益氣升陷法治療慢性阻塞性肺疾病理論探討及臨證心得

蔡 靜，謝曉樺，楊勝輝

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院，湖南 常德 415000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見病，其病因是由于大量暴露在有毒顆粒或氣體中而導(dǎo)致氣道和肺泡異常，引起呼吸道癥狀及氣流受限[1]，該病可通過預(yù)防來降低疾病的發(fā)病率。中醫(yī)學(xué)將COPD歸于“肺脹”“咳嗽”“喘證”的范疇。中醫(yī)認為“諸氣者，皆屬于肺”，肺氣之用，不離宣發(fā)及肅降，從而調(diào)節(jié)氣的升降出入；氣逆者宜降，氣閉者宜開，氣脫者宜固，氣陷者宜升。COPD核心發(fā)病機制為宗氣不足、大氣下陷，故可應(yīng)用益氣升陷法治療COPD[2]，現(xiàn)將益氣升陷法治療COPD的研究進展論述如下。

1 COPD的中醫(yī)病機及與胸中大氣的關(guān)系

《靈樞·脹論》言：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》言：“是動則病脹滿，膨膨而喘咳?！眱蓷l論述均指出肺脹的發(fā)生由手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣異常變動所引起，病位在肺，以咳嗽、上氣喘暍為主要表現(xiàn)，與手太陰氣的盛衰虛實相關(guān)?！吨T病源候論·咳逆短氣候》記載：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘?！薄短绞セ莘健ぶ紊蠚獠坏门P眠方》言：“肺氣虛弱，邪之所攻，則肺脹氣逆?！敝嗅t(yī)認為“邪之所湊，其氣必虛”，慢性阻塞性肺疾病病位在肺，以肺氣虧虛為內(nèi)因，易被邪擾，肺氣壅滯，肺失宣降，而肺氣的充盛與否取決于胸中大氣的盛衰[3]。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出肺司呼吸，依賴于胸中大氣：“大氣者，充滿胸中，以司肺呼吸之氣。”[4]大氣虛而欲陷，無力包舉肺外，宣發(fā)肅降失司，內(nèi)外之氣難以續(xù)接，此時呼吸短促急快，由于大氣未完全下陷而發(fā)生代償反應(yīng)。大氣統(tǒng)領(lǐng)周身血脈，居于胸中，以貫心肺，推動氣血津液的運行，大氣虛陷，不能助心行血，氣不行則滯，血不行則瘀；肺失治節(jié)，水津不布，痰濁內(nèi)生，阻塞氣道脈絡(luò)，加劇呼吸不利，胸腑失養(yǎng)，心無所附，胸悶陣作，亦可致心脈痹阻而發(fā)生心悸胸痛。另外，大氣為諸氣之綱領(lǐng)，雖在胸中，實能統(tǒng)攝全身之氣，虛陷于內(nèi)而不出，不能宣布于營衛(wèi)，故反復(fù)易感受外邪，導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者咳、痰、喘反復(fù)發(fā)作。若大氣虛陷至及，內(nèi)外之氣完全不相通，濁氣不能向外發(fā)散，上犯于腦，則呼吸即停，危在旦夕，COPD后期發(fā)生呼吸衰竭、肺性腦病與此相關(guān)聯(lián)。因此，肺主呼吸、肺朝百脈、助心行血的功能都需胸中大氣統(tǒng)調(diào)。

2 益氣升陷法治療COPD的理論依據(jù)

2.1 大氣溯源及生理功能

張錫純細究《內(nèi)經(jīng)》，參后世醫(yī)家之言，提出“大氣即宗氣”并其下陷學(xué)說：“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也?！盵4]大氣始發(fā)于腎臟命門，即“少火生氣”，充于后天水谷，盤踞于胸中?！鹅`樞·五味篇》云：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入。”大氣居于胸中，為人之氣海，胸中大氣包舉肺外，鼓動肺臟，司呼吸，宣降有序。故大氣足，呼吸有所依附?！端貑枴て饺藲庀笳摗费裕骸拔钢蠼j(luò)名虛里，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也?！庇帧鹅`樞·邪客篇》言：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗氣，分為三遂。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！笨v觀上下，張錫純提出大氣貫膈絡(luò)肺，別出左乳下，即虛里之處，脈宗氣，故言“大氣即宗氣，為生命之宗主”，具有“貫心脈、行呼吸”的生理功能，為諸氣、周身血脈之綱領(lǐng)。

