基于“筋出槽，骨錯縫”理論探討骶髂關(guān)節(jié)錯縫的手法治療進(jìn)展

郭 領(lǐng)，謝 冰，周明明，王揚(yáng)坤，李文華，彭韻秋

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué) 骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

臨床上，因各種原因?qū)е碌镊诀年P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上的改變或損傷(包括但不局限于骶骨與髂骨的關(guān)節(jié)面之間解剖關(guān)系的旋轉(zhuǎn)、偏移錯位)而引起的腰臀部疼痛及功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱為骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，又稱骶髂關(guān)節(jié)錯縫、骶髂關(guān)節(jié)半脫位[1-2]，中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“筋出槽、骨錯縫”的范疇[3]。主要臨床表現(xiàn)為腰臀部范圍的疼痛及不適，疼痛部位及性質(zhì)不一致，以髂后上棘為中心約10 cm的骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域鈍痛多發(fā)，有些病人可合并腹股溝區(qū)、坐骨結(jié)節(jié)區(qū)或下肢放射性疼痛[4-5]。作為引起腰腿痛的病因之一，約15%～25% 的非特異性腰痛起因于骶髂關(guān)節(jié)病變，不僅嚴(yán)重影響人們身心健康還大量耗費(fèi)社會醫(yī)療支出[6-8]。目前，關(guān)于該病的診斷主要基于病史、癥狀、體征等，放射輔助檢查(X線、CT掃描或MRI)的診斷價值不高，更多用于排除及鑒別其他疾病[4，7]。且由于骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)假陽性率高，仍然缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，使用基于骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)及關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤試驗(yàn)的完整臨床評估體系是診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的最低標(biāo)準(zhǔn)[9]。本病可發(fā)生于任何年齡段人群，但女性較男性多見，可能與骶髂關(guān)節(jié)的兩性型差異及分娩期間的體內(nèi)激素變化有關(guān)，司機(jī)、會計(jì)、重體力勞動者、年輕運(yùn)動員為好發(fā)人群[1，10]。臨床上根據(jù)不同的病因、病情特點(diǎn)可選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療，目前非手術(shù)治療仍是大部分患者首選的治療方式[11]。非手術(shù)治療中的手法治療在針對本病的病因治療及癥狀改善上具有明顯優(yōu)勢，故臨床運(yùn)用最廣泛[12]。

1 關(guān)節(jié)錯縫與“筋出槽、骨錯縫”的經(jīng)典闡述

關(guān)節(jié)錯縫與“筋出槽、骨錯縫”在理論上相通?！墩f文解字》曰：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”，中醫(yī)認(rèn)為筋與骨是密切相關(guān)的，即獨(dú)立存在又相互聯(lián)系?！峨y經(jīng)》云：“四傷于筋，五傷于骨”，傷筋與傷骨密不可分；根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)定義[13]，“筋”的實(shí)質(zhì)可視為人體內(nèi)肌肉、肌腱、韌帶、筋膜，甚至神經(jīng)等一系列組織，而“骨”是骨骼及相關(guān)關(guān)節(jié)形成的人體基本框架。《傷科匯纂》曰：“……脊筋離出位，致于骨縫裂開蹦……”，其中提到的“脊筋離出位”即筋出槽，“骨縫裂開蹦”即骨錯縫，筋出可致骨錯，雖然韌帶及肌肉在加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時起著重要作用，但是它們過高或過低的活動度都會導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂[1]?！秱蒲a(bǔ)要》曰：“……骨縫疊出，腰筋僵硬”，骨錯亦可致筋出，不同關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的病理變化同樣會引起附著于關(guān)節(jié)的韌帶、肌肉功能障礙[1]。這些傷科論著闡明了筋傷與骨病的聯(lián)系，由此可見，歷代醫(yī)家雖各抒己見，卻均一致認(rèn)為關(guān)節(jié)錯縫、紊亂甚至半脫位等筋骨相關(guān)性疾病的主要病機(jī)為“筋出槽、骨錯縫”，以其為基礎(chǔ)的“筋骨勁強(qiáng)”“筋骨平衡”理論對諸多脊柱退行性疾病的治療上有指導(dǎo)意義[14-15]。

