川東北地區(qū)康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)建模式探討

陶 麗

（南充市中心醫(yī)院康復(fù)科，四川 南充 637000）

醫(yī)聯(lián)體的理念和實踐最早源于美國的凱撒醫(yī)療集團（Kaiser Permanente），該集團是一個垂直整合的管理系統(tǒng)，其基本架構(gòu)為保險公司、醫(yī)院集團和醫(yī)師集團三位一體，有機整合醫(yī)療和保險資源[1]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（multi-hospital systems，MHS）簡稱醫(yī)聯(lián)體，指遵照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合成縱向的醫(yī)療集團，由1～2 所大型公立醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，實現(xiàn)引導(dǎo)患者分層就診，促進上級醫(yī)院帶動下級醫(yī)院發(fā)展，形成上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[2]。近年來實踐證明[3]，醫(yī)聯(lián)體是一種有效的新型醫(yī)療健康管理體系，能更好地實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的整合和共享，更大程度地滿足患者的就醫(yī)需求，是醫(yī)療改革的趨勢所在。目前我國醫(yī)聯(lián)體模式以綜合醫(yī)聯(lián)體居多，然而綜合性醫(yī)聯(lián)體雖有其優(yōu)勢，但難以滿足各成員單位對?？萍膊〉臉I(yè)務(wù)要求，因而建立專科醫(yī)聯(lián)體，更能發(fā)揮優(yōu)勢單位重點?？频臉I(yè)務(wù)領(lǐng)銜作用，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)的?？瓢l(fā)展。隨著疾病模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)的理念向著預(yù)防、治療、康復(fù)、保健多領(lǐng)域伸展，康復(fù)醫(yī)學(xué)將進入其發(fā)展的黃金時代[4]。本文就國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀、主要模式、康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的必要性、康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體的運行機制、康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)容進行總結(jié)。

1 國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀

隨著國外醫(yī)改的推進，國外醫(yī)療聯(lián)合體模式逐漸成熟且形式多樣化，主要模式為虛擬聯(lián)合與實體聯(lián)合。虛擬聯(lián)合即技術(shù)、管理為紐帶，資源共享的聯(lián)合方式，其表現(xiàn)形式包括以英國為代表國家的服務(wù)等級網(wǎng)絡(luò)，以美國、日本為代表國家的委托管理，以新加坡為代表國家的集團式聯(lián)合體等。實體聯(lián)合即資產(chǎn)和所有權(quán)整合，設(shè)立獨立法人機構(gòu)，實現(xiàn)統(tǒng)一管理的聯(lián)合方式，其表現(xiàn)形式包括以澳大利亞為代表國家的實體區(qū)域醫(yī)療中心，以德國為代表的聯(lián)合兼并式醫(yī)院集團等[5，6]。借鑒國外醫(yī)聯(lián)體的先進經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，在20 世紀(jì)80年代我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)開始發(fā)展，并于2013年正式提出了“醫(yī)聯(lián)體”的概念。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》提出，要全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，建立促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)。目前各種模式醫(yī)聯(lián)體逐漸在全國范圍內(nèi)如火如荼地進行。

2 醫(yī)聯(lián)體主要模式

按照醫(yī)療機構(gòu)之間的緊密關(guān)系進行分類，醫(yī)聯(lián)體分為松散型、半緊密型、緊密型；按照醫(yī)療服務(wù)類型分類，則可分為綜合型、?？菩鸵约盎旌闲?。我國醫(yī)聯(lián)體模式以綜合醫(yī)聯(lián)體居多，較少涉及專科醫(yī)聯(lián)體。綜合型醫(yī)聯(lián)體雖有其優(yōu)勢，但難以滿足對專科疾病的業(yè)務(wù)要求。專科型醫(yī)聯(lián)體更注重本?？祁I(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)水平的提高和人才培養(yǎng)，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，因而建立?？漆t(yī)聯(lián)體，更能發(fā)揮優(yōu)勢單位?？茦I(yè)務(wù)領(lǐng)銜作用，帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)?？频陌l(fā)展。

3 康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)的必要性

隨著社會的進步，經(jīng)濟的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量有了更高的要求；同時，由于疾病模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)的理念也向著預(yù)防、治療、康復(fù)、保健多領(lǐng)域伸展。然而四川地區(qū)的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，特別在四川東北地區(qū)，康復(fù)醫(yī)療是整個醫(yī)療服務(wù)體系中的短板，很多基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)診療能力不足，甚至未設(shè)立康復(fù)科，而三級醫(yī)院康復(fù)科卻承擔(dān)了大量輕癥及恢復(fù)期患者的診療，造成三級醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺，而基層醫(yī)院資源閑置。

