95例缺血性結(jié)腸炎的診斷

高福生，張川，展玉濤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100176

缺血性結(jié)腸炎（IC）是由于各種原因引起某一節(jié)段結(jié)腸血液供應(yīng)不足或回流受阻而導(dǎo)致腸壁缺血、組織壞死的炎癥性疾病，是下消化道出血最常見的原因之一。IC多見于老年女性患者，多合并有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病。研究［1］顯示，每1 000例住院患者中即有1例為IC患者，近30年IC的發(fā)病率增加了2倍。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化的出現(xiàn)，IC的發(fā)病率有逐年上升趨勢［2］。IC患者無特異性臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腹痛、便血，臨床上很容易與其他疾病如結(jié)腸腫瘤、消化道出血等混淆，且誤診為結(jié)腸腫瘤、消化道出血等疾病時(shí)，給予停用阿司匹林等抗血小板及抗凝藥物，同時(shí)應(yīng)用止血等治療，對IC患者造成二次傷害。雖然結(jié)腸鏡檢查是確診IC的重要手段，但結(jié)腸鏡檢查屬于有創(chuàng)檢查，部分患者因合并冠心病、心肺功能不全等疾病不能耐受結(jié)腸鏡檢查。因此尋找無創(chuàng)的有效診斷方法對于IC患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床上對于IC的早期診斷仍無有效方法，我們對本院收治的95例經(jīng)結(jié)腸鏡確診IC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以尋找有效無創(chuàng)診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年1月—2021年12月住院診治并經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診的IC患者95例，其中男33例、女62例，男女比例為1∶1.9，年齡（64.8±15.8）歲，其中＞60歲患者占86.3%（82/95）。IC診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ACG臨床指南［3］，且除外急性腸道感染、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)直腸癌等其他腸道疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 分析方法收集本院既往95例經(jīng)結(jié)腸鏡確診IC患者的臨床資料，包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病及既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡下表現(xiàn)、病理組織學(xué)特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸情況。描述性分析上述臨床資料。

2 結(jié)果

臨床表現(xiàn)：①94例（98.9%）IC患者腹痛為首發(fā)主要癥狀。其中左下腹痛48例（50.5%），右下腹痛26例（27.4%），臍周痛17例（17.9%），全腹痛3例（3.2%）。腹痛性質(zhì)：絞痛82例（86.3%），隱痛7例（7.4%）和脹痛5例（5.3%）。腹痛特點(diǎn)：持續(xù)性65例（68.4%），間斷性18例（18.9%），一過性11例（11.6%）。②便血85例（89.5%），其中鮮血便69例（72.6%），稀水樣血便13例（13.7%），黏液血便2例（2.1%）。③腹瀉18例（18.9%），多先為黃水樣便或糊狀便，后出現(xiàn)血便。④發(fā)熱21例（22.1%），多為低熱，體溫＜38.5℃，無畏寒寒戰(zhàn)。⑤其他30例（31.6%），其中伴里急后重感14例（14.7%），乏力6例（6.3%），腹脹、惡心、嘔吐、頭暈、大汗10例（10.5%）。

合并基礎(chǔ)疾病及既往史：95例患者中合并糖尿病52例（54.7%）、高血壓40例（42.1%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病30例（31.6%），腦血管疾病19例（20.0%），高脂血癥16例（16.8%），心房顫動10例（10.5%）；既往史中吸煙史11例（11.6%），飲酒史7例（7.4%），結(jié)腸鏡檢查術(shù)后4例（4.2%），特發(fā)性血小板減少性紫癜及腹盆腔腫瘤放療術(shù)后各1例（1.0%）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：95例患者行血常規(guī)檢測，其中外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高27例（28.4%），血紅蛋白減低6例（6.3%）。81例患者行血C反應(yīng)蛋白檢測，其中18例（22.2%）升高。77例患者行血D-二聚體檢查，其中20例（26.0%）升高。16例患者行糞便細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。