2 手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫的理論研究

2.1 手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)著作中手法治療本病的記載由來已久，手法包含了推拿、按摩、正骨、整脊等?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“手法者，正骨之首務(wù)……當(dāng)先揉筋，再按其骨。”[3]其中提及若“筋出”“骨錯”則當(dāng)務(wù)之急行手法治療，由此可見手法治療在中醫(yī)骨傷科學(xué)的地位。中醫(yī)認(rèn)為外邪侵襲或內(nèi)傷勞損均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，不榮則痛，引發(fā)筋骨損傷，相應(yīng)的手法治療或松解、或正骨可以使“筋出槽、骨錯縫”最終恢復(fù)至“骨合筋舒”的正常狀態(tài)[16]。有學(xué)者認(rèn)為，“筋出槽，骨錯縫”后筋骨正常的“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”功能受到影響，故無法達(dá)到生理狀態(tài)的“筋骨平衡、骨正筋柔”，而出現(xiàn)一系列筋骨疾病，在“筋骨”理論的指導(dǎo)下運(yùn)用手法治療是中醫(yī)骨傷科的基本思路[17]。另有學(xué)者認(rèn)為，不僅要關(guān)注筋骨失衡引起的“筋出槽、骨錯縫”，還要關(guān)注“筋骨失健”帶來的后期恢復(fù)問題，故可運(yùn)用推拿手法理筋整復(fù)配合傳統(tǒng)練功或現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練使骨正筋柔、筋骨強(qiáng)健，從而達(dá)到“筋骨勁強(qiáng)”的狀態(tài)[14]。

2.2 現(xiàn)代生物力學(xué)對手法診治骶髂關(guān)節(jié)錯縫的指導(dǎo)意義

隨著人體解剖學(xué)的逐步發(fā)展完善，對于骶髂關(guān)節(jié)錯縫在“因”的分析方面有了更深刻的認(rèn)識。骶髂關(guān)節(jié)是髂骨與骶骨不規(guī)則耳狀面經(jīng)纖維囊固定的一種“滑膜關(guān)節(jié)”，其活動受到骨盆周圍肌肉、韌帶的嚴(yán)格限制以維持其穩(wěn)定性，活動度小故也屬于“微動關(guān)節(jié)”，它將脊柱與骨盆相連，參與運(yùn)動和負(fù)荷，在脊柱與下肢之間的轉(zhuǎn)移，對于吸收骨盆區(qū)域的機(jī)械和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力至關(guān)重要，是骨盆應(yīng)力中心[1，18-20]。

Hammer等[21]研究骶髂關(guān)節(jié)軟骨和韌帶在骨盆穩(wěn)定性中的作用，認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)軟骨及眾多周圍韌帶在協(xié)助骨盆運(yùn)動過程中十分重要，其中骶髂骨間韌帶應(yīng)變最大，恥骨韌帶應(yīng)變最小。楊金星等[22]同樣認(rèn)為骶髂骨間韌帶能有效防止骶髂關(guān)節(jié)移位，在限制垂直移位時作用最大。從骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉層面分析，骶髂關(guān)節(jié)被身體中一些最大最強(qiáng)壯的肌肉所包圍，包括豎脊肌、髂腰肌、腰方肌、梨狀肌、腹斜肌、臀肌、腘繩肌和盆底肌等，它們通過腰椎和臀部下肢間接作用于骶髂關(guān)節(jié)，支持和限制骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動。Pel等[23]研究表明腹橫肌和盆底肌在骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮主要作用，因?yàn)樗鼈兪棍诀年P(guān)節(jié)間的壓縮負(fù)荷增加，而使剪切負(fù)荷減少。Le Huec等[9]發(fā)現(xiàn)背闊肌、臀肌和腘繩肌是加強(qiáng)骶髂關(guān)節(jié)的三種活動肌，行手法治療和運(yùn)動鍛煉前首先要確保它們得到強(qiáng)化。骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉及附屬組織功能性下降影響骶髂關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定，骨盆骨骼本身或受韌帶影響發(fā)生異常影響骶髂關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定，在各種致病因素侵襲或體內(nèi)內(nèi)環(huán)境及生物力學(xué)改變發(fā)生時，發(fā)生了一系列以疼痛為主的相關(guān)臨床癥狀。因此治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫引起的腰腿痛關(guān)鍵在于疼痛癥狀的緩解及功能障礙的改善[24]，整骨類手法可以糾正骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上的異常，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定，理筋類手法可以強(qiáng)化肌肉筋膜及韌帶應(yīng)力，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定，同時做到緩解癥狀、改善功能障礙兩個關(guān)鍵點(diǎn)，最終達(dá)到“筋骨和合”的狀態(tài)[16]。這也是本病大部分患者首選手法治療的原因。

