂來就診。辰下:咳嗽,晨間尤甚,遇冷風(fēng)時加重,伴咳痰,色白質(zhì)稀,量大可咯出,時時喘促,惡寒發(fā)熱,納寐尚可,二便自調(diào)。舌淡苔白膩,脈滑。查體:雙肺呼吸音粗,雙肺下葉可聞及散在濕性啰音,未聞及哮鳴音。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷:咳嗽,辨為外寒里飲證。治法:溫肺化飲,宣肺止咳平喘。方予青龍五子湯化裁,藥用:蜜麻黃12 g,苦杏仁12 g,桂枝9 g,五味子6 g,白芍9 g,干姜6 g,細辛4 g,清半夏9 g,炒萊菔子12 g,白芥子9 g,紫蘇子12 g,蛇床子12 g,葶藶子6 g,蜜紫菀15 g,蜜款冬花15 g,生甘草6 g。共6劑,日1劑,水煎煮,早晚分服。囑患者避風(fēng)寒,注意頭部保暖,白天戴帽子,晚上睡覺以毛巾包裹;飲食忌辛辣炙煿之品。

    2021 年2 月13 日二診:咳嗽較前好轉(zhuǎn),痰量總體減少,早晨仍較多,喘促較前減輕,無惡寒、發(fā)熱,伴口苦、咽干,納寐可,大便稍干,小溲自調(diào),舌紅苔白微膩,脈滑。處方予上方去桂枝,將蜜麻黃減量至9 g,干姜減量至3 g,加蒲公英9 g、紫花地丁9 g。共6劑。

    2021年2月20日三診:咳嗽、氣喘緩解,痰量大幅減少,晨間遇冷時咳嗽,口苦減輕,無惡寒、發(fā)熱,納寐可,二便調(diào),舌淡紅苔白微膩,脈滑。處方轉(zhuǎn)為青龍二子湯化裁,予上方去炒萊菔子、白芥子、紫蘇子。共5劑。隨后仍以此方加減治療1個月,并囑患者做好防護,適當(dāng)鍛煉,注意休息,飲食清淡,忌食海腥油膩之品與刺激性食物,咳嗽、咳痰未有再發(fā),囑其定期復(fù)診復(fù)查。

    按患者病久,肺氣虧虛,子病及母,脾運化功能失常,從而水飲內(nèi)生。久病損耗肺氣,正氣不足,故于冬春季節(jié)外邪易入侵,引動宿痰伏飲,痰隨氣升,壅塞氣道,肺之宣肅失常而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘促。沈教授認為,慢性支氣管炎急性發(fā)作患者,應(yīng)盡快恢復(fù)患者肺宣發(fā)肅降功能,當(dāng)以青龍五子湯溫肺化飲、宣肺止咳平喘之品。該患者首診選用青龍五子湯且劑量大的原因在于,病程新近、病邪重,加之舌苔膩,急當(dāng)攻之,依沈教授所謂之“急先鋒”,應(yīng)快速地抓住病機,力強且專。首診切中病機后,當(dāng)抓住病機謹調(diào)之,據(jù)體質(zhì)情況及兼夾癥狀微調(diào)其寒熱。二診時前方已切中病機,患者病久郁熱,寒熱錯雜,故加強清熱解毒之力,減少溫性藥物用量。三診時咳嗽已緩解,此時繼續(xù)守住青龍二子,舍去平喘、鎮(zhèn)咳力強的三子養(yǎng)親湯,緩緩調(diào)之。雖交代患者注意防護,避免復(fù)感,但臨床上病情變化總是難以預(yù)料,此時當(dāng)抓住證候,不必拗于五子同用,用葶藶子、蛇床子這一藥對,一降一止,肅降肺氣,祛風(fēng)止癢。蒲公英、紫花地丁也是一藥對,沈教授常稱其能“消炎、解毒”。

    沈教授診治該患者的思路宛如帶兵作戰(zhàn),這與其10 年的從軍經(jīng)歷分不開,本就是用藥如用兵,沈老的臨床經(jīng)驗、診療思維也總與兵法不謀而合,蓋其道一,其法簡故也。

    4 小結(jié)

    慢性支氣管炎不論是急性期還是遷延期、緩解期,或合并其他疾病,都要緊抓病機,大膽用經(jīng)方、驗方,不必拘于西醫(yī)檢查結(jié)果。沈教授認為,小青龍湯是張仲景《傷寒論》中最精妙的方,要好好理解其奧義,加上“三子養(yǎng)親湯攜葶藶、蛇床二子”共成青龍五子湯,臨床中肺氣不宣、痰飲不化者均可辨證選用。此方標(biāo)本兼顧,寒溫并用,宣降共用,散中有收,開中有合,在肺系疾病中可廣泛應(yīng)用,無論是對外感疾病,還是對內(nèi)傷疾病,均能取得良好的療效。

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