結(jié)腸鏡檢查：95例患者均于發(fā)病72 h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍，病變與正常黏膜分界清楚，節(jié)段性分布，潰瘍呈縱行、環(huán)形或斑片狀沿腸腔縱軸分布，并靠近腸系膜側(cè)。病變多出現(xiàn)于左半結(jié)腸，直腸很少累及。其中結(jié)腸脾曲30例（31.6%），乙狀結(jié)腸20例（21.1%），降結(jié)腸17例（17.9%），乙狀結(jié)腸+降結(jié)腸12例（12.6%），升結(jié)腸8例（8.4%），橫結(jié)腸5例（5.3%），全結(jié)腸2例（2.1%），直腸1例（1.1%）。

病理組織學(xué)檢查：37例患者行結(jié)腸病變病理組織學(xué)檢查。主要表現(xiàn)為結(jié)腸非特異性炎癥改變。其中28例患者表現(xiàn)為急性期改變，中性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫、出血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，小血管壁纖維素性壞死或玻璃樣變性。4例患者表現(xiàn)為慢性期改變，巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著、腺體結(jié)構(gòu)破壞及炎性肉芽腫形成。

治療及預(yù)后：95例患者給予低分子肝素、低分子右旋糖酐、罌粟堿、銀杏葉提取物等抗凝、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、活血化瘀等綜合治療。7例患者給予抗生素治療。其余治療主要針對原發(fā)疾病進(jìn)行諸如控制血壓血糖、穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、糾正心力衰竭等。5例患者在入院前曾靜脈使用止血藥物，如卡絡(luò)磺鈉、氨基己酸，后經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診IC后及時(shí)停用上述止血藥物。83例患者在1周內(nèi)停止便血，腹痛、腹瀉等癥狀好轉(zhuǎn)。3例患者因并發(fā)腸腔狹窄、腸梗阻、腸壞死內(nèi)科保守治療效不佳轉(zhuǎn)外科手術(shù)。71例患者于2周內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡，60例病變完全愈合，11例結(jié)腸潰瘍等病變明顯減輕，但仍有黏膜糜爛、發(fā)紅。21例因故雖未復(fù)查結(jié)腸鏡，但便血、腹痛、腹瀉等癥狀完全緩解。1例患者外科手術(shù)后死亡。

3 討論

IC是由于各種原因?qū)е虏糠纸Y(jié)腸供血不足或血液回流受阻引起的疾?。?］。1966年由MARSTON首先命名，按照內(nèi)鏡下結(jié)腸缺血損傷程度可分為一過型、狹窄型和壞疽型。壞疽型IC約占10%，起病急，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)高熱、休克、急性腹膜炎、腸穿孔、腸壞死等表現(xiàn)，多需外科手術(shù)干預(yù)，預(yù)后不良。本研究中1例高齡女性患者發(fā)生壞疽型IC，外科手術(shù)治療后發(fā)生腸瘺、腹腔感染，最終死亡。狹窄型IC表現(xiàn)為部位不固定的反復(fù)間斷性腹痛，可形成不同程度腸腔狹窄及腸梗阻。一過型IC臨床最多見，癥狀輕，恢復(fù)快，預(yù)后好［5］。本研究主要討論一過型IC。IC好發(fā)于老年女性患者，且隨年齡增長，發(fā)病率有逐步上升趨勢［6-7］。本研究中＞60歲患者占86.3%（82/95），男女比例為1∶1.9。與國內(nèi)外報(bào)道［3，6］相一致。結(jié)腸低灌注和再灌注損傷均參與了IC的發(fā)生［8］。IC常見病因包括血管性疾病和非血管性疾病。血管性疾病包括腸系膜動脈粥樣硬化癥、腹部血管畸形［9］，以及由于糖尿病、高血壓、冠心病、盆腹腔腫瘤手術(shù)、放療術(shù)后所致結(jié)腸血管損傷缺血等［3］。本研究中患者多數(shù)合并上述疾病，其中伴有糖尿病、高血壓、冠心病患者的比例分別為54.7%、42.1%、31.6%。由于存在上述疾病，腹腔或者腸系膜血管發(fā)生粥樣硬化，在此基礎(chǔ)上發(fā)生一過型血管痙攣而導(dǎo)致結(jié)腸缺血。非血管性疾病包括各種因素導(dǎo)致的腸壁血流減少，如高脂血癥、感染、休克、心力衰竭、吸煙、飲酒、藥物等，也可能與腸管受牽拉、扭轉(zhuǎn)、套疊，腸壁血管受壓等相關(guān)。結(jié)腸鏡檢查也是IC發(fā)生的誘因之一。本組中4例患者就是在結(jié)腸鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)腹痛、便血、腹瀉，24 h內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡檢查確診為IC?？紤]與結(jié)腸鏡檢查過程中腸腔過多注入空氣，過度牽拉腸壁，導(dǎo)致結(jié)腸壁局部血管受壓缺血有關(guān)。結(jié)腸鏡檢查也會導(dǎo)致IC應(yīng)該引起臨床關(guān)注。結(jié)腸鏡檢查過程中應(yīng)該避免對結(jié)腸壁過度牽拉，盡量少注氣，檢查結(jié)束后應(yīng)盡量抽凈腸腔內(nèi)殘留氣體，有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以換用二氧化碳?xì)膺M(jìn)行結(jié)腸鏡檢查［8］。腹痛、便血為IC患者主要臨床癥狀，腹痛主要位于下腹部、臍周，腹痛性質(zhì)為突發(fā)持續(xù)性絞痛，腹痛部位多不固定，且體征與查體定位不相符。一過型IC腹痛多于發(fā)病48 h內(nèi)緩解。對于腹痛持續(xù)無緩解，且出現(xiàn)發(fā)熱、腸鳴音減弱、腹部反跳痛等情況時(shí)應(yīng)警惕壞疽型IC可能，必要時(shí)應(yīng)該及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)、以免耽誤病情。