3 手法相關(guān)治療的應(yīng)用及其研究

3.1 單純手法治療

張柳娟等[25]根據(jù)作用于不同部位節(jié)段的力臂長短及骶髂關(guān)節(jié)斜行方向特點(diǎn)，使用林遠(yuǎn)方整脊手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫癥，將整脊手法分為短杠桿微調(diào)手法和長杠桿手法兩種，其中前者較后者比較，避免力量沿多個應(yīng)力傳遞鏈后分散或消耗，該手法利用力學(xué)杠桿原理，避免了使用蠻力進(jìn)行復(fù)位損傷局部軟組織的缺點(diǎn)，在臨床治療中取得良好療效。

郭汝松等[26]在生物力學(xué)的指導(dǎo)下對骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)病機(jī)進(jìn)行解析，運(yùn)用林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥。認(rèn)為使骶髂關(guān)節(jié)動、靜力性穩(wěn)定達(dá)到生理平衡狀態(tài)，是治療骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的關(guān)鍵，并將手法步驟詳分為兩步：首先通過抬高患肢約 45°(患側(cè)髂前上棘脫離床面)呈懸空位，為后續(xù)手法提供有利條件；其次再實(shí)施合適的力度控制下的“爆發(fā)力”糾正錯位。合理的體位配合可控的手法力度手法更容易作用于病變中心，并在注重糾正錯位的同時強(qiáng)調(diào)恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)周圍肌群的功能，達(dá)到“筋順骨正”的效果，在臨床運(yùn)用中療效值得肯定。

劉洋等[27]對比產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷綜合征患者運(yùn)用不同手法治療后的療效，結(jié)果提示其所運(yùn)用的韋氏骨盆整復(fù)手法療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法。表明脊柱重力線、孕產(chǎn)期內(nèi)分泌、椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛及產(chǎn)后休息失當(dāng)是造成產(chǎn)后骨盆盆環(huán)損傷的主要發(fā)病機(jī)制，當(dāng)骨盆復(fù)合體在各方向上錯位時，骨盆周圍肌肉韌帶會產(chǎn)生姿勢性代償，久而久之刺激骶髂關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)癥狀，如腰臀部、下腹部或下肢疼痛。其中骶髂關(guān)節(jié)錯縫在產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷的病機(jī)中占有重要成分，而合韋氏骨盆整復(fù)手法以“骨正筋柔”為目的，糾正異常的骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)脊柱-骨盆-下肢承重力線的力學(xué)穩(wěn)定，從而達(dá)到緩解和臨床治愈的目的。

郭艮春等[28]同樣研究美式整脊療法與推拿手法治療婦女產(chǎn)后腰骶疼痛的療效差異，結(jié)果提示在減輕疼痛及改善活動功能方面美式整脊療法較推拿手法效果更好。美式整脊療法治療根據(jù)錯位的偏移方向不同，將痛點(diǎn)進(jìn)行編碼，然后針對性進(jìn)行定點(diǎn)復(fù)位，手法輕快精準(zhǔn)，針對性強(qiáng)，操作方便，安全有效，因此更容易被患者所接受。

3.2 器械輔助下手法治療

器械儀器輔助下的手法治療是近年來治療骶髂關(guān)節(jié)損傷的一種新探索。黃偉昌等[29]在肌骨超聲引導(dǎo)下手法治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫，通過肌骨超聲檢查了解病變關(guān)節(jié)的情況和評估關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，為診斷和治療本病提供更可靠的信息，提高手法治療的準(zhǔn)確性和有效性。此外，由于肌骨超聲能顯示病灶與周圍組織的關(guān)系，可進(jìn)一步提高手法治療的安全性。王平等[30]應(yīng)用美式整脊床沖擊手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，美式整脊床是一種降落臺機(jī)械輔助設(shè)備，患者臥于整脊床上全身處于放松狀態(tài)，醫(yī)者在美式整脊床的輔助下行手法治療，可調(diào)節(jié)力量和作用時間，準(zhǔn)確定位，使施加的力直接作用于關(guān)節(jié)痛點(diǎn)，且防止用力過大導(dǎo)致二次損傷。