2.2 大氣下陷的癥狀

中醫(yī)理論認為：“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣?！彪跎洗髿馊腚跸屡K腑，是謂下陷。大氣下陷有輕癥、重癥之分?！按藲庖惶?，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏聵，腦力心思為之頓減。若其氣虛而陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺。”[4]大氣虛陷，不能鼓動肺外，清氣不能入，氣陷不能升，內(nèi)外之氣難以續(xù)接，故覺呼吸不利、胸部滿悶；氣陷不充于四肢，故肢體酸懶，精神疲乏；氣陷不能上榮于頭腦，心思腦力遲緩；氣虛陷至極，無氣于膈上包舉肺外，呼吸頓停而死。大氣陷即為宗氣陷，關(guān)乎人之生死，維系全身，不可不重視。

2.3 大氣下陷的治療

張錫純創(chuàng)升陷湯治療大氣下陷證。升陷湯重用黃芪為君藥，張錫純言黃芪“既善補氣，又善升氣。且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”[4]，其性微溫；知母甘寒，溫潤相濟；柴胡入少陽經(jīng)，引大氣之陷自左上升；升麻入陽明經(jīng)，引大氣之陷自右上升，柴胡、升麻同用，升升清陽之氣而舉陷也；桔梗，入肺經(jīng)，為藥中之舟楫，載諸藥之力上達胸中。其后加減，虛極下陷者加人參、山萸肉。人參、黃芪皆補氣爾，人參偏于補氣，黃芪偏于升氣，故大氣陷而氣分之根傷者，即下陷之重癥，加人參數(shù)錢。山茱萸味酸性溫，收斂元氣，防氣分耗散。

3 益氣升陷法治療COPD

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“天氣通于肺?！比梭w之氣與自然之氣通過呼吸、皮毛相關(guān)聯(lián)，總屬于肺系范疇。大氣升，則肺葉舉，內(nèi)外之氣自然相通，呼吸順暢；輸布津液，水飲不成，痰無所聚。益氣升陷治法可明顯改善喘息、氣短、咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀。COPD可根據(jù)氣陷的程度分為輕、重證。

3.1 COPD輕癥

大氣下陷未劇，以喘咳、氣短、胸悶為主要表現(xiàn)。張建華[5]以升陷湯聯(lián)合吸入劑治療COPD緩解期，與單純使用吸入劑相比，可以改善患者肺功能、減少急性發(fā)作次數(shù)。另洪廣祥教授[6]提出，對于肺脹之腎不納氣證，要將“補腎納氣”置換到“補益宗氣、益氣舉陷”思路上來。腎所藏先天之氣，稟成父母之精，若直接采用補腎納氣法，難以奏效，而元氣賴后天之氣充養(yǎng)，基于宗氣與元氣的關(guān)系，故可在補宗舉陷基礎(chǔ)上配合使用補腎藥物，臨床療效更佳。

3.2 COPD重癥

大氣下陷虛極，氣息將停，以呼吸困難為主要表現(xiàn)。COPD持續(xù)氣流受限，缺氧和二氧化碳潴留，進一步發(fā)展可合并呼吸衰竭。邱笑瓊等[7]認為宗氣虛衰、大氣下陷是該病合并呼吸衰竭的重要病機，升補宗氣是該病的重要治法。張錫純于升陷湯方解加減：“氣分虛極下陷，酌加人參數(shù)錢，或再加山萸肉數(shù)錢，以收斂氣分之耗散?！盋OPD合并呼吸衰竭屬急危重癥，大氣虛極，以升陷湯益氣升陷，加入人參補之、山萸肉斂之。COPD由于缺氧導(dǎo)致肺動脈高壓形成，進而引起慢性肺源性心臟病。徐浩教授[8]認為肺動脈高壓主癥為氣短、疲勞、乏力等，其基本病機為大氣下陷，并合并有血瘀證，常以升陷湯中酌加活血藥物。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“宗氣不足，脈中之血，凝而留止?！睂τ贑OPD患者，保證其宗氣充足而不下陷，可以預(yù)防向肺心病的進一步轉(zhuǎn)變。另外，COPD呼吸困難主要原因之一為呼吸肌疲乏。呼吸肌主要為膈肌、肋間內(nèi)肌及肋間內(nèi)肌，位于胸中，為胸中大氣所充養(yǎng)，肌肉收縮，鼓動肺臟。大氣下陷，肌肉收縮無力，加重呼吸不利。關(guān)于益氣升陷改善呼吸肌疲乏，還需要更多臨床試驗及動物研究來證實。

