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    從黃連阿膠湯和交泰丸探尋交通心腎之法

    2022-11-27 15:39:36劉潛蔣琬雪尹海彬王鵬祝子迎陳勝輝江西中醫(yī)藥大學江西中醫(yī)藥大學附屬生殖醫(yī)院江西南昌330004
    現代診斷與治療 2022年6期
    關鍵詞:交泰雞子腎水

    劉潛,蔣琬雪,尹海彬,王鵬,祝子迎,陳勝輝(1.江西中醫(yī)藥大學;2.江西中醫(yī)藥大學附屬生殖醫(yī)院,江西 南昌330004)

    心腎不交提法最早見于《嚴氏濟生方·虛損論治》:“芡實圓,治思慮傷心,疲勞傷腎,心腎不交,精元不固,面少顏色,驚悸健忘,夢寐不安,小便赤澀,遺精白濁,足脛酸疼,耳聾目昏,口干腳弱。 ”思則氣結,“陽氣者,煩勞乃張”,疲勞可以導致陽氣虛性亢奮,陽氣有余便化火。 由此可知,早期的心腎不交癥狀是心系病癥和腎系病癥糅雜在一起的,形氣神都有損傷。 據《方劑學》[1],心火偏亢,心腎不交證用《韓氏醫(yī)通》交泰丸;陰虛火旺,心腎不交證用《傷寒論》黃連阿膠湯,病機均在于心腎陰陽水火失調。

    1 黃連阿膠湯

    1.1 條文闡釋 《溫病條辨》下焦篇11 條:“少陰溫病,真陰欲竭,壯火復熾,心中煩,不得臥者,黃連阿膠湯主之?!北緱l強調了火勢之盛,邪熱尚盛宜大清。中焦篇31 條提到:“欲解燥者,先滋其干,不可純用苦寒……苦先入心,其化以燥,服之不應,愈化愈燥?!笨嚯m能瀉壯火,但也有傷陰的嫌疑,故真陰欲竭宜輔補法“先滋其干”以治未病。 《溫病條辨》下焦第17 條還提到“邪少虛多者,不得用黃連阿膠湯”,并在后面解釋“為存陰退熱而設”,“以補陰之品,為退熱之用”。 心腎水火本不兩立,“亢則害,承乃治”;其因心火藏真陰,腎水藏真陽方有互通之勢;今“壯火食氣”,熱邪耗傷真陽,故腎水不升;煎爍真陰,故心火不降,且順熱邪之性而發(fā)散之性尤盛。水火不能上下溝通,火亢和陰虧互為因果,陷入惡性循環(huán)。 本方甘寒苦寒并用,法在急清“壯火”以救真陰真陽,熱清則心腎自交,故正氣虛衰不耐攻伐則不宜黃連阿膠湯。

    《傷寒論》:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?!边@里的二三日即六日,指的是疾病的階段,前文有“陽數七,陰數六”的論述,少陰本熱標陰,少陰病發(fā)于陰,但六日不愈,此階段外邪入里易生熱化之變,“諸躁狂越,皆屬于火”,熱擾心神則心中煩、難以入睡;溫熱之邪耗竭下焦陰精,陽無所依,浮于四肢,則躁不得臥,欲寐不能寐。“頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也”,有上述表現則寒邪熱化傳為溫病。 《傷寒來蘇集》曰:“欲吐而不得吐者,樞病而開闔不利也,與喜嘔同……欲吐不得吐,欲寐不得寐,少陰樞機之象也?!鄙訇帪闃校H欲吐于少陰病熱化之變,則為“欲吐不吐”的表現。加之溫邪亢盛,脈中氣血受火熱鼓動則脈數。 據此,黃連阿膠湯既有欲寐不寐之證,又有化熱傳變的病機,故其能治少陰樞機受熱之病,證或可見“脈數、欲吐不吐”。

    此外,黃煌[2]認為黃連阿膠湯為古代的除煩止血方,也是傳統(tǒng)的滋陰清熱瀉火方,可用于治療便血、久痢膿血、崩漏??傊?,本方病因為熱邪,病位在下焦腎,由心腎相交體現于心;陰精傷屬虛,火熱之邪盛屬實;任由疾病發(fā)展易熱極生風,耗血動血。

