王曉琳,李曉東,郭 敏,黃聰琳
1 甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2 甘肅省中醫(yī)藥研究院
骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是以關(guān)節(jié)軟骨或骨質(zhì)發(fā)生變性、增生、疏松等退行性及破壞性改變的一種慢性疾病。該病隨著病程變化將不同程度引起患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙乃至肢體殘疾,影響患者的生活質(zhì)量,我國OA 發(fā)病率現(xiàn)已超過總?cè)丝跀?shù)的10%,好發(fā)于下肢負(fù)重關(guān)節(jié),如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié),其中以膝關(guān)節(jié)OA發(fā)病率最高。隨著我國社會人口老齡化進(jìn)度的加快及肥胖與代謝綜合征人數(shù)的增加,OA的患病率和患病人數(shù)持續(xù)上升。
OA在中醫(yī)上被稱為“痹癥”,中醫(yī)藥治療OA具有一定效果。近年來大量研究表明,中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合氨基葡萄糖可明顯改善OA 癥狀,影響骨關(guān)節(jié)炎生物標(biāo)記物表達(dá)。生物標(biāo)記物是一類能夠客觀反映某一生理病理過程或治療效果的生理指標(biāo)[1]。本文就近年來中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效等做一綜述。
徐海霞等[2]自擬除痹湯(伸筋草、透骨草、丹參、木瓜、川牛膝、延胡索、)水煎溫敷每日1 次,配合鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服,療程8周,患者疼痛狀態(tài)、主觀療效、睡眠效果、起效時間與單純服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。趙巖[3]采用“海桐皮湯”(乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎、威靈仙、防風(fēng)、白芷、海桐皮等藥)煎水熏蒸熱敷患處,并口服硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊,持續(xù)8 周,發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)用對改善患者視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)及膝關(guān)節(jié)評分(Lysholm)優(yōu)于兩者單用(P<0.05)。劉貴[4]研究發(fā)現(xiàn)口服硫酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合散寒舒筋中藥(熟地黃、杜仲、骨碎補(bǔ)、獨活、桑寄生、淫羊藿、制白附子、白芥子、牛膝、威靈仙、雞血藤、甘草)煎煮外敷輔助治療總有效率高于單用硫酸氨基葡萄糖,患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵癥狀緩解明顯,中醫(yī)證候積分、WOMAC及AIMS2-SF 量表評分均低于治療前及對照組治療后(P<0.05),OA 生物標(biāo)記物腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、COMP 及基質(zhì)金屬蛋白酶3(matrix metalloproteinase-3,MMP-3)水平均低于治療前及對照組治療后(P<0.05)。梁嘉樑等[5]自擬散寒鎮(zhèn)痛方穴位貼(白芥子、白芷、延胡索、細(xì)辛、莪術(shù)、肉桂、胡椒)生姜汁調(diào)制,貼敷梁丘、血海、太溪、足三里、陽陵泉,每次4 h,每周貼敷1 次,配合口服硫酸氨基葡萄糖片,治療6 周后近期療效及SF-36 評分高于單用硫酸氨基葡萄糖,SDF-1、MMP-1、MMP-3 水 平及 復(fù) 發(fā) 率 低于單用硫酸氨基葡萄糖(P<0.01)。樊小濤等[6]應(yīng)用硫酸氨基葡萄糖膠囊口服聯(lián)合四生通絡(luò)貼膏外敷治療骨關(guān)節(jié)炎4 周,結(jié)果顯示聯(lián)合治療對早中期骨關(guān)節(jié)炎疼痛改善明顯。于順龍等[7]觀察自擬中藥散(白芷、羌活、獨活、當(dāng)歸、石菖蒲、紫荊皮、赤芍、郁金、肉桂、桑枝、秦艽、細(xì)辛、陳皮)用50 度白酒、沸水調(diào)敷聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖片治療4 周,患者VAS 疼痛、KSS 評分改善程度及總有效率均優(yōu)于單用鹽酸氨基葡萄糖片(P<0.05)。