從名醫(yī)驗案中探討王居易教授臨床診療思路*

何瀟，周煒

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)針灸科，北京 100035）

王居易，男，1937年生，教授。北京市中醫(yī)藥管理局薪火傳承“3+3”工程名醫(yī)傳承工作站專家，曾任《中國針灸》雜志主編。王教授從醫(yī)從教針灸50余年，始終秉持傳統(tǒng)中醫(yī)思維認識、理解經(jīng)絡(luò)，對古典醫(yī)籍研究頗深，提出“經(jīng)絡(luò)診察法”“同名經(jīng)合合配穴法”“經(jīng)絡(luò)氣化論”等理論，熟練運用經(jīng)絡(luò)辨證，開啟臨床治療新思路[1]。正是因為王教授的經(jīng)絡(luò)診察與古籍中對經(jīng)絡(luò)的記載完美對接，故被稱為“找回失落已久的傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)診察法大家”，也因此緣由吸引了無數(shù)海外針灸愛好者的目光，筆者有幸跟隨王教授弟子周煒主任醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)理論并應(yīng)用于臨床，療效突出，現(xiàn)將王教授醫(yī)案舉隅3則，以饗同道。

1 頭痛病案

患者女性，61歲。2011年9月8日就診。主訴：右側(cè)偏頭痛3天?，F(xiàn)病史：3日前因外出吹風(fēng)后右側(cè)頭痛，夜間尤甚，性質(zhì)為跳痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘，易反復(fù)，自服“天麻丸”（3粒/次，2次/日）癥狀稍緩解，無頭暈、心慌、惡心、嘔吐等?？滔掳Y：右側(cè)偏頭痛，怕風(fēng)、怕冷，口干、口苦、納可，眠差，小便不利，大便干。舌脈象：舌暗紅胖大邊有齒痕苔黑膩，脈沉滑雙尺弱。既往患冠心病19年余、心房顫動6年余、胃潰瘍8年、干眼綜合征3年。經(jīng)絡(luò)診察：手足太陰經(jīng)：手太陰：少商、孔最、尺澤壓痛明顯；足太陰：太白、公孫、三陰交、漏谷和陰陵泉疼痛劇烈。手足厥陰經(jīng)：手厥陰：間使、曲澤結(jié)節(jié)；足厥陰：行間、太沖、蠡溝-膝關(guān)循推滯澀感。手足少陰經(jīng)：手少陰：通里、少海疼痛；足少陰：然谷、大鐘、水泉、照海壓痛，復(fù)溜-交信循推結(jié)節(jié)。手足陽明經(jīng)：手陽明：手三里、曲池壓痛；足陽明：陷谷疼痛，下巨虛-足三里處循推滯澀且壓痛明顯。手足少陽經(jīng)：手少陽：外關(guān)壓痛；足少陽：陽陵泉-光明處有疼痛感、懸顱按壓疼痛。手足太陽經(jīng)：手太陽：后溪、腕骨和小海壓痛明顯，余未見異常；足太陽：昆侖、跗陽和飛揚壓痛。診斷：頭痛（風(fēng)寒襲表）。治則：疏風(fēng)解表，散寒通絡(luò)。辨經(jīng)：病在太陰、陽明經(jīng)。針刺處方：太淵（雙）、列缺（雙）、曲池（雙）、風(fēng)池（雙）、懸顱（右）。操作方法：囑患者合適體位，采用華佗牌一次性針具，太淵、列缺直刺0.5寸（同身寸，下同）得氣后行捻轉(zhuǎn)補法，王教授認為列缺應(yīng)位于太陰肺經(jīng)循行路線上，后代醫(yī)家因《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中記載：“列缺通任脈，別走陽明。針一分，向下。在腕側(cè)，以手交叉取食指盡處，兩筋骨罅中?！盵2]故列缺的定位在陽明大腸經(jīng)上，臨床上用這種方法定位列缺并未取到應(yīng)有的療效，王教授根據(jù)臨床應(yīng)用領(lǐng)悟到古籍所說的“以手交叉取食指盡”應(yīng)該是雙掌相對再兩手交叉[1]。具體取穴方法：先確定掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱，太陰肺經(jīng)位于橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)，橈動脈搏動處為太淵，從太淵穴沿著橈骨莖突向上循推至橈骨平坦骨面可觸摸1個小骨溝，按之酸痛，此為列缺。曲池直刺1寸得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法；風(fēng)池斜刺0.8～1寸，針尖朝向鼻尖得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法；懸顱直刺0.5～0.8寸得氣后行平補平瀉法，每15min行針1次，留針25min。囑患者注意保暖，避免頭部再次感受風(fēng)邪。1周后電話隨訪，患者表明頭痛癥狀消失，屬顯效。