4 病案舉隅

某患者，男，77歲，2020年5月初診。主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作10余年，喘促6年?？滔拢嚎人裕劝滋?，喘息氣促，動則明顯，深吸氣后舒，胸悶，汗出，疲乏，喉中痰鳴，口渴不甚，四肢溫，飲食一般，睡眠差，二便尚可，舌淡紅苔白膩，脈沉細無力。既往有高血壓、冠心病病史，吸煙40余年。查肺功能提示：FEV1/FVC：67.36%，中重度通氣障礙。辨證為肺脹之大氣下陷、痰濁阻肺證，治以益氣升陷、健脾化痰，方用升陷湯合六君子湯加減：黃芪30 g、知母15 g、柴胡、桔梗各6 g、升麻3 g、黨參、茯苓各15 g、白術(shù)、陳皮、半夏各10 g、甘草6 g。10劑，水煎服，1劑/d，分兩次溫服。二診：患者咳嗽、咳痰、胸悶、疲乏癥狀減輕，活動后氣促，食欲增加，舌脈同前，守方繼服15劑。三診：患者活動后氣促、胸悶，咳嗽咳痰基本緩解，口干，二便可，舌淡紅少苔，遂以升陷湯合生脈散加減：黃芪30 g、知母、麥冬各15 g、柴胡、桔梗各6 g、升麻3 g、西洋參 9 g、醋五味子10 g、山萸肉10 g，連服1個月。四診：活動后無氣促，可從事輕體力活動，口干消失，未再發(fā)喉中痰鳴?；颊卟∏榉€(wěn)定后改為每月服用10劑，隨訪至今，患者無急性加重，活動可，如常人。

按：COPD癥見反復(fù)咳喘、胸悶短氣。病位初期主要在肺，緩解期為虛，多累及肺、脾、腎三臟?；颊呶鼰熓?0余年，熏灼肺葉，耗傷氣陰，咳喘日久，胸中大氣耗散下陷，故喘促，動則加劇，疲乏無力。肺主通調(diào)水道，脾主運化水濕，母病及子，肺病及脾，脾虛失健，水濕內(nèi)生，上聚于肺，故見咳嗽痰多，苔白膩；津液不能隨氣上潮于口，故口干。脈沉細無力是為里虛，縱觀癥狀及舌脈，辨為大氣下陷證。以升陷湯為主方，升舉下陷之氣，肺宣發(fā)肅降功能正常，呼吸順暢。合六君子湯，一可充養(yǎng)胸中大氣，大氣始生于元氣而盛于水谷之氣；二可健脾化痰，半夏則燥濕以制痰，陳皮則利氣以行痰，治其標(biāo)。二診患者癥狀明顯緩解，守方繼服。三診，患者以本虛為主，痰濁已去，伴口干，故改六君子湯為生脈散，益氣養(yǎng)陰生津。

5 結(jié)語

胸中大氣對COPD的發(fā)生、發(fā)展均具有重要影響，是屬于“氣”的病變，非單一肺臟的病變。胸中大氣充足，肺葉開合，宣發(fā)肅降功能才能正常發(fā)揮。大氣虛陷，宣降失常，易致咳、痰、喘、悶，甚者呼吸驟停。誠如張錫純所言：“愚愿業(yè)醫(yī)者，凡遇氣分不舒之證，宜先存一大氣下陷理想，以細心體察，倘遇此等證，庶可挽回人命于傾刻?！绷碇档米⒁獾氖牵珻OPD病情反復(fù)，虛實夾雜，臨床常需細審虛實多少，對于氣逆或氣郁不舒引起的喘咳，不可與之。