陳國豐教授從濁邪論治口腔扁平苔蘚

馬 俊，馬華安，陳國豐

江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

口腔扁平苔蘚是一種發(fā)病率僅次于復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍的常見口腔疾病，患者以口腔黏膜粗糙感為主要表現(xiàn)，部分患者伴有口腔頰部劇烈疼痛，影響正常進(jìn)食。局部檢查可見口腔黏膜表現(xiàn)為顆粒樣粗糙隆起，伴白色斑紋病變，甚至充血糜爛［1］。根據(jù)黏膜破損程度不同，口腔扁平苔蘚可分為普通型和充血糜爛型，而普通型又可分為網(wǎng)狀型、丘疹型、斑塊型等。充血糜爛型疼痛最為劇烈，嚴(yán)重影響患者正常生活［2］。本病病因尚不明確，有研究［3］表明可能與免疫、感染、內(nèi)分泌、心理等多種因素有關(guān)。因本病有惡化成為口腔鱗狀細(xì)胞癌的可能，世界衛(wèi)生組織已將本病列為癌前病變。目前，沒有治療口腔扁平苔蘚的特效藥，西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥和免疫抑制劑為主，但療效欠佳，且存在胃腸道反應(yīng)、免疫功能紊亂等并發(fā)癥［4］。根據(jù)口腔扁平苔蘚的臨床癥狀及體征，可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“口糜”“口瘡”“口蕈”范疇。發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，從整體出發(fā)，辨證論治口腔扁平苔蘚具有積極的研究意義。

陳國豐教授是國醫(yī)大師干祖望教授學(xué)術(shù)思想繼承人，是中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會委員，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻咽喉科分會委員，南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授。他秉持干祖望教授學(xué)術(shù)思想，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，行醫(yī)四十余載，擅長運(yùn)用干祖望教授學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療耳鼻喉及口齒黏膜常見病、多發(fā)病及疑難病。陳國豐教授認(rèn)為，口腔扁平苔蘚是自身先天免疫因素與后天感染等因素相結(jié)合所引起，無論中醫(yī)或西醫(yī)治療，均很難達(dá)到根治的目的。但是中醫(yī)辨證論治在減輕局部癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少癌變率方面優(yōu)勢顯著，并且易于被患者接受，副作用小?，F(xiàn)將陳國豐教授治療口腔扁平苔蘚經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

普通型和充血糜爛型口腔扁平苔蘚均可見口腔黏膜糜爛，皺褶，黏膜呈不規(guī)則白色網(wǎng)紋狀。充血糜爛型則以頰黏膜糜爛、血管紋擴(kuò)張為主。陳國豐教授形容此黏膜表現(xiàn)如云霧狀彌漫渾濁不清，與濁邪渾濁不清、稠厚污穢的性質(zhì)較為相似［5］?？谇槐馄教μ\的病理因素以濕濁、瘀濁及濁毒為主。三者相互交織，各有輕重，是疾病發(fā)病過程中不同階段和程度的表現(xiàn)。疾病早期多以濕濁致病為主，患者口腔疼痛不是很明顯，以口腔粗糙感覺為主，局部可見黏膜皺褶隆起，頰部見淡白色網(wǎng)紋，但是不影響正常進(jìn)食、言語及睡眠。中期以瘀濁為主，黏膜開始出現(xiàn)充血，甚至糜爛，表現(xiàn)為口腔疼痛，影響進(jìn)食，局部粗糙感進(jìn)一步加重。病程晚期以濁毒致邪為主，患者口腔疼痛劇烈，如燒灼樣痛，不能進(jìn)食，甚至容易破損出血。正常言語時(shí)黏膜牽拉引起疼痛加重，患者表現(xiàn)為懶言少語，疼痛甚至影響正常睡眠。病理性質(zhì)可表現(xiàn)為進(jìn)一步惡化，甚至癌變?？傮w來說，濁邪內(nèi)盛、上犯肌膜是本病的基本病機(jī)，病程的不同階段，病理因素有所不同。濁邪的來源應(yīng)參考“內(nèi)生實(shí)邪”理論，指內(nèi)外環(huán)境不良刺激下，臟腑生理功能異常，氣血津液運(yùn)行失常所致［6］。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”水谷入胃，本應(yīng)經(jīng)五臟六腑化為精微物質(zhì)，被機(jī)體所用。若脾胃不振、肝失疏泄、腎失蒸騰，而致水谷精微不歸正化，生成膏脂精瘀，過度聚集，超過臟腑正常轉(zhuǎn)輸、布散、濡養(yǎng)的功能，則易化生濁邪。濁邪不同于痰濕、水飲、血瘀，但常與之相結(jié)合，導(dǎo)致脈道阻塞。濁邪過度滯留脈道，導(dǎo)致血液濃稠，運(yùn)行遲緩而致血瘀；血中津液與脈道痰濁結(jié)合，可使血黏滯加重而致血瘀。濕濁與瘀濁無法正常代謝，相互作用，不斷蓄積，最終發(fā)展為濁毒［7］。