3.3 其他療法聯(lián)合手法治療

在其他療法中，針刺因療效迅速，被眾多醫(yī)者推崇。針刺治療以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)，通過刺激相應(yīng)腧穴達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽的目的。劉國振等[31]在針刺治療的基礎(chǔ)上實(shí)施脊柱微調(diào)手法治療，通過針刺患者上髎、腎俞、委中、關(guān)元俞、居髎、膀胱俞穴位，降低局部肌張力，促進(jìn)血液微循環(huán)，同時聯(lián)合脊柱微調(diào)手法整復(fù)錯縫關(guān)節(jié)效果顯著。周帥等[32]運(yùn)用“筋骨相因，首責(zé)之筋”的治則，使用芒針透刺結(jié)合后扳拔伸法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫，在特殊進(jìn)針點(diǎn)刺激應(yīng)激點(diǎn)方向，并以行針手法配合腰部被動運(yùn)動以柔筋；再運(yùn)用后扳拔伸法，通過旋轉(zhuǎn)骨盆實(shí)現(xiàn)髂骨在骶骨上的運(yùn)動助其復(fù)位，效果顯著。何靜平等[33]使用電針結(jié)合手法整復(fù)治療骶髂關(guān)節(jié)綜合征，先以電針的低頻連續(xù)波緩解局部疼痛，松弛肌肉，再以手法對骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行微調(diào)復(fù)位，在治療骶髂關(guān)節(jié)后錯位時效果明顯。

除使用較多的針刺療法，其他諸如耳穴按壓、針刀、功能鍛煉、微波輔助等其他療法在與手法治療的配合上也發(fā)揮著重要的作用。周春華等[34]將耳穴治療與手法治療相結(jié)合，治療腰椎術(shù)后引起的骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，利用磁療刺激腰骶椎、臀、坐骨神經(jīng)、交感等耳穴疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)神經(jīng)平衡及消炎鎮(zhèn)痛，同時結(jié)合松解類手法理筋復(fù)位，發(fā)現(xiàn)長期療效更優(yōu)于封閉治療。魏文廣等[35]認(rèn)為從長期療效來看，針刺、整脊配合功能鍛煉對于產(chǎn)婦產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫導(dǎo)致的疼痛癥狀效果更明顯。通過針刺、整脊緩解疼痛改善功能，再行功能鍛煉增強(qiáng)骨盆周圍肌肉韌帶耐力，增強(qiáng)骨盆穩(wěn)定性防止復(fù)發(fā)，經(jīng)綜合治療后療效確切。侯新聚等[36]治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫時先用小針刀松解粘連，釋放關(guān)節(jié)間壓力，再配合手法整復(fù)錯縫，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)靜力性、動力性穩(wěn)定系統(tǒng)，結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)療效明顯。安伯維[37]將微波康復(fù)理療應(yīng)用于關(guān)節(jié)損傷的患者，使用微波聯(lián)合推拿整復(fù)手法治療骶髂關(guān)節(jié)后錯位，通過微波改善病變部位血液循環(huán)，加速炎癥吸收，再對錯位的骶髂關(guān)節(jié)實(shí)施針對性推拿整復(fù)手法，對患者腰椎功能改善情況效果顯著。

4 總結(jié)及展望

手法治療是中醫(yī)傷科治療筋骨傷病的常用方法，本文基于“筋出槽、骨錯縫”理論探討手法治療骶髂關(guān)節(jié)錯縫，具有相關(guān)性、傳承性與連貫性。綜上所述，各種治療方法均有其獨(dú)特優(yōu)勢，但無論是單純手法治療還是聯(lián)合療法均以達(dá)到“骨正筋柔”的治療目的為主，即恢復(fù)骨盆及其周圍軟組織得正常生理結(jié)構(gòu)，改善其作為力學(xué)承載中心的動靜力及穩(wěn)定性。

但目前研究仍存在一些問題：第一，在診斷及療效評估上缺乏共識性的標(biāo)準(zhǔn)：大部分診斷及療效評估依靠患者主觀感受及醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，雖然隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究及影像技術(shù)取得一定進(jìn)展，但因骶髂關(guān)節(jié)本身作為“微動關(guān)節(jié)”的特殊性，對于該疾病的診斷及療效評估還需待進(jìn)一步研究[38]。第二，缺乏大樣本、多中心的臨床研究數(shù)據(jù)：雖然近年來關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)錯縫的研究文獻(xiàn)日漸增多，但無論是在近期療效觀測還是長期療效追蹤方面，多以臨床病例報(bào)告為主，仍然缺乏大量研究數(shù)據(jù)的支持。因此對于存在的問題，還需要不斷完善，以造福更多患者。