結(jié)腸鏡檢查是診斷IC的金標(biāo)準(zhǔn)，對IC的分型及預(yù)后判斷等均有重要的意義［10］。結(jié)腸鏡下IC主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛及潰瘍，潰瘍靠近腸系膜側(cè)呈縱行、環(huán)形或斑片狀沿腸腔縱軸節(jié)段性分布，與正常黏膜分界清楚。病變多出現(xiàn)于左半結(jié)腸，直腸很少累及。結(jié)腸由腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和直腸上動脈3支血管供血，腸系膜下動脈較腸系膜上動脈管腔細(xì)，血流緩慢，血流量小。左半結(jié)腸血供主要來自于腸系膜下動脈。而結(jié)腸脾曲血供來自于腸系膜上、下動脈吻合部，這個(gè)區(qū)域側(cè)支循環(huán)有限，邊緣動脈分布較少，是缺血的好發(fā)部位。故左半結(jié)腸尤其是結(jié)腸脾曲（Grimth點(diǎn)）和乙狀結(jié)腸（Sudeck點(diǎn)）是IC最易累及的部位。本研究中IC發(fā)生部位以結(jié)腸脾曲及乙狀結(jié)腸為最多，左半結(jié)腸受累患者占83.2%（79/95）。直腸因其為雙重血供，很少見到直腸黏膜病變，本組中僅1例（1.1%）為直腸受累患者。絕大多數(shù)一過型IC病情發(fā)展迅速，一旦結(jié)腸供血改善，內(nèi)鏡下病變恢復(fù)快。因此在腹痛、便血癥狀出現(xiàn)后的48 h內(nèi)應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查［11-12］。如臨床疑診壞疽型IC出現(xiàn)腸穿孔或者腹膜炎體征時(shí)應(yīng)禁忌結(jié)腸鏡檢查。