2 辨證論治

2.1 濕濁蒙上而生翳障，治以祛濕化濁消翳《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下?！保?］正常生理機(jī)能下，清邪清輕，居于上位；濁邪重著，居于下位。若濁邪失位，偏于上泛，蒙犯清竅，則易生諸病。陳國豐教授認(rèn)為口腔扁平苔蘚局部白色網(wǎng)紋狀病變與翳障混沌的表現(xiàn)有類似之處。濕濁之邪既有濕邪黏膩稠厚的性質(zhì)，又有濁邪混沌不清的表現(xiàn)。濕濁蘊(yùn)蒸口腔黏膜，故可見局部褶皺、增厚、角化，此表現(xiàn)常見于口腔扁平苔蘚早期或充血消退期。濕為濁之漸，濁為濕之極。濕濁既為氣血津液有余之邪，治當(dāng)“損其有余”，故以祛濕化濁為治療大法。濕濁具有濕邪纏綿、質(zhì)重、黏膩、阻滯氣機(jī)的屬性，需用芳香化濕之品，如藿香、佩蘭、厚樸、砂仁等。濕濁更有濁邪污穢不清、穢濁生翳的特性，治當(dāng)以祛翳療蘚之品，如蛇蛻、蜂房、土茯苓、白鮮皮等。脾虛不健，運(yùn)化失司，水谷精微不能濡養(yǎng)臟腑，故見有余之精微停滯局部，蓄積成為多余之病理產(chǎn)物，當(dāng)以健脾助運(yùn)之品治其本，如白術(shù)、茯苓、薏苡仁、白扁豆等。

2.2 濁瘀阻絡(luò)，不通則痛，治以活血攻堅(jiān)破瘀《醫(yī)碥》曰：“氣本清，滯而痰凝，血瘀則濁矣，此濁則指血瘀?！保?］濁邪致病，日久入絡(luò)，內(nèi)伏陰血，其性黏滯，易阻遏氣血。濁瘀又致脈道滯澀，擾亂臟腑氣機(jī)，水液代謝受阻，日久化火成毒，甚者變生癥瘕，敗壞形體。濁邪與瘀相合，凝滯口咽，局部氣血凝滯，故可見頰黏膜血管擴(kuò)張，白紋周圍充血，舌下絡(luò)脈擴(kuò)張。不通則痛，可見局部疼痛，對辛辣刺激尤為敏感，多見于急性期充血糜爛型口腔扁平苔蘚。國醫(yī)大師干祖望教授認(rèn)為，以攻堅(jiān)破瘀之品治療口腔扁平苔蘚，屬取捷徑以求［10］。以攻堅(jiān)破瘀法速化瘀滯，則經(jīng)絡(luò)通暢，氣機(jī)得以運(yùn)行，氣血津液暢達(dá)四末，云霧翳障得以消散。尤其在急性期，理血破瘀之品可迅速減輕充血，緩解疼痛。常用藥物有三棱、莪術(shù)、牛膝、赤芍、紅花、當(dāng)歸尾等。若口腔灼痛，黏膜干燥，對熱刺激尤為敏感者，為防傷液灼津，應(yīng)棄用性溫之品，如紅花、當(dāng)歸等。