畢春強(qiáng)等[8]采用“腿浴I 號”方(麻黃、透骨草、防己、防風(fēng)、制川烏、乳香、沒藥、川椒、荊芥、附子、伸筋草、秦艽、牛膝、桂枝、威靈仙、路路通)煎煮取藥汁腿浴聯(lián)合口服硫酸氨基葡萄糖膠囊治療OA 4周,在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面療效確切,均優(yōu)于單用硫酸氨基葡萄糖(P<0.05)。婁菲菲等[9]用骨痛貼膏聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療OA 4 周,患者臨床癥狀減輕,膝關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β水平較治療前降低(P<0.05),外周血中MMP-3表達(dá)降低(P<0.05)。
徐云等[10]研究結(jié)果表明,鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合白芍總苷膠囊可以緩解關(guān)節(jié)疼痛,提高運(yùn)動功能,耐受性良好,使用安全。劉建業(yè)[11]研究結(jié)果表明,鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合姜黃素能夠增強(qiáng)大白兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中B 淋巴細(xì)胞瘤2(B-cell lymphoma-2,Bcl-2)基因表達(dá)水平,減少Bax 基因和P53 基因表達(dá),抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡,改善動物模型膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀,效果優(yōu)于單獨使用鹽酸氨基葡萄糖(P<0.05)。羅慧臣等[12]研究表明,口服鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合青藤堿治療骨關(guān)節(jié)炎可明顯改善患者臨床癥狀,WOMAC評分及TNF-α、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、IL-1β低于單用鹽酸氨基葡萄糖(P<0.05)。吳迎春等[13]觀察發(fā)現(xiàn),淫羊藿總黃酮聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖在降低Lequesne 評分及VAS 評分方面較單用硫酸氨基葡萄糖明顯,血清IL-1β、TNF-α水平較治療前降低(P<0.05),聯(lián)合用藥較單獨使用硫酸氨基葡萄糖降低更明顯。王榮亮[14]研究表明穿心蓮內(nèi)酯可以調(diào)節(jié)炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-1β表達(dá),穿心蓮內(nèi)酯調(diào)節(jié)TNFR2 抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor-κB,NF-κB)激活有助于減輕OA滑膜的分解代謝和炎癥反應(yīng)。
李子恢等[15]采用丹郁骨康丸聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖片治療輕、中度OA,對照組單用硫酸氨基葡萄糖片,治療3 個月后VAS、Lequesne、Lysholm評分兩組均較治療前改善(P<0.05),治療組改善更明顯(P<0.05),各組關(guān)節(jié)液中TNF-α、CTX-Ⅱ、CTX-I、MMP-1水平較治療前降低(P<0.05),治療組降低更明顯(P<0.05)。李建等[16]用獨活寄生湯聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖片治療骨關(guān)節(jié)炎28 天,血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 及關(guān)節(jié)液MMP-3、MMP-9、MMP-13 水平較治療前及單用硫酸氨基葡萄糖片下降明顯(P<0.05),臨床療效聯(lián)合用藥組高于單用硫酸氨基葡萄糖片組(P<0.05),且不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)合用藥組為7%,低于單用硫酸氨基葡萄糖片的46.5%(P<0.05)。