變應(yīng)性鼻炎的治療新進(jìn)展

馬萬秋（天津市紅橋醫(yī)院耳鼻喉科，天津300131）

變應(yīng)性鼻炎（AR）又稱過敏性鼻炎，主要表現(xiàn)為打噴嚏、鼻塞、流涕，按照AR 嚴(yán)重程度可分為間歇性AR、持續(xù)性AR，存在并發(fā)鼻竇炎、支氣管炎等疾病的可能［1］。 除了讓患者日常注意避開各類刺激物、變應(yīng)原以外，還會視患者癥狀嚴(yán)重程度給予藥物治療、免疫治療等控制鼻腔炎癥，以建立完善的AR 防控機(jī)制。 臨床一直致力于探索能夠顯著緩解AR 癥狀且穩(wěn)定鼻腔生理功能的治療方法，隨著相關(guān)研究的不斷深入，多種治療理念及技術(shù)正逐漸走入人們的視野，本文對AR 的主要治療方法作進(jìn)行綜述，旨在為臨床探索、創(chuàng)新AR 治療方法提供思路和建議。

1 藥物治療

目前臨床多采用糖皮質(zhì)激素類藥物、抗白三烯類藥物、抗組胺劑等對AR 病情進(jìn)行控制，以上各類藥物分別針對AR 病情進(jìn)展過程中主要炎性因子的作用路徑、AR 所致機(jī)體免疫機(jī)制受損等病理性變化作出干預(yù)和調(diào)節(jié)。 除此之外，中醫(yī)在AR 治療當(dāng)中的作用也受到臨床的廣泛關(guān)注，中藥治療主要針對AR相關(guān)氣機(jī)紊亂、氣血失暢、肺氣虛寒等病機(jī)予以化除，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力為主要目標(biāo)。

1.1 糖皮質(zhì)激素類藥物 糖皮質(zhì)激素能針對AR 進(jìn)展過程中炎性細(xì)胞浸潤、水腫等機(jī)制進(jìn)行調(diào)控，其中鼻用糖皮質(zhì)激素類藥物是目前AR 一線治療常用藥物。此類藥物廣泛適用于不同程度的間歇性、持續(xù)性AR 治療，布地奈德、糠酸莫米松等均為AR 治療常見鼻用糖皮質(zhì)激素藥物，其高脂溶性、高生物利用度等藥理學(xué)優(yōu)勢，為藥物在鼻黏膜病灶部位的充分滲透奠定了基礎(chǔ)，且以上藥物能避開肝臟代謝渠道經(jīng)鼻腔靜脈系統(tǒng)入血、經(jīng)胃腸道吸收代謝，其強(qiáng)大的抗炎機(jī)制能有效緩解AR 引發(fā)的局部刺激、鼻出血、味覺改變等癥狀［2］。相關(guān)研究指出［3］，在鼻腔盥洗+鼻用糖皮質(zhì)激素治療2 個(gè)月后，AR 患者呼出一氧化氮（FeNO）值自治療前的（57.03±17.59）ppd 降至（30.18±14.67）ppd，低于單行鼻腔盥洗者治療后同時(shí)期的（38.27±16.82）ppd，分析原因與鼻用糖皮質(zhì)激素對鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)的抑制作用有關(guān)。 鼻用糖皮質(zhì)激素對氣道炎癥反應(yīng)加以抑制，可阻止此類反應(yīng)誘導(dǎo)的痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，解除氣管痙攣。

1.2 抗白三烯類藥物 抗白三烯類藥物既往常被作為哮喘治療藥物，其主要針對白三烯這一類氣道炎癥介質(zhì)，通過競爭性結(jié)合半胱氨酰白三烯受體的方式對其進(jìn)行滅活處理，同時(shí)下調(diào)中性粒細(xì)胞促炎因子活性，阻止鼻黏膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，實(shí)現(xiàn)抗炎效果［4］。有學(xué)者針對白三烯受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療AR 的效果進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)［5］，聯(lián)合治療的患者陣發(fā)性噴嚏、鼻塞等AR 癥狀消退程度較明顯。 聯(lián)合抗白三烯藥物治療可通過介導(dǎo)AR 病理生理活動來降低氣道及外周血中嗜酸性粒細(xì)胞含量，減輕氣道炎癥。此外，據(jù)學(xué)者對580 例AR 患兒治療1、2 個(gè)月后的尿白三烯E4 水平變化調(diào)查結(jié)果顯示［6］，尿白三烯E4 水平隨著AR 癥狀的發(fā)展而持續(xù)升高， 而口服抗白三烯類藥物治療的時(shí)間越長，抗炎效果越佳，輕癥AR患兒治療2 個(gè)月后癥狀完全消退。以上數(shù)據(jù)提示，抗白三烯類藥物控制炎癥需耗費(fèi)的時(shí)間較長，只有長期治療才能將白三烯代謝產(chǎn)物控制在較低水平。