2.3 肝火上炎、內(nèi)生濁毒，治以瀉火解毒消癌口腔扁平苔蘚多分布于兩頰黏膜，較少見于上顎、舌下、咽后壁等，兩頰屬足厥陰肝經(jīng)分布區(qū)。并且本病好發(fā)于中老年女性，此年齡段女性逢經(jīng)水?dāng)嘟^期，脾腎常不足，肝氣多郁滯。長期肝郁不舒，郁而化火，肝火循經(jīng)上炎，燔灼口腔而致肌肉糜爛，口腔劇烈疼痛。毒邪在宏觀上是陰陽失衡、臟腑失調(diào)的產(chǎn)物，微觀上則是風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素在體內(nèi)郁滯蘊(yùn)藏的結(jié)果?；鹦芭c濕濁、濁瘀充斥不清，又遇機(jī)體正氣不足，正不勝邪，日久易化生癌毒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病有0.4%～12.5%的概率發(fā)生癌變［1］，亦有學(xué)者認(rèn)為此概率未排除吸煙等因素，有待考證，但口腔扁平苔蘚會加重口腔腫瘤形成是毋庸置疑的［11］。治療時(shí)，需斂肝陰、瀉肝火，常用藥物有夏枯草、龍膽、梔子、白芍等。肝火、濁毒均為溫?zé)嶂裕鹋c毒常?；ハ嘟豢?。對于早期病變，可用解毒消癌之品，降低癌變率；對于癌毒術(shù)后者，用解毒消癌藥可以降低復(fù)發(fā)率，常用重樓、白花蛇舌草、七葉一枝花等。濁毒是臟腑虛損、氣血津液運(yùn)化失調(diào)、病理因素堆積的產(chǎn)物，治療當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、平衡陰陽、調(diào)理臟腑，臨床更應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)合理用藥。

3 典型病例

案修某，女，65歲，初診日期：2016年11月11日。主訴：口腔疼痛反復(fù)發(fā)作8年余。病史：患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔雙側(cè)頰部疼痛，自覺黏膜粗糙，影響進(jìn)食，嚴(yán)重時(shí)影響夜間睡眠。進(jìn)食堅(jiān)硬食物后黏膜損傷加重，痰中帶血絲。平素喜溫飲，進(jìn)食軟食偏多，情緒稍有急躁易怒。有義齒修復(fù)病史、甲亢病史?；颊咴诳谇会t(yī)院行活檢示：口腔扁平苔蘚。曾口服羥氯喹、醋酸潑尼松、丹參片；局部涂抹維生素AD滴劑、制霉素片、碳酸氫鈉片、酮康唑片、地塞米松片等治療，療效不明顯。平素納差，二便尚調(diào)，夜寐不安，長期服用艾司唑侖。查體：右頰有紅白色斑片約3.5 cm×2.5 cm，輕度皺褶樣，右頰后方1 cm×1 cm淡紅色斑片，周邊淺白，下唇左口角內(nèi)側(cè)黏膜白色斑片約1.7 cm2。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。辨證屬血瘀痰濁證，治當(dāng)活血破瘀、化痰利濁。藥物組成：醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，白鮮皮10 g，土茯苓10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，炒白術(shù)15 g，蛇蛻3 g，炒蜂房5 g，砂仁5 g，生薏苡仁15 g，蠶砂10 g，夏枯草10 g，焦山楂10 g，焦六曲10 g，木香炭6 g。14劑。