按語：患者頭痛部位在側(cè)部，是少陽經(jīng)循行部位，又因受寒引起，單純從癥狀分析，病變在少陽、太陽經(jīng)。王教授通過經(jīng)絡(luò)診察后發(fā)現(xiàn)患者全身的經(jīng)絡(luò)均出現(xiàn)異常，說明該患者的經(jīng)絡(luò)狀態(tài)差，結(jié)合患者既往病史，王教授推斷該患者雖第一主訴為頭痛，但其胃潰瘍病史長達8年，常伴見胃脹、胃痛等癥狀，可見太陰不升、陽明不降，中焦運化功能失調(diào)；該患者還存在心血管基礎(chǔ)病（如冠心病及房顫等），王教授通過對臨床心血管類疾病的長期觀察，總結(jié)出規(guī)律：絕大多數(shù)患有此類疾病的患者厥陰經(jīng)、少陰經(jīng)和太陽經(jīng)經(jīng)絡(luò)會出現(xiàn)異常狀態(tài)且王教授認為不能將厥陰經(jīng)和少陰經(jīng)所主疾病混為一談，厥陰經(jīng)主要與心肌收縮及舒張功能關(guān)系密切，少陰經(jīng)主要與心臟電傳導(dǎo)功能關(guān)系密切；且該患者雙目干澀 3 年余，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“肝開竅于目”。[11]厥陰為三陰之里，主闔，主收藏精血，少陽樞轉(zhuǎn)不利久之耗傷厥陰，則雙目干澀。由此可知，頭痛雖為第一主訴，但與長期胃潰瘍病史引起的脾氣不升、肺氣不降有關(guān)，在治療基礎(chǔ)病較多的患者時，王教授大多數(shù)情況下本著“急則治其標”的原則進行治療，結(jié)合癥狀和經(jīng)絡(luò)診察，辨經(jīng)在太陰、陽明經(jīng)。患者體質(zhì)虛弱，衛(wèi)陽不足，易受外感風(fēng)寒侵襲，太陰為三陰之表，主開，肺主皮毛，當先受之，邪氣日久循經(jīng)絡(luò)走行竄動，陽明為三陽之闔，主里，太陰與陽明相表里，故選取太陰和陽明經(jīng)腧穴配合局部阿是穴治療。太淵為太陰經(jīng)輸穴亦為原穴，八會穴之脈會，具有補肺益氣之效，《針灸聚英》記載：“主治喘不得息、卒遺矢無度?！盵3]列缺為太陰經(jīng)的絡(luò)穴，通任脈，絡(luò)穴可溝通表里經(jīng)，有一穴兩用之效，《針灸大成·席弘賦》曰：“氣刺兩乳求太淵，未應(yīng)之時瀉列缺?！盵4]《普濟方》云：“列缺主偏風(fēng)口，半身不遂，灸三壯。”[5]故選取太淵、列缺溫補肺氣，解表散邪。曲池為陽明經(jīng)合穴，《難經(jīng)·六十八難》云：“井主心下滿……合主逆氣而泄?！盵6]說明合穴具有調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣機逆亂之效。風(fēng)池穴為少陽經(jīng)腧穴，具有疏散風(fēng)邪之效，選取風(fēng)池穴的緣由，如《傷寒論》曰：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！盵7]懸顱為局部阿是取穴，具有疏通局部經(jīng)絡(luò)之效。