劉磊等[17]研究表明復(fù)方杜仲健骨顆粒聯(lián)合硫酸氨基葡萄膠囊治療骨關(guān)節(jié)炎4周,治療組臨床療效及WOMAC、VAS、ISOA、LKSS評分優(yōu)于單用硫酸氨基葡萄膠囊(P<0.05),兩組血清超敏C 反應(yīng)蛋白(high-sensitivity Creactive protein,hs-CRP)、COMP、IL-17、MMP-3、COX-2較治療前降低,治療組降低更明顯(P<0.05)。馬鵬程等[18]觀察骨癆愈康丸聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎6周,患者膝關(guān)節(jié)功能評分及TNF-α、IL-1水平與膝關(guān)節(jié)腫脹程度改善優(yōu)于單用鹽酸氨基葡萄糖片(P<0.05)。楊德炎等[19]觀察骨疏寧聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療OA 3個月及6 個月,可改善WOMAC 量表評分,抑制患者關(guān)節(jié)液中IL-1β、MMP-3表達(dá)。王志忠等[20]研究虎力散膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎60天,疼痛癥狀改善,VAS 評分和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)Lysholm 評分均優(yōu)于治療前及單用鹽酸氨基葡萄(P<0.05)。張曉晟等[21]研究結(jié)果顯示健步虎潛丸聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片和單用鹽酸氨基葡萄治療OA 4 周VAS、WOMAC 評分均優(yōu)于治療前,聯(lián)合治療優(yōu)于單用鹽酸氨基葡萄(P<0.05)。秦紅照[22]應(yīng)用健脾活血方(生黃芪、白術(shù)、茯苓、木瓜、伸筋草、忍冬藤、雞血藤、生薏苡仁、石斛、)聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療OA 8 周,結(jié)果表明患者VAS 評分和WOMAC 指數(shù)評分均優(yōu)于治療前,患者膝關(guān)節(jié)液中MMP-3,PGE2水平均較治療前降低(P<0.05),患者膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)較治療前降低,聯(lián)合治療能提高患者外周血中CD3+、CD3+CD8+,改善患者免疫功能。康武林等[23]研究證明口服蠲痹湯和鹽酸氨基葡萄糖膠囊8 周能夠緩解和消除膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,療效較單純口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊優(yōu),其作用機(jī)制可能是抑制TLR4及TNF-α表達(dá)。陸耀宗等[24]探討鹿角壯骨膠囊(鹿角霜、補(bǔ)骨脂、川芎、枸杞、炙黃芪等15 味藥組成)聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片治療早、中期膝骨性關(guān)節(jié)炎,兩藥配合服用8 周能降低患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1β,TNF-α及MMP-3水平(P<0.05),提高TIMP-1表達(dá)(P<0.05),能有效緩解MMP-3/TIMP-1 失衡狀態(tài),對關(guān)節(jié)組織起保護(hù)作用,聯(lián)合用藥較單用鹽酸氨基葡萄糖膠囊效果好(P<0.05)。其格其等[25]研究表明,蒙藥別沖-15 味丸(制草烏、石菖蒲、木香、訶子、黑云香、文冠木、麝香等15 味藥組成)聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊能改善OA 患者關(guān)節(jié)水腫,減少炎性疼痛,總有效率以及膝關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于單用鹽酸氨基葡萄糖膠囊(P<0.05)。劉昌藝等[26]研究表明,祛風(fēng)通絡(luò)益腎中藥(淫羊藿、補(bǔ)骨脂、威靈仙、木瓜、狗脊、烏梢蛇、姜黃、牛膝、土黨參)聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療OA,患者WOMAC與QOL-BREF評分均優(yōu)于單用鹽酸氨基葡萄糖膠囊(P<0.05)。在OA 患病人群中,基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)[27](MMP-3、MMP-1 等)水平高于正常人群,是引起關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)鍵介導(dǎo)因子,聯(lián)合用藥后COMP 及MMP-3 水平均降低,且聯(lián)合用藥各指標(biāo)改善均優(yōu)于單用鹽酸氨基葡萄糖膠囊(P<0.05)。