    1.2 黃連虛實之辨 《中藥學》[3]明確指出黃連苦燥易傷陰津,陰虛津傷者慎用,且煎服推薦劑量為2~5 g,可用于治療心火亢盛,熱盛耗傷陰血之虛煩失眠。陳士鐸《本草新編》論述黃連:“臣使之藥,而不可以為君,宜少用而不宜多用,可治實熱而不可治虛熱也。 ”首先,黃連可以為君,如黃連阿膠湯,黃連解毒湯等。其次,用量應根據辯證及火熱之邪的盛衰程度判斷。黃煌認為[2],黃連阿膠湯黃連用量較大,不宜長期服用,癥狀緩解后即減量,食欲不振慎用。實際上,黃連大劑量可以清實熱,小劑量可以清虛熱,關鍵在于配伍。

    王新等[4]認為黃連味苦,苦本為火之味,而黃連性寒又兼水性,心與腎為水火之臟,黃連得火之味、水之性,能除水火相亂之病。 《素問·至真大要論》曰:“君二臣三, 奇之制……是故平氣之道……遠而奇偶,制大其服也?!秉S連阿膠湯君藥為黃連、阿膠,共2味,是為“君二臣三”,溝通心腎,且經過三焦,病位相距遠,故“制大其服”,用重劑量黃連配滋陰之品治療“壯火復熾”的實熱證,瀉心中火熱之邪。

    黃連清虛火可見于《蘭室秘藏》當歸六黃湯,黃連配伍等量的當歸、生地、熟地、黃芩、黃柏,以及多一倍的黃芪,治療陰虛火旺盜汗?;鹜静灰烁蕼厣嶂S芪,陰虛也不適合苦燥之黃連,但黃芪、黃連相互配伍則去性存用,相反相成。 《本草新編》還提到:“久服黃連,反從火化,不解心熱……何也?曰:此正見用黃連之宜少,而不宜多也……火旺則水益衰,水衰則火益烈,不下治而上治,則愈增其焰矣……故正治心火而反熱者,必從治心火之為安,而從治心火者,又不若大補腎水之為得。 蓋火得火而益炎,火得水而自息耳。 ”可見虛熱證用黃連量宜少,否則燥從火化,加重心火之亢;值得一提的是,此處的從治并非順從虛熱的表象而熱因熱用, 而指的是“治下”,“壯水之主,以制陽光”,大補腎水來治療虛熱證,而不單單是用少量黃連。

    1.3 甘草或雞子黃 吳鞠通解釋黃連阿膠湯方義時說雞子黃有甘草、蓮子之用,且能防內風,并大篇闡述,對黃芩、芍藥、阿膠一筆帶過。關于雞子黃的地位,從命名來看,方名有黃連阿膠,無雞子黃;從君臣佐使來看,黃連阿膠為君,雞子黃為佐;從用量和比例看,無論是傷寒還是溫病,雞子黃皆為兩枚,但溫病削減了黃芩和芍藥的比例(溫病為“連:芩:膠:芍=4:1:3:1”、傷寒為“連:芩:膠:芍=4:2:3:2”),可以說雞子黃的作用得到一些提升;從品質和作用上講,在《神農本草經》中丹雄雞、阿膠均屬上品,雞子歸于丹雄雞目之下,主“除熱”。 阿膠主“勞極”,滋補之力大于雞子黃,阿膠補血止血,血安則風定。

    雞子黃的安中作用不如說是安神作用。 哺乳動物的睡眠可以分出兩個時相:非快速眼球運動睡眠(NREM)、快速眼球運動睡眠(REM)。 從分子機制考慮,雞子黃成分卵磷脂中富含膽堿,可促進腦內乙酰膽堿合成,興奮毒蕈堿型膽堿受體,從而使膽堿感受性REM 睡眠發(fā)生器神經元興奮性增加,誘發(fā)深睡眠[5]。