1.3 抗組胺劑 抗白三烯類藥物主要針對AR 反應(yīng)過程中的炎性因子活性進(jìn)行抑制，通過結(jié)合相關(guān)受體來阻斷此類炎性因子的作用通路。 抗組胺劑與抗白三烯類藥物的作用機(jī)制有所不同，此類藥物主要通過控制應(yīng)激源刺激所誘發(fā)的抗原-抗體反應(yīng)來阻止組胺受體非必要性的生理刺激活動，進(jìn)而與組胺受體競爭性結(jié)合，調(diào)控大腦對于鼻腔內(nèi)吸入性變應(yīng)原作出的反應(yīng)，調(diào)節(jié)人體免疫［7］。需要注意的是，抗組胺劑雖不易誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但作用于AR 患兒體內(nèi)可能會受到中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)作用影響而誘發(fā)過度興奮、嗜睡等不良反應(yīng)，需要臨床嚴(yán)格把控用藥劑量。據(jù)學(xué)者對90 例AR 患者采用階梯式抗組胺藥物治療的效果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)［8］，采取第三代抗組胺藥物（馬來酸氯苯那敏、鹽酸西替利嗪）聯(lián)合抗白三烯類藥物治療的患者癥狀改善效果最為顯著，提示抗組胺藥物與其他藥物配伍和強(qiáng)化免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)癥狀緩解。

1.4 中藥治療 與西藥治療相比，中藥治療AR 的穩(wěn)定性較佳、藥物選擇范圍較廣，對呼吸道關(guān)聯(lián)器官生理功能的調(diào)節(jié)作用較強(qiáng)。 AR 進(jìn)展過程中有大量Treg 細(xì)胞參與，此類細(xì)胞可分泌腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）等炎性因子；小青龍合小柴胡湯可針對Treg 細(xì)胞作用路徑，抑制各類炎性因子增殖，方中黨參、生姜、柴胡等具有升陽益氣之效，可解除風(fēng)寒、內(nèi)虛協(xié)同作用所致氣機(jī)紊亂狀態(tài)，契合AR 鼻腔黏膜吸入外部變應(yīng)原這一病理機(jī)制，阻止Treg 細(xì)胞誘導(dǎo)炎性因子增殖［9］。 有學(xué)者就蒼耳子散和麻黃湯加減熏蒸治療AR 寒證的有效性進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)［10］，與西藥治療相比，聯(lián)合中藥治療的患者臨床癥狀、體征積分較低；中藥治療關(guān)注到了AR患者素體虛寒這一病機(jī)，運(yùn)用中藥熏蒸促使藥物有效成分滲透深部肌層，經(jīng)毛細(xì)血管微循環(huán)傳達(dá)至整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)，方中桂枝助陽化氣、辛夷祛風(fēng)寒、白芷通鼻竅，協(xié)同發(fā)揮藥效緩解癥狀。 運(yùn)用熏蒸療法，不僅能促使藥物深入病灶減輕寒濕侵襲，加快鼻腔炎性物質(zhì)滲出，還能對患者血液循環(huán)進(jìn)行改善，重建機(jī)體免疫防御機(jī)制，為其抵御外部變應(yīng)原建立堅(jiān)實(shí)的保護(hù)屏障。

2 免疫治療

免疫治療與藥物治療的作用原理有所不同，藥物治療以控制炎癥反應(yīng)為治療重點(diǎn)，而免疫治療是協(xié)助患者對AR 進(jìn)展過程中發(fā)揮推動作用的變應(yīng)原產(chǎn)生免疫耐受，從而讓患者后續(xù)再次接觸變應(yīng)原時(shí)能借助機(jī)體免疫機(jī)制降低自身產(chǎn)生過敏反應(yīng)的可能性［11］。 免疫治療是臨床破壞AR 等變態(tài)反應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的特有治療手段， 對于持續(xù)性AR 患者來說，免疫治療是協(xié)助其實(shí)現(xiàn)長效脫敏的關(guān)鍵；隨著免疫耐受機(jī)制的不斷完善和強(qiáng)化，患者應(yīng)對過敏變應(yīng)原的能力會逐漸增強(qiáng)，鼻腔大量吸入過敏原的可能性逐漸降低，AR 形成及相關(guān)癥狀進(jìn)展的相關(guān)病理性活動最終能獲得有效的抑制。