2 痞滿病案

患者男性，85歲。2012年6月17日初診。主訴：間斷腹脹40余年加重1周?，F(xiàn)病史：患者40年前因偏嗜寒涼食物引起納食后腹脹，自服“消化酶、摩絡(luò)丹、酵母片”等藥物助消化，癥狀稍緩解，近1周飯后腹脹，無頭暈頭痛，胸悶氣短，惡心嘔吐等?？滔掳Y：腹脹，打嗝反胃，矢氣，口干喜溫水，眠可，小便正常，大便成形，舌脈象：舌淡胖大苔白膩，脈弦滑雙尺弱。既往患腔梗10余年，頸椎病8余年，腰椎間盤突出5年。經(jīng)絡(luò)診察：手足太陰經(jīng)：手太陰：尺澤壓痛，足太陰：公孫壓痛、三陰交至地機處循推時結(jié)節(jié)數(shù)量多，疼痛明顯（雙側(cè)）；手足陽明經(jīng)：手陽明未見異常，足陽明：足三里至下巨虛處循推疼痛、解溪壓痛明顯（雙側(cè)），余經(jīng)絡(luò)狀態(tài)良好，未見明顯異常。診斷：痞滿（濕邪困脾）治則：健脾化濕，益氣和胃。辨經(jīng)：病在太陰、陽明經(jīng)。針刺處方：尺澤（雙）、陰陵泉（雙）、曲池（雙）、足三里（雙）、建里。操作方法：囑患者仰臥位，均采用華佗牌一次性1.5寸針具直刺0.8～1寸得氣后行捻轉(zhuǎn)補法，每15 min行針1次，留針25 min。囑患者禁食寒涼食物。2診選穴同前，共兩診，患者納后腹脹癥狀消失，屬顯效。

按語：患者因偏嗜寒涼導(dǎo)致中焦虛寒，結(jié)合腹脹、打嗝反胃、矢氣等癥狀，初步判斷病變經(jīng)絡(luò)在太陰經(jīng)。王教授通過經(jīng)絡(luò)診察發(fā)現(xiàn)該患者僅手足太陰、足陽明經(jīng)出現(xiàn)異常，回看病歷發(fā)現(xiàn)該患者基礎(chǔ)疾病較多，經(jīng)仔細問診得知該患者為太極拳、站樁愛好者且經(jīng)常進行中藥坐浴等，故其整體經(jīng)絡(luò)狀態(tài)良好，為典型的癥狀與異常經(jīng)絡(luò)相合者。脾胃位于中焦，機體將納入食物經(jīng)過口腔、食管于胃中，胃將腐熟的水谷精微輸布于脾，脾經(jīng)過運化上輸于肺中，肺輸布于四肢進而營養(yǎng)全身，現(xiàn)因患者偏嗜大量寒涼物引起上述水谷腐熟過程出現(xiàn)異常，即太陰、陽明經(jīng)氣化功能失常，氣血運行不暢，導(dǎo)致在診察經(jīng)絡(luò)時太陰、陽明經(jīng)出現(xiàn)結(jié)節(jié)、結(jié)絡(luò)、壓痛等異常反應(yīng)，故結(jié)合癥狀和經(jīng)絡(luò)診察辨經(jīng)在太陰、陽明經(jīng)。王教授結(jié)合患者年齡、癥狀和經(jīng)絡(luò)診察選取同名經(jīng)合穴與合穴配伍法（指手足同名經(jīng)的腧穴進行配伍，具有很強的協(xié)同增效作用）進行針刺[1]，尺澤為手太陰經(jīng)合穴，尺澤、陰陵泉均為合穴且《難經(jīng)》[6]記載：“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛……合主逆氣而泄?！贬槾虄裳烧{(diào)節(jié)太陰經(jīng)經(jīng)氣，恢復(fù)正常氣機、調(diào)節(jié)中焦之效。足三里為足陽明經(jīng)合穴，具有健脾胃、補虛之功，《針灸聚英》[3]曰：“主治胃中寒、臟氣虛憊、食不下、胃氣不足。”曲池為手陽明經(jīng)合穴，兩穴相配可調(diào)節(jié)臟腑氣血，治療脾胃功能低下，化生不足引起的營養(yǎng)障礙。建里為任脈腧穴，具有建中升陽降逆的功效，建里、足三里為王教授疏通經(jīng)絡(luò)結(jié)滯常用的對穴，對神經(jīng)性腹瀉、消化不良等脾胃疾病具有良好的療效。

