李萍主任醫(yī)師治療局限性肥厚性慢性皮膚病經(jīng)驗?

盧 言，李 萍，傅佩駿

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

慢性皮膚病是指病因不明確，發(fā)病機制不清楚，病程長、易反復(fù)、西醫(yī)療效差的一類皮膚病，如慢性濕疹、銀屑病、扁平苔蘚、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等［1］，其中局限性肥厚性慢性皮膚病臨床表現(xiàn)以皮膚干燥、脫屑、肥厚、苔蘚樣變等慢性損害并伴頑固性瘙癢為特征。在治療方面，糖皮質(zhì)激素仍為一線外用藥物，近年來雖有降階梯療法、序貫療法等，但如何平衡其治療作用與不良反應(yīng)之間的關(guān)系，仍是臨床的一項難題。

李萍主任醫(yī)師系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任，中醫(yī)外科教研室主任，第二屆全國名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承班學(xué)員，上海市名中醫(yī)朱松毅工作室負責(zé)人。她先后師承錢今陽、朱松毅、秦萬章、奚九一等名老中醫(yī)。李萍主任醫(yī)師從事中醫(yī)外科臨床及教研工作三十余年，擅長結(jié)合內(nèi)服外治法治療濕疹、皮炎、銀屑病、痤瘡、周圍血管病等。在臨證中，李萍主任醫(yī)師重視中醫(yī)外治，臨床運用大風(fēng)子膏治療局限性肥厚性慢性皮膚病，能顯著改善患者癥狀。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李萍主任醫(yī)師治療局限性肥厚性慢性皮膚病的臨床經(jīng)驗小結(jié)如下：

1 局限性肥厚性皮膚病病機特點

中醫(yī)學(xué)認為，慢性皮膚病多因久病耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，乃致肌膚甲錯。李萍主任醫(yī)師根據(jù)古今醫(yī)家典籍結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，總結(jié)局限性肥厚性慢性皮膚疾病的病機多為“濕熱瘀結(jié)”。本病初始多為臟腑氣血功能失調(diào)而生內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)熱，加之感受六淫邪氣之外風(fēng)、外濕、外熱，內(nèi)外邪氣搏于肌膚而發(fā)病。邪氣日久稽留不去，則脾虛失運，陰血失其化源，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑及瘙癢等癥狀。濕為陰邪，其性黏滯，《溫病條變·上焦篇》言：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已?！保?］故外邪中，濕邪致病病程最長，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。若濕邪久留，耗傷陰液，脈絡(luò)涸澀，血行不暢，易成阻滯，則表現(xiàn)為皮損色暗、肥厚。

2 外治藥物

2.1 大風(fēng)子膏大風(fēng)子膏是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑，有祛風(fēng)燥濕，殺蟲止癢，養(yǎng)血潤膚之功效。臨床主要用于治療慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、斑塊型銀屑病等具有皮損局限、干燥脫屑、瘙癢伴肥厚、苔蘚樣變等特點的皮膚病。大風(fēng)子膏由大風(fēng)子、苦參、土荊皮、硫磺等組成?！侗静萁?jīng)疏》言：“大風(fēng)子味辛、苦，氣熱有毒。辛能散風(fēng)，苦能殺蟲燥濕，溫?zé)崮芡ㄐ薪?jīng)絡(luò)，世人用以治大風(fēng)癘疾及風(fēng)癬疥癩，悉此意耳。”［3］故方以大風(fēng)子為君藥，取其祛風(fēng)燥濕，攻毒殺蟲止癢之功?？鄥ⅰ⑼燎G皮與大風(fēng)子同用，可加強燥濕殺蟲止癢之力，并兼清熱解毒之功，為臣藥。硫磺性酸、溫，外用可解毒、殺蟲、療瘡，為佐藥。又因麻油性味甘涼，氣味芳香，可行氣活血通脈?！侗静菥V目》［4］載其有“潤燥解毒、止毒消腫”之功效。凡士林無毒，無不良刺激，能維護皮膚的正常生理功能［5］，故另加麻油與凡士林為基質(zhì)潤澤肌膚。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大風(fēng)子具有抑菌殺菌作用，土荊皮有顯著的抗氧化作用?？鄥⒂行С煞挚鄥A及氧化苦參堿均可有效抑制免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）及其特異性抗原引起的肥大細胞釋放組織胺、白三烯等介質(zhì)，具有較強的抗炎作用。硫磺外用可殺菌及溶解角質(zhì)，明顯改善肥厚性皮損所致角化、增生。李萍等［6］對臨床上使用大風(fēng)子膏治療慢性濕疹患者的肝腎功能、血常規(guī)前后指標進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示無明顯差異，進一步表明了大風(fēng)子膏外用安全可靠。