為了康復(fù)醫(yī)學(xué)的持續(xù)化發(fā)展，整合及共享康復(fù)資源，在現(xiàn)有醫(yī)療資源存量下，在川東北地區(qū)建立康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體迫在眉睫。通過康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體的建立，促進康復(fù)?？萍膊〉姆旨壴\療，提升康復(fù)專科疾病的治療及預(yù)防，建立規(guī)范化、系統(tǒng)化的康復(fù)醫(yī)護人才的培養(yǎng)體系，也為全國范圍內(nèi)康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體的建立提供參考。

4 “三站式”康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體服務(wù)體系

選取川東北地區(qū)某三級醫(yī)院為核心醫(yī)院，由多個區(qū)縣級二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位共同組成，旨在建立政策、機制、體系完善，貫穿三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心的康復(fù)醫(yī)療三級服務(wù)模式，形成“大病在三級、小病在社區(qū)，上下聯(lián)動、緊密協(xié)作”的“三站式”康復(fù)模式，以滿足不同人群的個體化康復(fù)需求。

4.1 三級醫(yī)院 作為醫(yī)聯(lián)體核心單位，擁有先進的醫(yī)療設(shè)備及大量高端人才資源，具備急危重癥及疑難病例的診治能力，因此主要負(fù)責(zé)專科疾病的急性期康復(fù)治療，對下級醫(yī)院主動進行業(yè)務(wù)、技術(shù)幫扶。工作內(nèi)容主要包括：①患者入院后經(jīng)醫(yī)生、治療師、護士組成的康復(fù)評定小組進行評定，制定個體化康復(fù)治療方案、營養(yǎng)方案、康復(fù)護理方案；根據(jù)病情變化，及時調(diào)整診療方案，直至病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)再次康復(fù)評定，若達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，書寫康復(fù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診單，詳細(xì)記錄患者的診斷、診治過程、康復(fù)治療、目前情況及下一步康復(fù)注意事項，經(jīng)聯(lián)系后可轉(zhuǎn)入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療；②成立專家團隊，制定各個專科疾病的診療方案，診治流程及臨床路徑，統(tǒng)一疾病診治、康復(fù)措施、護理方面的標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有患者都能享受到同質(zhì)化診療服務(wù)；③接收醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級醫(yī)院上轉(zhuǎn)的危重癥及疑難患者，為這類患者提供更加先進的、系統(tǒng)的診療措施；④在科研上起領(lǐng)銜作用，激勵和帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位學(xué)術(shù)水平的提升，給臨床醫(yī)療工作提供更多的科研支撐。

4.2 二級醫(yī)院 作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)中間層單位，擁有比較先進的醫(yī)療設(shè)備及人才資源，起到上接三級、下達(dá)社區(qū)的承上啟下作用，工作內(nèi)容主要包括：①二級醫(yī)院對常見、多發(fā)的專科疾病有足夠的診療能力，可單獨診治非急危重癥及疑難雜癥；②接收醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的疾病穩(wěn)定期患者，為度過急性期及危重期患者提供進一步的康復(fù)治療；同時，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單，組織評定小組行康復(fù)評定，制定患者目前階段的康復(fù)診療方案及康復(fù)護理方案，必要時可聯(lián)系上級醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生、治療師、護士，協(xié)商該患者相應(yīng)診療措施；③診治醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)的患者，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綠色轉(zhuǎn)診通道優(yōu)先辦理住院手續(xù)。

4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 作為康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體的基層單位，雖然其醫(yī)療設(shè)備及人才資源相對匱乏，但因其數(shù)量多、分布廣，多位于居民集中居住區(qū)域，因此可方便患者就近康復(fù)?；鶎涌祻?fù)作為康復(fù)醫(yī)療中的重要部分，工作內(nèi)容主要包括：①接收三級醫(yī)院及二級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的診斷明確、病情穩(wěn)定、需做進一步社區(qū)康復(fù)治療的恢復(fù)期康復(fù)患者，也可為需要家庭康復(fù)的患者提供康復(fù)服務(wù)；②為需要長期照護患者及社區(qū)居民提供基本的康復(fù)服務(wù)，特別是合并高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢病患者的長期用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)及營養(yǎng)、護理指導(dǎo)，監(jiān)測基本生命體征、血壓、血糖等；③對社區(qū)居民進行健康宣教，普及康復(fù)知識，定期對存在功能障礙患者進行隨訪，提供康復(fù)指導(dǎo)和健康宣教，特別對于腦血管疾病、脊髓損傷患者、骨折術(shù)后患者等做好疾病的二級預(yù)防工作；④對急危重癥早期識別，一旦發(fā)現(xiàn)有此類疾病的先兆癥狀，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綠色通道立即向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，使患者及時得到有效救治，減少死亡或傷殘率。