    《溫病條辨》下焦篇11 條方解提到:“其有陰既虧而實邪正盛,甘草即不合拍?!备什莞示徚b留之性,不利于透邪熱外出,而甘溫又助長邪熱。甘草在煎煮后的有效成分主要是類腎上腺皮質激素——甘草酸,具有抗休克、抗炎、抗病毒、抗抑郁等作用。 本方中之所以不用甘草,是因為甘草可提高應激能力,使人精神易激動而加重失眠; 陽氣煩勞則張, 夜不入陰,而疾病傷及陰精形質,更不宜過度用陽耗氣。心主神志,長期使用甘草或大劑量使用甘草可致“神不守舍”產生嗜睡證,此外可以降低血清睪酮水平,“心不任物”,真陰不交于真陽,引起男性性功能障礙[6]。

    雞子黃為血肉有情之品,也是滋填厚味之品,其性重鎮(zhèn)趨下;溫病后期純虛無邪,虛風內動時時欲脫可用其平息向上升動、向外發(fā)散之肝風,方如大定風珠。 雞子黃趨下之性還體現于《溫病條辨·濕溫》97條:“春溫內陷下痢,最易厥脫,加減黃連阿膠湯主之。 ”溫熱之邪內陷,氣血壅滯,損傷腸道脂膜則下痢,氣機下陷太甚則氣隨血脫而厥脫,病在少陰血分;邪熱內陷動血而致下痢,不宜再用趨下之品,故易雞子黃為生地,以生地配甘草,加大白芍比例,既有雞子黃養(yǎng)陰之用又能涼血散血。

    1.4 用藥理論再探討 《方劑學》[1]兼容了兩種說法,第一,證型是陰虛火旺,心腎不交;第二,治證機理是熱邪深入少陰使腎水虧,心火亢。無論是先陰虛后火旺,還是先火旺后陰虛,本方適應的疾病階段都是火旺和陰虧并見,而且可以明確陰虛之人感邪易熱化為溫病。

    關于邪氣的虛實問題。這里的虛實指的是“邪氣盛則實,精氣奪則虛”,不是有形與無形之分。先假設虛火為因。首先,既然是虛火,熱勢必不劇,二三日內必無力使腎水虧;其次,既然是虛火,四兩黃連為君將苦燥加重陰傷。 再假設實火為因。 傷寒二三日,病程短,傳變快,有可能是溫邪;心煩不寐,病勢強;在下焦腎,病位深,反映是實熱證。以方測證,黃芩清肝熱,黃連清心熱,肝屬木,心屬火,木生火,肝熱清則心熱無以生;通過黃芩和黃連相配伍,可清入里之熱,如葛根芩連湯;以上所清之熱俱是實熱。 黃煌[7]認為黃連阿膠湯證的舌象有明顯的特征: 舌為心之苗,心火上炎則成紅絳舌;舌苔或薄黃或花剝或舌面起裂紋;口腔黏膜常破碎。如葉天士之言,“入血就恐耗血動血”,故用血肉有情之品阿膠、雞子黃,芍藥入血分;“大實有羸狀”,故舌象紅絳。

    關于組方思路。 從形質的角度來說,阿膠、雞子黃皆為血肉有情之品,具有滋奇經、補形體的作用。奇經八脈對十二經脈和臟腑具有滲灌、蓄積作用,《傷寒論》、《溫病條辯》的黃連阿膠湯都有臟腑陰精的耗竭,此類患者患病容易直接累及奇經。從氣化的角度而言,芩連配伍可見于瀉心湯類,有調和中焦樞機、促進津氣血精液轉化之用,但黃連阿膠湯中黃連用量是張仲景所有方中最大的,用于調和病位相距遠的心腎樞機。 王鈺涵等[8]認為脾氣升則腎氣可升,胃氣降則心氣能降,脾胃升降功能對心腎相交有一定的協(xié)調作用。 芩連配伍也可以通過調節(jié)中焦樞機使脾升胃降,促進心腎相交。葉天士《溫熱論》提到:“入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”芍藥、阿膠入血分,滋陰散瘀,也起引經藥作用。