2.2 蜈倍湯蜈倍湯為李萍主任醫(yī)師臨床治療局限性肥厚性皮損的特色經(jīng)驗方?；痉剿幬锝M成：蜈蚣5條，五倍子27 g，地膚子27 g，白鮮皮27 g。諸藥共奏散結(jié)通絡(luò)，燥濕止癢之功，臨床上可根據(jù)患者的癥狀及發(fā)病部位隨證加減。慢性皮損急性發(fā)作并伴有滲出者，加黃連9 g、金銀花9 g、滑石18 g、枯礬15 g，以加強燥濕斂瘡之功；病久皮損肥厚者，可加三棱18 g、莪術(shù)18 g，以加強活血通絡(luò)之功；局部皮膚皸裂者，加白蘞27 g、白及9 g、桃仁27 g、郁李仁27 g，以加強斂瘡生肌潤膚之功；皮損發(fā)于下肢者，加黃柏9 g、苦參27 g，以清利下部濕熱。

3 外治方法

3.1 封包療法封包療法是指運用無滲透作用的薄膜或保鮮膜、繃帶、手套、醫(yī)用輔料等，對涂敷藥物的患處進行封閉式包裹，從而達到治療目的的一種療法［7］，是臨床治療肥厚性皮損的有效手段。封包療法可使角質(zhì)層水化，增加約40%皮膚表面積，且使用后會在角質(zhì)層形成小儲存庫，并停留數(shù)天之久［8］。因此采用封包療法，可使涂抹在患處的大風(fēng)子膏利用率升高，從而提高療效。

3.2 溻漬療法溻漬療法是指運用不同藥物對患部進行濕敷、淋洗、浸泡，從而達到治療目的的方法。古代醫(yī)集中記載，溻漬療法具有開腠理、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的作用，廣泛應(yīng)用于外科疾病。在皮膚病的治療過程中，可通過肌膚毛竅、孔穴腠理等部位，疏通玄府，使氣血調(diào)和，毒邪外出，促進藥物吸收，起到祛風(fēng)除濕、消腫止痛、殺蟲止癢等作用，用于治療體表的瘡、疹等皮膚病和癰疽等外科疾病，取效甚捷［9-10］。

4 典型病例

4.1 手部濕疹 案陳某，女，38歲。2018年5月25日就診。主訴：右手拇指皮疹伴瘙癢1年余。患者1年來右手拇指反復(fù)出現(xiàn)皮疹，自覺瘙癢明顯，每于秋冬季節(jié)加重，曾外涂激素類藥膏（具體不詳），癥狀稍有改善，但停藥后反復(fù)發(fā)作，胃納欠佳，二便調(diào)，夜寐安?？滔拢河沂帜粗干⒃诎导t色斑丘疹，覆以少許皮屑，周圍色素沉著，個別新發(fā)皮疹，無糜爛滲出，舌淡紅，苔薄，脈細。西醫(yī)診斷為手部濕疹，中醫(yī)診斷為濕瘡病，證屬血熱風(fēng)燥證，治以清熱燥濕，祛風(fēng)止癢。治療方法：大風(fēng)子膏外涂患處，每日2次。

二診：患者皮損處未見皮屑，暗紅色皮疹消退，留有色素沉著，新發(fā)皮疹處留有抓痕，瘙癢較前明顯減輕，續(xù)予大風(fēng)子膏外涂患處1周，每天2次。隨訪1月，未再復(fù)發(fā)。

按濕疹的皮損具有多形性、對稱性、瘙癢性及復(fù)發(fā)性等特點，中醫(yī)學(xué)稱之為“濕瘡”。手是暴露部位，接觸致病因素機會較多，故手部濕瘡極為常見。本例患者為慢性濕疹，因其皮損局限于拇指，皮損肥厚較輕，故治療以大風(fēng)子膏單純外涂，即可達清熱燥濕止癢之目的。

4.2 神經(jīng)性皮炎 案張某，女，45歲。2018年3月10日就診。主訴：頸后皮膚瘙癢半年余?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)頸后皮膚瘙癢，撓抓后逐漸出現(xiàn)針頭至米粒大小的多角形扁平丘疹，自行外涂可的松軟膏下癥狀稍改善，停藥后復(fù)發(fā)。后皮疹逐漸增大，融合成片。胃納可，小便黃，大便可，夜寐安。刻下：頸后可見約3 cm×3 cm界限清楚之淡紅色苔蘚樣紅疹，舌淡紅，苔薄，脈弦細。西醫(yī)診斷為神經(jīng)性皮炎，中醫(yī)診斷為牛皮癬，證屬血虛風(fēng)燥，治以養(yǎng)血潤膚止癢。治療方法：大風(fēng)子膏每日外涂2次，每晚封包患處8 h。