3 腰痛病案

患者李某，女性，51歲。2011年4月11日就診。主訴：腰痛3年加重伴右下肢放射3 d。現(xiàn)病史：3年前因重體力勞動出現(xiàn)腰痛，以腰部偏右側(cè)為主，勞累后加重，休息后可緩解，期間未進行系統(tǒng)治療，近3天因手抬重物腰痛加重，伴右下肢外側(cè)放射感，行腰椎CT、MRI提示“L3-5右側(cè)椎間盤周圍型突出?！笨滔掳Y：右側(cè)腰骶部疼痛伴下肢外側(cè)放射感，雙足怕冷，腹脹，眠可，小便可，大便不爽，舌脈象：舌淡苔薄白，脈弦細弱。既往史：慢性胃炎10年余。經(jīng)絡(luò)診察：手足太陰經(jīng)：手太陰：尺澤疼痛，足太陰：足太陰循推滯澀，可觸及結(jié)節(jié)、結(jié)絡(luò)等，手足厥陰：手厥陰：內(nèi)關(guān)壓痛，足厥陰：足厥陰經(jīng)循推有結(jié)節(jié)，足少陽感覺麻木，余經(jīng)絡(luò)未見異常。診斷：腰痛（腎陽虛型）治則：溫補腎陽。針刺處方：后頂。操作方法：先定位枕骨粗隆，向上直推至枕骨的上端與左右頂骨相接的凹陷處即為后頂穴，針刺時囑患者坐位，術(shù)者按上述定位進行取穴，局部消毒，采用華佗牌一次性1.5寸針具向下平刺1寸，囑患者屏住呼吸，將意念集中于疼痛部位，此時術(shù)者刺手的拇食指固定針柄，押手進行搓針，即用拇指從針刺處向下進行循推、按壓搓動頭皮，60～90次/min（重搓通經(jīng)，輕搓通絡(luò)），如若定位準確，手法適宜，患者常會感覺病變部位發(fā)熱或者松弛感，少陰經(jīng)虛寒或者太陽經(jīng)受寒均可針刺此穴，此穴為激發(fā)督脈經(jīng)氣的重要反應(yīng)點。在行搓法時配合右下肢活動效果更佳[1]。每15 min行針1次，留針25 min，治療結(jié)束后，患者當下訴腰部疼痛明顯緩解?；颊吒嬷?天后前往外地出差，故暫停治療。2周后電話隨訪，患者訴腰痛癥狀未發(fā)作，屬顯效。

按語：患者因勞累反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)腰痛且向右下肢外側(cè)放射，平素畏寒怕冷，手腳冰涼，雙足尤甚等，由以上癥狀易知：腰為腎之府，腎主一身之陰陽，初步判斷病變經(jīng)絡(luò)為少陰經(jīng)。通過經(jīng)絡(luò)診察，王教授發(fā)現(xiàn)患者太陰、厥陰經(jīng)出現(xiàn)異常，結(jié)合既往慢性胃炎病史及年齡可知腰痛癥狀與經(jīng)絡(luò)診察出的異常經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)不強，故舍棄經(jīng)絡(luò)診察結(jié)果單從癥狀及舌脈相進行分析?；颊咂剿匚泛吕?，手腳冰涼，可知陽經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣化功能異常，氣血瘀滯不暢，阻塞經(jīng)絡(luò)通道，陽氣無法輸布于四肢末端。督脈為陽脈之海，主一身之陽，故選取督脈上腧穴。后頂穴在古籍記載中主治頭部疾患。王教授認為額骨、頂骨、枕骨三者比例個體具有差異，經(jīng)過長期臨床，王教授將后囟門定為后頂穴，即頂骨與枕骨之間的縫隙，針刺配合搓法、活動下肢等可循經(jīng)導(dǎo)氣，整個治療過程中體現(xiàn)了王教授治病求本的治療理念。