2.1 皮下免疫治療 皮下免疫治療是應(yīng)用范圍較廣的一種AR 治療手段，其能應(yīng)對多種食入性、吸入性AR 變應(yīng)原的入侵，有效降低部分AR 患者繼發(fā)哮喘、新發(fā)致敏的可能性。據(jù)多位學(xué)者對屋塵螨變應(yīng)原入侵所致AR 患兒皮下免疫治療遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究后指出［12］，與T0 期（治療前）相比，AR 患兒T1 期（皮下免疫治療后第5 年）、T2 期（治療后第10 年）哮喘控制測試評分（ACT）、鼻炎癥狀評分（TNSS）、鼻炎伴隨癥狀評分（TNNSS）均有顯著改善，且單一塵螨過敏、塵螨合并花粉或其他過敏者T2 期哮喘完全控制率、部分控制率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示AR 皮下免疫治療對多種變應(yīng)原均能發(fā)揮應(yīng)對作用，筆者認(rèn)為，患兒年齡的增長、自體免疫機(jī)制的完善同樣是AR 癥狀控制效率顯著提升的原因。 塵螨、花粉等變應(yīng)原在日常生活中較常見，且有可能同時(shí)出現(xiàn)在同一環(huán)境當(dāng)中，而皮下免疫治療所應(yīng)用的藥物對AR患兒免疫機(jī)制的改善作用能協(xié)助患兒抵抗以上變應(yīng)原單一或復(fù)合出現(xiàn)時(shí)對其鼻腔內(nèi)微環(huán)境的影響。 隨著患兒年齡的不斷增長，自體免疫機(jī)制能與皮下免疫治療配伍，協(xié)同發(fā)揮抗炎作用，進(jìn)而降低患兒對免疫治療類藥物的依賴，形成良性循環(huán)。

2.2 舌下免疫治療 舌下免疫治療與皮下免疫治療雖在作用機(jī)制上類似，均為利用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，以循序漸進(jìn)的方式來對機(jī)體免疫系統(tǒng)形成良性刺激，進(jìn)而協(xié)助患者建立耐受，誘導(dǎo)AR 患者體內(nèi)形成新的免疫平衡；但舌下免疫治療的給藥方式有所不同，主要為舌下含服后吞服藥物。有學(xué)者對48 例AR患者采取舌下免疫治療后發(fā)現(xiàn)［13］，患者陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢等AR 癥狀評分均較治療前顯著降低，IL-17 水平較治療前低，免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平顯著改善，提示舌下免疫治療能阻止IL-17 誘導(dǎo)炎性細(xì)胞及相關(guān)趨化因子聚集，控制炎癥反應(yīng)；此外，筆者認(rèn)為，舌下免疫治療療效優(yōu)于常規(guī)免疫治療的原因與此類治療用藥針對性強(qiáng)、種類少有關(guān)，常規(guī)治療所用的多種藥物綜合應(yīng)用對機(jī)體肝臟負(fù)擔(dān)較大，若藥物代謝不良很可能引發(fā)不良反應(yīng)，加重患者生理不適感。比起單純地緩解癥狀，免疫治療更主要的作用是恢復(fù)機(jī)體免疫平衡，上文提到的免疫治療不僅在抗炎方面作用顯著，還能糾正免疫紊亂狀態(tài)，而強(qiáng)健的免疫系統(tǒng)能對患者遠(yuǎn)期的療效及生活質(zhì)量產(chǎn)生良性影響，降低免疫細(xì)胞受到各類變應(yīng)原刺激的可能性。

3 手術(shù)治療

AR 保守治療在臨床中應(yīng)用范圍較廣，然而，對于部分經(jīng)保守治療后病情無改善或加重的患者來說，及時(shí)采取手術(shù)改善病變才是保障其生理健康的有效措施。 AR 病情進(jìn)展期間，鼻腔內(nèi)血管腺體會受到神經(jīng)肽物質(zhì)影響而出現(xiàn)功能異常，鼻內(nèi)鏡下選擇性翼管神經(jīng)切斷術(shù)能針對這一過程中發(fā)揮支配作用的翼管神經(jīng)進(jìn)行處理，減弱血管副交感神經(jīng)功能，從而抑制血管腺體分泌功能亢進(jìn)；需要注意的是，切斷翼管神經(jīng)可能導(dǎo)致淚腺分泌物減少，臨床需要做好應(yīng)對干眼癥的準(zhǔn)備［14］。 有研究對鼻內(nèi)鏡下破壞篩前副交感纖維手術(shù)效果進(jìn)行分析后得出［15］，此術(shù)式可改善AR 臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率。 手術(shù)治療與保守治療的作用機(jī)制不同，手術(shù)治療能對神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)控，化除導(dǎo)致AR 病情加重的因素。

4 小結(jié)

無論是以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等藥物為主的治療，抑或是免疫治療、手術(shù)治療，再或者是調(diào)和整體氣機(jī)的中醫(yī)療法，均能針對AR 患者病情進(jìn)展中炎癥反應(yīng)、免疫失調(diào)、神經(jīng)紊亂等病機(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 持續(xù)深入探究AR 單一或聯(lián)合治療方案，能夠從免疫調(diào)節(jié)、癥狀控制等方面入手完善AR 治療體系，最終為患者生活質(zhì)量的提升起到推動作用。