5 康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體的運行機制

5.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才培養(yǎng)機制 ①核心單位組織成立康復(fù)專家團隊，該團隊包括經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生、治療師、護理人員。定期下派專家團隊駐扎二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以專題培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例討論、技術(shù)指導(dǎo)等方式使醫(yī)療資源下沉，幫助成員單位提升醫(yī)療服務(wù)能力；②成員單位定期上派人員到三級醫(yī)院進修，學(xué)習(xí)三級醫(yī)院康復(fù)科的科室管理、臨床診療、康復(fù)技術(shù)、康復(fù)護理、康復(fù)宣教等。通過“上學(xué)下派”的方式，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員診療水平，達(dá)到康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診患者無論在三級醫(yī)院還是下級醫(yī)院，都能享受同質(zhì)化康復(fù)診療服務(wù)。

5.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機制 康復(fù)醫(yī)療是一個長期性、持續(xù)性過程，然而受到醫(yī)保、醫(yī)院平均住院日等相關(guān)政策規(guī)定，患者無法在同一醫(yī)院完成整個康復(fù)過程；同時，為響應(yīng)醫(yī)改政策，雙向轉(zhuǎn)診機制的落實尤為重要。制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度，明確具體轉(zhuǎn)診指標(biāo)及流程，設(shè)立轉(zhuǎn)診綠色通道，通過各醫(yī)療機構(gòu)之間的資源整合、分工協(xié)作、分級診療等機制，使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)間無障礙雙向互轉(zhuǎn)，真正做到“大病在三級、康復(fù)回社區(qū)”，發(fā)揮三級醫(yī)院能動性，調(diào)動基層醫(yī)院積極性，提升醫(yī)聯(lián)體整體康復(fù)服務(wù)能力，共同擔(dān)負(fù)居民健康職責(zé)。

5.3 建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化管理平臺 三級醫(yī)院的信息化建設(shè)較完善，基層醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，且醫(yī)院之間無法信息共享，為分級診療造成很多不便，主要問題包括：①醫(yī)院級別不同，診療技術(shù)存在較大差異，下級醫(yī)院檢查結(jié)果無法得到上級醫(yī)院認(rèn)可，三級醫(yī)院被迫重新檢查；②患者在多個醫(yī)院就診，有時存在檢查結(jié)果不一致，或因保管不當(dāng)造成檢查結(jié)果丟失，入院后被迫重新檢查；③各個醫(yī)院對患者的基本信息、診療過程等記錄不詳，無統(tǒng)一格式，且各醫(yī)院間信息無法互通，無法掌握患者之前的診療情況等。此上諸多問題不但加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成資源浪費，也影響患者的就醫(yī)體驗，降低患者滿意度。因此，在康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，康復(fù)醫(yī)療同質(zhì)化的基礎(chǔ)上，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”“智慧醫(yī)療”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等各種方式建立互通、互用、互認(rèn)的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，將患者的基本信息、疾病情況、診治過程、康復(fù)情況等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享，患者的診療一體化，這是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點之一。

5.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系 成立醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期對成員單位進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，包括康復(fù)診療、康復(fù)護理、康復(fù)宣教、醫(yī)療文書書寫、康復(fù)環(huán)境設(shè)置、設(shè)備維護、患者及其陪護管理等，從各個層面進行檢查、督導(dǎo)，指出不足，促進改進。同時，縮小各成員單位間差距，達(dá)到共同進步。

6 康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)容

6.1 標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)臨床路徑 2017年，國家衛(wèi)計委網(wǎng)站發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，其中23個專業(yè)202個病種的臨床路徑同期公布。在康復(fù)臨床路徑中，對每個疾病的診斷依據(jù)、康復(fù)評定、治療方案的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防等方面都做了詳細(xì)說明，且康復(fù)治療方案在物理治療技術(shù)、作業(yè)治療技術(shù)、言語治療技術(shù)、康復(fù)工程、?？谱o理等方面都做出了明確指示[7，8]。對于國家未頒布臨床路徑的疾病，由核心醫(yī)院組織專家團隊，制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床路徑，供醫(yī)聯(lián)體成員單位使用。臨床路徑的采用，可以避免同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)生間出現(xiàn)不同的治療方案，使診療標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