二診：患者自述口腔疼痛及粗糙感減輕，進(jìn)食較前舒暢，可進(jìn)食部分粗糙堅(jiān)硬食物，夜間睡眠明顯改善，食欲較前改善，時(shí)有饑餓感。頰黏膜充血稍退，轉(zhuǎn)為淡紅色，并且表面較前光滑，且略濕潤。原方減三棱、莪術(shù)為6 g，加用厚樸6 g、茯苓10 g以加強(qiáng)健脾化濕之功。

三診：患者自述疼痛及黏膜粗糙感明顯減輕，進(jìn)食基本無礙，局部無粗糙感、梗阻感，白天仍稍有乏力。頰黏膜充血進(jìn)一步消退，已基本轉(zhuǎn)為淡紅色，病灶基本變?yōu)榈咨W(wǎng)紋。病情屬于疾病緩解期。以二診方加黃芪15 g、黨參15 g以扶正祛邪。

按本案患者患病日久，經(jīng)西藥治療，療效不佳。病程較長，且患者仍反復(fù)口腔疼痛，屬于急性發(fā)病反復(fù)。查局部仍充血明顯，屬于瘀濁致病，故以三棱、莪術(shù)破血消瘀，取捷徑以求。局部蒼白糜爛，以藿香、佩蘭化濁，蛇蛻、蜂房消翳，白鮮皮、土茯苓療蘚。夏枯草清肝火以治標(biāo)，白術(shù)、薏苡仁健脾化濕以治本，標(biāo)本同治，共奏健脾化濁、療蘚消翳之效。焦楂曲為陳國豐教授經(jīng)驗(yàn)用藥?，F(xiàn)代藥理證明，焦楂曲有促進(jìn)黏膜修復(fù)作用。二診患者充血減退，故破血藥減量，加強(qiáng)健脾化濕之效，鞏固治療。三診重在扶正祛邪，加用黨參、白術(shù)、黃芪等。陳國豐教授認(rèn)為，若局部充血糜爛，全身癥狀不明顯，則以破血祛邪為主，益氣固本為輔。若局部黏膜以褶皺、白色網(wǎng)紋狀為主，充血糜爛不顯，而患者是中老年患者，伴有勞累體虛、乏力等，應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰固本為主，祛邪為輔。治療過程中需辨別疾病的輕重緩急，辨濕濁、瘀濁、毒濁，結(jié)合全身情況，辨證論治。切不可急功近利，妄想以癥狀消失，黏膜完全恢復(fù)為目標(biāo)。治療本病的主要目的在于延緩病情進(jìn)展，降低復(fù)發(fā)幾率，防止病理性質(zhì)癌變。陳國豐教授認(rèn)為，治療該病，除了給予中藥內(nèi)服外，還可采用中醫(yī)外法治療，優(yōu)點(diǎn)在于可以直達(dá)病所，充分發(fā)揮藥物作用。在疾病初期，可用苦參、土茯苓、白鮮皮、黃柏、牛膝等藥物煎湯，口腔含漱，以達(dá)清熱涼血止痛的目的。在疾病的后期，可用石膏、青黛、蒲黃、冰片等研磨成粉，局部噴粉用藥，以達(dá)生肌收口的作用。此外，在生活中，應(yīng)保持健康的生活方式，注意口腔衛(wèi)生，忌食辛辣之品，禁食檳榔，戒煙酒。如果出現(xiàn)上呼吸道感染性疾病，應(yīng)積極治療，避免合并發(fā)生口腔病灶的細(xì)菌性感染。注意均衡飲食，補(bǔ)充體內(nèi)微量元素，提高機(jī)體免疫力。加強(qiáng)對自身內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的防治，如糖尿病、高脂血癥、內(nèi)分泌紊亂等。調(diào)節(jié)心理健康，緩解慢性疼痛帶來的心理負(fù)面影響，消除恐癌思想，始終保持積極向上的心態(tài)［12］。