二診：皮損顯著變薄，瘙癢減輕，繼予大風(fēng)子膏封包治療患處。

三診：患處已無瘙癢，皮損處顯著變薄，改予大風(fēng)子膏外涂2周，每日1次。

隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按神經(jīng)性皮炎是以陣發(fā)性劇烈瘙癢和皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚病，相當于中醫(yī)古籍記載的“牛皮癬”“攝領(lǐng)瘡”等。中醫(yī)認為此病初期為風(fēng)、濕、熱邪阻滯肌膚或硬領(lǐng)等外來機械刺激引起，日久耗傷陰液，營血不足，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，而情志不舒、緊張勞累以致氣血運行失職多為誘發(fā)因素。因此本病治療以清熱燥濕、潤膚止癢為治療原則。因患者皮損局限，肥厚明顯，故予大風(fēng)子膏封包治療，以促進藥物滲透，發(fā)揮治療作用。癥情顯著改善后，改為大風(fēng)子膏外涂以維持治療。

4.3 尋常型銀屑病 案沈某，男，38歲。2018年4月25日初診。主訴：右側(cè)下肢外側(cè)皮疹伴脫屑2年余?；颊?年前熬夜后右下肢出現(xiàn)紅色皮疹，上覆鱗屑，時有瘙癢，被當?shù)蒯t(yī)院診斷為“銀屑病”，予激素類藥膏（具體藥物不詳）外涂，停藥后復(fù)發(fā)?；颊咭蚱p逐漸增多，遂自行外涂達力士軟膏，效果并不顯著?？滔拢夯颊哂蚁轮鈧?cè)暗紅色斑片狀皮疹，大者約3 cm×3 cm，上覆白色鱗屑，刮去鱗屑出現(xiàn)薄膜現(xiàn)象和點狀出血，舌淡紅，苔少，脈細。西醫(yī)診斷為銀屑病，中醫(yī)診斷為白疕，證屬血虛風(fēng)燥，治以養(yǎng)血潤膚，祛風(fēng)止癢。治療方法：首先，每日2次以大風(fēng)子膏外涂患處。其次，以中藥方浸漬，中藥方藥物組成：蜈蚣5條、五倍子30 g，蛇床子30 g，黃柏9 g，苦參27 g，大皂角30 g，莪術(shù)27 g，7劑。

二診：暗紅色皮疹消退，遺留色素沉著，右手背少許紅色斑丘疹，瘙癢較前明顯減輕，故浸漬方中去蜈蚣，加桃仁27 g、白蘞27 g，7劑，另續(xù)予大風(fēng)子膏外涂患處。

三診：皮疹完全消退，色素沉著減輕，瘙癢止。改予大風(fēng)子膏外涂，每日2次，維持治療2周。

隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按銀屑病是一種常見并易于復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為白疕。其病因多與風(fēng)、寒、濕、熱、毒、蟲等相關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·白疕》云：“形如疹疥，色白而癢多不快，故由風(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外?！保?1］本病初期多為血熱證，若病程日久或反復(fù)發(fā)作，則多耗損陰血，氣血失和，化燥生風(fēng)；或經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝結(jié)，肌膚失養(yǎng)。可見皮損色暗紅，鱗屑較多，瘙癢顯著，舌淡紅，苔薄白，脈細。本例患者皮損局限于右下肢，且屬穩(wěn)定期，故予大風(fēng)子膏外涂，以養(yǎng)血潤膚，祛風(fēng)止癢；又因患者皮損散在，曾不規(guī)律使用激素藥膏及達力士，病情頑固，故予蜈倍湯溻漬患處，以奏搜風(fēng)通絡(luò)，活血散瘀之效。

5 結(jié)語

中醫(yī)外治法是我國傳統(tǒng)的治療模式，該法直接作用于患處，可同時對局部及整體產(chǎn)生治療作用。此外，通過體表給藥，可使藥物經(jīng)皮膚及黏膜吸收，避免藥物經(jīng)口服引起的藥力減弱及產(chǎn)生副作用，提高藥物利用度［12］。中藥制劑外用治療皮膚病，既可減少糖皮質(zhì)激素的使用，又具有療效確切，價格低廉的優(yōu)點［13-14］。對于局限性肥厚性慢性皮膚病如慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、斑塊型銀屑病等，臨證選用大風(fēng)子膏聯(lián)合封包療法及溻漬療法，能有效改善皮膚瘙癢、干燥、角化、肥厚等癥狀，療效顯著，且操作簡單，安全無創(chuàng)，易于為廣大患者所接受。