6.2 系統(tǒng)化的康復(fù)評定 國家頒布的康復(fù)臨床路徑中對不同疾病的系統(tǒng)評定給出了建議，比如腦梗死恢復(fù)期需要做意識障礙、運動功能、感覺功能、言語功能、吞咽功能、認(rèn)知功能、膀胱功能、日常生活活動能力的評定等[9-12]?？祻?fù)評定分為入院評定、治療中期評定、出院評定，或根據(jù)病情增加評定?？祻?fù)評定是康復(fù)治療的靈魂，貫穿整個康復(fù)治療，根據(jù)評定結(jié)果制定、調(diào)整治療方案，同時也可以反饋治療效果，進一步指導(dǎo)康復(fù)治療。

6.3 規(guī)范化的康復(fù)治療 隨著西方醫(yī)學(xué)引進，結(jié)合我國國情，目前我國康復(fù)治療體系主要包括中醫(yī)傳統(tǒng)治療、物理治療、作業(yè)治療、語言吞咽治療和康復(fù)工程等[13-16]。系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)治療是保障康復(fù)療效的關(guān)鍵。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，按照臨床路徑，實施規(guī)范化康復(fù)治療，達(dá)到醫(yī)療同質(zhì)化目標(biāo)，使患者在不同醫(yī)療機構(gòu)均能享受同質(zhì)化診療服務(wù)[17-20]。羅淑燕等[21]對缺血性腦卒中患者的康復(fù)療效進行研究，結(jié)果表明規(guī)范化三級康復(fù)治療有助于改善患者運動功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活活動能力及生活質(zhì)量。

6.4 規(guī)范化的康復(fù)?？谱o理 康復(fù)?？谱o理不同于普通護理工作，有著其康復(fù)專業(yè)性，康復(fù)科護士需進行專科培訓(xùn)?？祻?fù)?？谱o理除了完成常規(guī)病情觀察、基礎(chǔ)護理、護理文書書寫等工作以外，還應(yīng)掌握?？谱o理技能，如良肢位擺放、指導(dǎo)床上翻身、輪椅-床間轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、ADL 指導(dǎo)等，甚至還可參與一些康復(fù)治療，如床旁四肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓[22-24]?？祻?fù)?？谱o理工作主要內(nèi)容：①對新入院患者進行全面、系統(tǒng)的護理評定，如營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、跌倒風(fēng)險、深靜脈血栓風(fēng)險、認(rèn)知功能、吞咽功能、膀胱功能等；對出院患者再次評估，指導(dǎo)出院后家庭護理；②實施護理查房制度，制定個體化的康復(fù)護理計劃，如長期臥床患者需加強深靜脈血栓、壓瘡、肺部及尿路感染等并發(fā)癥預(yù)防；神經(jīng)源性膀胱及直腸患者需加強膀胱、腸道功能訓(xùn)練及管理；吞咽障礙患者需加強營養(yǎng)管理、口腔護理，預(yù)防營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等；③康復(fù)護理宣教，包括相關(guān)疾病的知識宣教、飲食指導(dǎo)、跌倒預(yù)防、陪伴宣教等；④完成隨訪工作，對不同疾病制定不同的隨訪方案，定期隨訪，指導(dǎo)家庭護理、確定復(fù)診時間等相關(guān)事項。研究表明[25-27]，康復(fù)?？谱o士指導(dǎo)下整體康復(fù)護理，能明顯提高患者主動參與康復(fù)治療的積極性，改善患者肢體功能，提高患者的社會參與能力和生活質(zhì)量，從而提高患者滿意度。

7 總結(jié)

在川東北地區(qū)創(chuàng)建康復(fù)專科醫(yī)聯(lián)體勢在必行，康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體的創(chuàng)建，能緩解目前地區(qū)內(nèi)康復(fù)行業(yè)存在的缺陷及不足，整合康復(fù)資源，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，上下合作，共同達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，促進康復(fù)學(xué)科發(fā)展。然而醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)不單是醫(yī)院間的技術(shù)聯(lián)合，還需要醫(yī)保政策的傾向、衛(wèi)生行政部門的高度重視、政府專項基金的投入等，需要取得政府層面的大力支持，制訂有利于康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的相關(guān)政策，如利益分配制度、激勵獎懲機制、職稱晉升制度等來激勵醫(yī)聯(lián)體良性發(fā)展，共同為患者創(chuàng)造和諧、健康的醫(yī)療環(huán)境。