肺炎支原體感染患者肺功能變化分析及臨床治療指導價值研究新進展

馬月（天津市北辰醫(yī)院呼吸科，天津300400）

肺炎支原體感染在兒童呼吸道感染性疾病中較為常見，其發(fā)病率受地域、季節(jié)、年齡、性別等因素影響，相關流行病研究表明，呼吸道感染患兒中，MPIgM 陽性率為7.5%，而冬季為肺炎支原體感染的高峰期［1］。 支原體感染后侵染呼吸道和肺組織，導致呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音等癥狀，由于兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育未完全，診療不及時容易導致高熱、呼吸衰竭、敗血癥，嚴重甚至會出現(xiàn)患兒休克、死亡。因此及時診斷和有效治療的臨床意義重大。肺功能檢查［2］包括潮氣呼吸法、呼出氣—一氧化氮法、脈沖震蕩法等。 此外，一些細胞因子的檢測也在臨床上逐漸得到應用。 肺炎支原體感染的治療以大環(huán)內酯類抗生素治療為主［3］，但隨著耐藥性的增加，其效果大打折扣，而霧化吸入治療、中藥制劑治療的研究逐漸增多，本文就以上肺功能檢查方法和治療手段進行綜述。報道如下。

1 肺炎支原體的診斷

1.1 潮氣呼吸法 潮氣呼吸法是指用面罩扣住患兒口鼻，通過測定平靜狀態(tài)下的自主呼吸潮氣容量曲線和相應的呼吸參數(shù)變化評價肺功能［4］。使用流量傳感器獲得流量信號，積分獲得流量—容積的趨勢變化圖來評價患兒的肺功能狀況。 潮氣呼吸法的指標有潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、呼吸比（TI/TE）、吸氣時間（TI）、呼氣時間（TE）、達峰時間比（TPTEF/TE）、達峰容積比（VPTEF／VE），其中潮氣量下降可反應限制性肺疾病，呼吸頻率提示阻塞性或限制性通氣障礙，TI 和TE 分別反應上、下呼吸道阻塞，TPTEF、VPTEF與TE 的比值越小，提示患者阻塞情況越嚴重。 劉芳君等研究［5］指出，與出院當日比較，出院后2 周達峰容積比（VPTEF/VE）由22.8%升高至25.3%、達峰時間比（TPTEF/TE）由19.8%升高至22.3%、呼吸比（TI/TE）由（74±15）%升高至（83±11）%。研究［6］還指出，經過規(guī)范治療后，患兒的大氣道阻塞有效得到緩解，但是小氣道阻塞的情況依舊存在。 柳旎研究［7］顯示，肺炎患兒治療后其潮氣呼吸肺功能水平明顯下降，推測嚴重感染會給患兒下氣道結構、 肺組織帶來不可逆損傷。 潮氣呼吸法因其操作簡便、指標明確、無創(chuàng)傷、可多次重復測量的優(yōu)點在各大醫(yī)院臨床上應用廣泛，但是依舊存在著一定的缺陷，如無法直接評估患兒的肺容積、灌腸法容易導致一些患兒出現(xiàn)腹瀉的不良反應等。

1.2 呼出氣—一氧化氮法（FeNO） 一氧化氮是機體產生具有生物調節(jié)和指示功能的內源性衍生松弛因子，血清NO 在肺炎疾病進展中發(fā)揮著重要作用，在氣道炎癥發(fā)生時異常升高，對氣道炎性反應有著較好的反應效果，是哮喘性肺疾病的重要炎性標志物。FeNO 檢測法抽取患兒的空腹靜脈血，離心靜置后，將上層血清采用硝酸還原酶法測定NO 的代謝終產物表達量，進而計算出NO 含量［8］。 胡必梅的研究［9］指出，肺炎支原體感染喘息組患兒血清NO 水平為（87.39±7.01）μmol/L 高于非喘息組患兒（72.64±7.32）μmol/L和空白對照組（63.28±5.91）μmol/L，提示NO 水平與疾病進展有關。 血清NO 作為一種新型的生物標志物，其監(jiān)測方便、快捷、且能夠多次重復測量，優(yōu)勢顯著，同時它還能提示氣道的炎癥反應，并且對炎癥進行分型。 但是FeNO 檢測出陰性并不能完全排除肺炎支原體感染的發(fā)生，不能作為診斷的金標準，因此，F(xiàn)eNO 法更適合在臨床診斷上作為一個疊加手段，聯(lián)合其他診斷方式進一步確認。

1.3 脈沖震蕩法 脈沖震蕩法又叫IOS 法，其原理為，受試者處于平靜呼吸狀態(tài)時，將外部發(fā)生器產生的矩形脈沖振蕩信號由外置的揚聲器疊加，然后將信號分解出無數(shù)個不同頻率不同波長的正弦波，再連續(xù)測出氣道對其反應后的壓力和流速，計算轉換后得出呼吸阻抗的數(shù)據(jù)［10］。IOS 測定參數(shù)包括：R5（呼吸道總阻力）、R20（中心呼吸道阻力）、R5-R20（周邊呼吸道阻力）、X5（周邊彈性阻力）、Fres（響應頻率）。目前臨床上對于IOS 法的應用研究集中在兒童哮喘、慢性阻塞性肺疾病中，但有研究［11］指出，支原體感染患兒在感染期IOS 氣道阻力的總阻抗(Zrs)、周邊阻力(R5-R20)均有不同程度增高，與哮喘患兒極度相似，因此，IOS 法可以作為肺炎支原體感染的診斷標準，IOS 法對于小氣道損傷敏感性高，能夠彌補潮氣呼吸法診斷治療后的小氣道堵塞情況。 王亞君的研究［12］結果顯示，以肺功能脈沖振蕩氣道阻力變化作為評定標準，聯(lián)合FeNO 法對布地奈德混懸液與特布他林霧化液霧化吸入治療的效果評定具有較好的臨床意義，患兒治療前肺功能Z5、R5、R20、X5 變化差別較小，而在治療急性期和恢復期肺功能改善差別較大。