    吳雄志[9]認為地黃搭配甘草是絕佳的補腎配伍,單用補腎藥的局限性體現在它通過影響“下丘腦-垂體-靶腺”導致糖皮質激素分泌增加,需要時間相對比較長。甘草作為補充的外源性激素,地黃既可以降低其副作用,又能解決內源性激素分泌的問題,還可以縮短治療時間。 前文已述甘草不宜大量或持續(xù)使用,但據此結論,在疾病前期仍可采用少量甘草配伍生地黃來滋腎水,從而提高患者生命質量,改善癥狀。此外根據《溫病條辨》,還可以從邪熱程度和陰傷程度分析。熱不盛而真陰虧耗嚴重,可用加減復脈湯滋補下焦肝腎;邪熱已去,真陰虧損,純虛無邪可用大定風珠滋陰息風;熱盛陰虧,腎水虧耗和心火亢盛并見,用黃連阿膠湯清壯火,補腎水。

    2 交泰丸

    上文已提到心腎猶如人之天地,心火藏真陰,腎水藏真陽,兩者交感互藏。孟景春[10]指出交泰丸一方重用黃連在于清利心中之火,應用肉桂鼓舞腎氣,使心火下達而不炎上,腎水上承,水火既濟,最終達到治療失眠的目的。交泰丸心火偏亢且無寒象,但制以溫熱之藥肉桂。 主要緣于肉桂功用:引火歸元,其擅引“元陽不足,虛陽外浮”的虛火。

    交泰丸的病機有兩個方面。 第一,心腎交合太過,亢盛之心火下降,擠占腎之相火,“相火不以位”即君火乘相火之位,故非肉桂不能引火歸元。 第二,相火不足,腎水失去上升的動力而不親上,心腎無力交合,因腎水不升而導致的心火不降?!侗静萸笳妗氛f肉桂:“大補命門之相火,益陽治陰。 ”即可以通過補相火來治療腎水不升諸病。《本草新編》言:“肉桂,補相火之藥。 相代君以出治,肉桂至膻中以益相火,而膻中即代肉桂以交接于心”,肉桂借心包募穴膻中與心溝通,故以肉桂溫補相火,使腎水所藏之真陽能親上,率領腎水與心火相濟。以方測證,黃連為君,故兩條病機中當以心火亢盛,心腎交合太過為主。交泰丸無腎水不充之病機,故沒有復形質的藥物,法在調和心腎氣機,使君相安位。

    高樹明等[11]認為交泰丸臨床多表現為心煩失眠,面赤口渴,溲黃便秘,舌紅舌絳,苔黃脈數等熱盛之象,亦兼腰膝酸軟,五心煩熱,頭暈耳鳴,口干咽燥等腎陰虛生熱之候;證見陰虛甚者,可合黃連阿膠湯或六味地黃丸加減,并加用寧心安神藥,如酸棗仁、柏子仁、夜交藤,心火甚者,可加連翹、竹葉等味輔以黃連清瀉心火,便秘口干等傷陰重者,須加知母、何首烏等品,若遺精癥狀較甚,應加服知柏地黃丸,加味芡實、金櫻子、蓮子須。

    3 小結

    黃連、黃芩配伍既能調和心腎樞機,又能降心火;雞子黃、阿膠、芍藥配伍能滋陰涼血,行血散血,血行風自滅,預防熱極生風;其中芍藥、阿膠,均能領藥入血分,雞子黃重在重鎮(zhèn)以預防內風;地黃、甘草配伍能快速補腎以減緩病勢,適合疾病早期應用;黃連、肉桂配伍能協(xié)調君火相火關系,使君相安位。 總之,少陰為樞機之經,心腎兩臟相距較遠,溝通心腎需歷經三焦,貴在“制大其服”,令精氣血津液轉化順暢,使水火既濟、君相安位。此外,在治療心腎水火本身的同時,也不可忽視其他臟腑氣機在心腎關系中的作用。和法是治療心腎不交證的基本治法,臨證可佐暢三焦、利膽樞、和脾胃以利中樞、調理肝肺氣機、補奇經、和營衛(wèi)等其他治法。

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