腹部影像學(xué)檢查如超聲、CT可作為IC的輔助診斷手段［13］。IC患者腹部超聲及CT檢查主要表現(xiàn)為節(jié)段性腸壁增厚、黏膜下水腫、分層消失，腸腔狹窄等。對于老年腹痛、便血患者若腹部超聲或者CT顯示腸壁增厚，且長度大于10 cm，特別是位于左半結(jié)腸者，要高度疑診IC［14］。有研究應(yīng)用增強(qiáng)對比超聲檢查法，檢測腸壁血流信號，認(rèn)為血流信號減弱或消失診斷IC的敏感度可達(dá)85%，特異度可達(dá)100%。本組中有59例行腸道及血管超聲檢查，陽性率分別為71.2%和50.8%，與國外文獻(xiàn)［15］報(bào)道相近。選擇性腸系膜動脈造影也可應(yīng)用于IC的診斷，必要時(shí)可在檢査同時(shí)完成介入治療，但陰性結(jié)果不能除外IC，同時(shí)大多數(shù)IC患者腸系膜動脈造影很少能顯示動脈閉塞現(xiàn)象，且為創(chuàng)傷性檢查，故其臨床應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。本組7例患者行血管造影檢查，3例可見局部血管狹窄，其中2例放置血管支架。血管CT三維成像同樣可以顯示病變部位、范圍，并可粗測血管狹窄程度。本組患者中4例同時(shí)進(jìn)行了選擇性血管造影及血管CT三維成像檢查，二者結(jié)果一致，此項(xiàng)檢査僅限于診斷，且存在假陰性結(jié)果，故臨床廣泛應(yīng)用尚需病例積累、比較［16］。影像學(xué)檢查對于IC診斷具有無需腸道準(zhǔn)備、簡單易行等優(yōu)點(diǎn)，但其對于IC診斷的陽性率和特異性仍需進(jìn)一步提高。

實(shí)驗(yàn)室檢查對于IC早期診斷缺乏特異性，但部分指標(biāo)可以預(yù)測IC的嚴(yán)重程度及預(yù)后［17］。有研究［18］指出D-二聚體升高對IC診斷有提示意義。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L、血紅蛋白＜120 g/L、C反應(yīng)蛋白＞20 g/L是IC預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本組患者中外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白升高的比例分別為28.4%、26.0%、22.2%。上述檢查對于IC的診斷和預(yù)后判斷價(jià)值尚需擴(kuò)大樣本量研究。

病理學(xué)檢查也是IC診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。有研究［19］表明，黏膜下層纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞是IC特征性病理改變。但對于IC結(jié)合病史和結(jié)腸鏡下表現(xiàn)，一般都可以明確診斷。本組中37例患者行病理學(xué)檢查，主要表現(xiàn)為結(jié)腸非特異性炎癥改變，未發(fā)現(xiàn)惡性病變，與結(jié)腸鏡鏡下診斷完全吻合。為減少活檢對于腸壁的二次損傷，對于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師并非必需通過病理學(xué)來診斷IC。

IC應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷，如：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核等。結(jié)腸鏡、活組織病理學(xué)檢查以及治療后及時(shí)復(fù)查等對于明確IC診斷非常重要。

IC的治療主要是去除病因，停用相關(guān)可引起或者加重IC藥物，如止血藥物等?？刂圃l(fā)疾病，應(yīng)用抗凝，擴(kuò)張血管等藥物改善腸壁血液循環(huán)及灌注，降低腸道耗氧，防治繼發(fā)腸道感染等。本組患者中曾有5例患者在入院前因便血使用止血藥物，后經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診IC后及時(shí)停用，并調(diào)整治療。絕大多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科治療可以痊愈。對于保守治療效果不佳或者壞疽型IC要及時(shí)選擇血管介入或者外科手術(shù)干預(yù)。

總之，對于突發(fā)腹痛、便血等癥狀合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病老年患者要警惕IC可能，及時(shí)完善化驗(yàn)、影像學(xué)等檢查，盡早行結(jié)腸鏡檢查明確IC診斷及分型，給予內(nèi)科保守治療或者介入、外科手術(shù)治療。結(jié)腸鏡檢查過程中有可能會誘發(fā)或者加重IC，應(yīng)予以足夠重視。對于腹痛、便血老年患者在明確診斷前應(yīng)謹(jǐn)慎使用止血類藥物。絕大多數(shù)患者早期診斷，盡早治療，預(yù)后良好。