1.4 其他細胞因子診斷 近年來，一些細胞因子作為臨床診斷的生物標志物的相關研究越來越廣泛，有研究［13］表明，主要炎性介質白細胞介素（IL）家族參與支原體感染的進程。 維生素D 是一類脂溶性維生素，能夠調節(jié)免疫、抗炎、促進支氣管肺發(fā)育。血清IgE 可在支原體感染中發(fā)揮抗過敏效應，其表達升高［14］。吾曼莉等的研究［15］指出，肺炎支原體感染合并呼吸道哮喘患者存在維生素D 缺乏癥狀，其血清球蛋白及炎性因子水平高于正常人群，但是在進行肺功能檢查時，卻并未發(fā)現(xiàn)兩者的區(qū)別，提示維生素D、血清球蛋白、炎性因子的檢測靈敏度較高，能夠更快速有效的完成肺炎支原體感染患者的篩查，同時還能夠對患者是否合并哮喘進行癥狀分型。 肺炎支原體感染的血清相關細胞因子的研究一直是熱門話題，但是細胞因子的檢測往往因為試劑盒的使用、操作方法的差距，難以有同一標準，因此在臨床上并不能當做金標準執(zhí)行，但可以作為一個診斷的聯(lián)合手段，實行動態(tài)監(jiān)測，為治療進程提供參考價值。

2 肺炎支原體感染的治療

2.1 抗生素治療 抗生素治療是肺炎支原體感染最為常見的治療手段，由于支原體表面沒有穩(wěn)定的細胞壁結構，對一些通過破壞細胞壁的β 內酰胺類抗生素產生抵抗作用，但是，抑制DNA 代謝和蛋白質合成的抗生素能夠作用于肺炎支原體，如大環(huán)內酯類和四環(huán)素類抗生素，但是四環(huán)素類因為存在對骨骼發(fā)育產生影響的副作用而不被推薦使用。 臨床上常見的大環(huán)內酯類抗生素有阿奇霉素、紅霉素。阿奇霉素治療血清MP-IgM 陽性肺炎支原體感染兒童的療效、對機體免疫應激反應與肺功能的改善作用方面均優(yōu)于紅霉素。研究指出［15］，順爾寧與阿奇霉素聯(lián)合治療肺炎支原體感染可降低炎性因子白三烯的釋放，同時還能夠有效改善咳嗽和哮喘的情況，其治療有效率為94.41%，顯著高于阿奇霉素干混懸劑治療84.00%，且安全性能好、不良反應少。 抗生素治療雖然是常見手段，在臨床上應用廣泛，但是由于我國抗生素濫用情況較為嚴重，單純的抗生素治療有時候并不能達到理想效果，因此在臨床應用時，常會采用輔助治療的手段。

2.2 霧化吸入治療 霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關疾病的重要治療手段之一，主要制劑有支氣管擴張劑、黏液溶解劑、吸入性糖皮質激素，抗生素類藥物目前尚無霧化吸入的治療手段。 霧化吸入糖皮質激素（如布地奈德）抗炎作用良好，還能明顯提高抗生素對兒童肺炎支原體肺炎的治療效果，可以作為一種較為有效的輔助治療手段。 抑制炎癥因子合成和釋放，同時還能夠提高腎上腺受體的敏感性，減少平滑肌收縮，從而減少氣道痙攣的發(fā)生，同時霧化吸入的給藥方式能夠有效提高藥物的生物利用度，在呼吸道和肺部中長時間滯留沉積，從而更好發(fā)揮作用。

2.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療 中醫(yī)學上認為，肺炎支原體肺炎的病機為溫熱之邪，風邪襲肺，致使肺氣郁閉，釀生肺熱，煉津成痰，壅塞氣道致呼吸不利，而氣不得宣則為氣滯，氣滯則血淤，血活則氣行，氣滯和血淤導致肺氣閉塞，血行不暢，從而加重肺炎支原體肺炎的病情。因此，肺炎支原體肺炎的治療應該以活血化瘀類藥物為主，改善肺通氣來達到血液循環(huán)正常，且潤化肺燥、化痰止咳也是有效的治療手段。有學者采用芩白清肺方聯(lián)合糖皮質激素治療肺炎支原體肺炎取得了較好的效果， 改善了患者的肺功能和氣血功能，同時還抑制了相關炎癥因子的合成與釋放。該方由黃芩、百部、桔梗、地龍、麥冬、紫菀6 味藥材組成，能夠清除肺熱毒、生津涼潤。同時，徐國防等［16］研究指出，連花清瘟膠囊聯(lián)合阿奇霉素治療有效率為95.83%，且免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM 和CD4+水平均顯著升高，CD8+顯著降低， 具有較好的臨床效果。連花清瘟膠囊的組分中，連翹、金銀花清熱解毒，炒苦杏仁止咳平喘，魚腥草、廣藿香有散瘀止痛、清熱鎮(zhèn)涼之功效，共同起到起到解毒、清熱、化痰的作用。 以上研究均表明，中西醫(yī)結合治療小兒肺炎支原體肺炎能夠取得較好療效， 能加速改善患兒臨床癥狀，改善炎癥水平。