OA 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、退化,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,關(guān)節(jié)疼痛影響患者生活日常。中醫(yī)推崇“上醫(yī)治未病”[28],OA 的早期診斷和科學(xué)治療對緩解輕中度OA 患者癥狀,延緩病程具有積極意義,中藥內(nèi)服外敷與氨基葡萄糖藥聯(lián)合可有效改善OA早中期患者臨床癥狀。
氨基葡萄糖是治療OA 特異性藥物中的一類,是目前治療關(guān)節(jié)退行性改變引起關(guān)節(jié)不適癥狀的常用藥物。氨基葡萄糖以氨基聚糖聚合物的形式存在,具有滲透性,可吸納水分,是軟骨組織的主要組成成分,可使軟骨膨脹以抵抗軟骨所承受的壓縮力,是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成蛋白聚糖的必需物質(zhì)[29],存在于軟骨中,能夠選擇性作用于骨關(guān)節(jié),起抗炎、緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能作用,能在一定程度上減緩、阻斷OA的病理發(fā)展過程。
NF-κB 是炎癥因子表達(dá)的主要信號通路之一,NF-κB 信號通路失調(diào)會增加機(jī)體內(nèi)炎癥因子TNF-α、IL-1β、COX-2 等的產(chǎn)生以及Bcl-2 和Bcl-2相關(guān)蛋白Bax的表達(dá),進(jìn)而加速炎性癥狀。抑制NF-κB[30-31]信號通路在OA 滑膜中的活性可減緩OA炎癥進(jìn)程。實驗表明[32-35]中藥提取物熟地黃多糖、狗脊多糖、牛膝總皂苷、紅姜提取物等能調(diào)節(jié)軟骨代謝失衡,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖,降低促炎因子水平,減輕OA軟骨損傷。從防己科植物青藤的根和莖中提取的青藤堿,具有鎮(zhèn)痛、抗炎功效,其可抑制NF-κB活性表達(dá),進(jìn)而下調(diào)IL-1、IL-6、TNF-α表達(dá),白芍總苷[36]是從芍藥中提取的具有抗炎作用的單萜類化合物,其可通過TLR4/NF-κB 途徑抑制NF-κB 的轉(zhuǎn)錄活性來影響相應(yīng)的炎癥因子表達(dá),下 調(diào) 促炎 因 子IL-1β、TNF-α、IL-6 等 的表 達(dá)。AMPK 分子是主導(dǎo)細(xì)胞能量代謝的關(guān)鍵分子,淫羊藿總黃酮可促進(jìn)AMPK 磷酸化,上調(diào)去乙?;窼IRT1 表達(dá),從而抑制NF-κB 活性,降低機(jī)體內(nèi)炎癥因子及相關(guān)蛋白表達(dá),減輕氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷,改善組織炎癥反應(yīng)[37]。姜黃[38]提取物通過抑制NF-κB 信號通路、趨化因子、COX-2 的表達(dá)降低關(guān)節(jié)滑膜中IL-1、IL-6、IL-18、TNF-α等炎癥因子,抑制關(guān)節(jié)炎模型小鼠的炎癥反應(yīng)。
中藥外敷治療OA 多用祛風(fēng)除濕、活血消腫、理氣止痛類中藥,其機(jī)理主要為疏通經(jīng)絡(luò)、活血消腫、發(fā)散外邪,臨床及動物實驗表明中藥外敷可緩解OA 疼痛癥狀,提高臨床療效,促進(jìn)OA 生物標(biāo)記物向利于疾病恢復(fù)方向表達(dá),中藥外敷聯(lián)合口服氨糖對早中期OA癥狀改善效果較好。
OA 按照“痹癥”證型主要分為風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、肝腎虧虛型、瘀血痹阻型[39-41],多種證型常相互影響,虛實夾雜,炎癥反應(yīng)多由機(jī)體內(nèi)外多種環(huán)境因素的變化誘導(dǎo)引發(fā)。某些補(bǔ)益類、活血消腫類中藥能抑制軟骨凋亡,促進(jìn)軟骨修復(fù)與增殖[42-46]。中藥復(fù)方[47-50]口服治療OA,其功效多見于補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、通絡(luò)祛瘀,活血療傷。中藥復(fù)方聯(lián)合氨糖通過降低骨性關(guān)節(jié)炎生物標(biāo)記物中炎癥因子水平達(dá)到抗炎目的。