4 討論

經(jīng)絡(luò)學(xué)說為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《脈經(jīng)》《奇經(jīng)八脈考》等古典醫(yī)籍大量記載了經(jīng)絡(luò)的循行、腧穴、作用和病侯，治療前要對經(jīng)絡(luò)進行“辨證”方可以針刺，由于古代封建思想原因加之近代對西醫(yī)的推崇，中醫(yī)在繼承和發(fā)展方面舉步維艱，后代醫(yī)家對經(jīng)絡(luò)的研究也逐漸淡化，“只提臟腑、不提經(jīng)絡(luò)”成為現(xiàn)代中醫(yī)界的普遍現(xiàn)象，王教授通過研讀古籍且結(jié)合臨床認為經(jīng)絡(luò)是“伏行于分肉之間且看的見摸得著的”，故提出“經(jīng)絡(luò)診察法”這一新思路治療疾病[1]?！敖?jīng)絡(luò)診察法”為王教授20世紀70年代首次提出，經(jīng)絡(luò)診察的方法歸納為5種，即審、切、循、捫、按，“審”法主要觀察、比較體表絡(luò)脈和顏色有無異常，相當于中醫(yī)內(nèi)科的望診，但王教授強調(diào)觀察與經(jīng)絡(luò)有關(guān)的部位，包含審視絡(luò)脈和審視皮膚兩大部分，其中審視絡(luò)脈分為審視浮絡(luò)和審視舌下絡(luò)脈。“切”法指切壓全身體表經(jīng)絡(luò)脈動之處，了解經(jīng)絡(luò)的虛實，判斷經(jīng)絡(luò)是否正常，王教授在繼承三部九侯脈診的同時也存在創(chuàng)新，如中部的天地人三脈由原先的少陰脈、合谷脈、寸口脈變?yōu)槿擞}、寸口脈、腹部脈動，王教授認為人迎、寸口、腹部脈動更能反應(yīng)出臟腑的虛實盛衰?！把狈ㄖ羔t(yī)者用拇指橈側(cè)緣從患者的四肢末端沿十二經(jīng)絡(luò)走行進行循推，辨別皮下組織是否存在異常，結(jié)合癥狀進行辨經(jīng)選穴，王教授一般只在肘膝關(guān)節(jié)以下的十二經(jīng)絡(luò)循行路線上進行循推，他認為肘膝關(guān)節(jié)以下各條經(jīng)絡(luò)循行路線無交叉重疊且特異性強，在循推過程中，王教授認為經(jīng)絡(luò)存在于肌肉縫隙中，故循推路線與教科書有所不同，循推時要保持同等壓力平穩(wěn)滑動，不可間斷、跳躍等，循推是經(jīng)絡(luò)診察中最重要的診斷方法。“捫”法指醫(yī)者用小魚際貼觸患者皮膚，了解貼觸部位及深部的寒熱、潤燥狀態(tài)?！鞍础狈ㄊ怯媚粗富蛘呤持?、中指、環(huán)指三指并攏按壓經(jīng)絡(luò)循行的縫隙，了解其處于何種狀態(tài)，判斷經(jīng)絡(luò)的變化。

臨床上王教授還總結(jié)出同名經(jīng)之合穴與合穴配伍法，王教授認為同名經(jīng)直接相連，聯(lián)系人體的上下循環(huán)路徑，現(xiàn)代醫(yī)家認為肺經(jīng)、大腸經(jīng)腧穴常治療外感病較多，忽略了“太陰主開，專主在里之出，陽明主闔，專主在里之陽”之意，手足太陰經(jīng)具有行氣調(diào)氣，化濕利水之效，手足陽明具有腐化水谷，溫煦肌膚之效，陽明經(jīng)承接和化解燥氣的變化和傷害，與太陰主濕相配合共同協(xié)調(diào)人體的燥濕平衡，王教授常用手足太陰、陽明經(jīng)腧穴治療中焦運化失常的疾病，尺澤配陰陵泉、曲池配足三里為常用的調(diào)理脾胃的對穴，但是，對穴并非為特效穴，上述兩組對穴主要是通過調(diào)理太陰、陽明經(jīng)氣化，使機體的運化功能恢復(fù)正常。另外，王教授在臨床上注重“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，考慮與患者的年齡、體質(zhì)、癥狀、病因、經(jīng)絡(luò)診察等因素相關(guān)。

經(jīng)絡(luò)診察法是王教授臨床工作50余年總結(jié)出的學(xué)術(shù)理論，該法最大程度的還原了古代針灸醫(yī)家治療疾病的過程，筆者有幸跟隨周煒主任醫(yī)師學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)診察并將其應(yīng)用于臨床，療效立竿見影，為當今針灸醫(yī)師提供一種新的治療思路。