宋元澤,李 穎
1 甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
喘證是指由于外感或內(nèi)傷導(dǎo)致肺失宣降,肺氣上逆或氣無所主,腎失攝納,以致呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴(yán)重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候[1]。《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作,獨(dú)創(chuàng)六經(jīng)辨證,為后世醫(yī)家所重。其對于喘證的論述多散見于六經(jīng)辨證條文中,探尋《傷寒論》中治療喘證的學(xué)術(shù)思想及理法方藥規(guī)律對于提高臨床治喘療效具有重要指導(dǎo)價(jià)值?,F(xiàn)就涉及喘證的條文[2]總結(jié)分析如下。
1.1 太陽病喘太陽居六經(jīng)之首,主一身之表,外邪侵襲,太陽首當(dāng)其沖。《傷寒論》第35 條曰:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無汗而喘者,麻黃湯主之?!狈沃骱粑?,外合皮毛,風(fēng)寒之邪束于肌表,肌腠失宣,影響及肺,肺失宣降,故無汗而喘。治宜麻黃湯,辛溫發(fā)汗,宣肺平喘。方中麻黃辛溫散寒,桂枝祛風(fēng)解肌,以助麻黃發(fā)汗之力,杏仁宣肺降氣,增麻黃平喘之功,炙甘草和中護(hù)胃,以防發(fā)散太過?,F(xiàn)代藥理提示麻黃湯可抑制氣道炎癥介質(zhì),減輕氣道炎癥,改善呼吸道癥狀。如劉瑩等[3]通過Meta分析提出麻黃湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可提高急性喘息型支氣管炎的臨床療效,縮短癥狀時(shí)間。王思齊等[4]通過細(xì)胞實(shí)驗(yàn)指出麻黃-甘草可一定程度抑制人支氣管上皮細(xì)胞向上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化。YU HE 等[5]認(rèn)為麻黃湯可通過調(diào)節(jié)大鼠哮喘模型中IL-21/STAT3 信號通路減輕氣道炎癥?!秱摗返?0 條曰:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之?!本壔颊咚赜兴嬎藜玻瑥?fù)外感風(fēng)寒,引動內(nèi)飲,或肺衛(wèi)不解,水液代謝失調(diào),聚濕成飲,水飲壅塞于肺,肺失清肅而喘。治宜小青龍湯辛溫解表,化飲平喘。方中麻黃辛溫解表;桂枝、芍藥相伍調(diào)和營衛(wèi);干姜、細(xì)辛溫化痰飲;五味子止咳;半夏下氣止嘔;炙甘草調(diào)和諸藥。張?zhí)m蘭等[6]認(rèn)為小青龍湯可降低TSLP-DCs 體系白細(xì)胞介素4(interleukin-4,IL-4)表達(dá),升高白細(xì)胞介素10(interleukin-10,IL-10)、干擾素γ(interferonγ,IFN-γ)表達(dá),改變Th2 優(yōu)勢分化的微環(huán)境可起抗過敏作用。鐘連江等[7]應(yīng)用小青龍湯聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)可促使老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者降鈣素原水平下降,有效改善患者呼吸功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo),減輕患者臨床癥狀?!秱摗返?3 條曰:“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之?!睘樘柌”聿唤?,當(dāng)以汗解,誤用下法,表邪仍在,肺氣上逆而微喘,此時(shí)因表邪仍未解,當(dāng)先解表。因誤下傷陰,不可強(qiáng)發(fā)汗,當(dāng)以桂枝湯解表,加厚樸、杏子降氣平喘?!秱摗返?8 條:喘家作,桂枝湯加厚樸杏子佳。患者素有咳喘,久病體虛,又復(fù)感風(fēng)寒之邪,引發(fā)宿疾,致咳喘發(fā)作。其喘屬風(fēng)寒迫肺,肺寒氣逆,宣降失常,因患者久病體虛,是以用桂枝湯解肌祛風(fēng),治新感,加厚樸、杏子降氣平喘,治宿疾。全國名中醫(yī)王自立緊抓太陽中風(fēng)兼肺氣上逆喘息之證,應(yīng)用此方取得較好臨床療效[8]?!秱摗返?3條曰:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?!绷?62 條述:“下后不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”太陽病,誤下誤汗后致脈微弱,不可強(qiáng)發(fā)太陽汗,當(dāng)從太陰解。外邪入里化熱,內(nèi)舍于肺,熱壅于肺,故喘逆。肺合皮毛,熱迫津泄,則汗出。治宜麻黃杏仁甘草石膏湯清宣肺熱,方中麻黃配石膏,清宣肺中郁熱而定喘逆,杏仁宣降肺氣,協(xié)同麻黃增平喘之效,甘草和中,與麻黃相伍以太陰解太陽。臨床麻黃杏仁甘草石膏湯多用于肺炎及流行性感冒,戴樂鳳[9]通過觀察麻杏石甘湯治療成人社區(qū)獲得性肺炎痰熱蘊(yùn)肺證的臨床療效,認(rèn)為在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減能降低患者炎癥因子水平,改善臨床癥狀,增強(qiáng)免疫功能,提高療效。白辰等[10]分析麻杏石甘湯與抗病毒西藥治療流感輕癥的機(jī)制差異,提出與抗病毒西藥相比,中藥復(fù)方通過多靶標(biāo)、多通路調(diào)節(jié)人體的功能,更集中于提高人體免疫能力,促進(jìn)宿主自身抗感染能力。
1.2 陽明病喘陽明病是外感病過程中邪入陽明,正邪相爭劇烈,邪熱盛極的階段,其性質(zhì)多屬里、熱、實(shí)證?!秱摗返?21 條曰:“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。”陽明邪熱熾盛,熱壅氣滯故腹?jié)M而喘,熱傷元?dú)鈩t身體沉重。治當(dāng)用清法宜白虎湯。方中石膏辛甘大寒,善能清熱;知母苦寒而潤,長于泄火滋燥;炙甘草、粳米益氣和中?,F(xiàn)代研究表明其在解熱、抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫、抗痛風(fēng)、降血糖及降脂方面均有作用。其原方和合方常用于急性傳染病及感染性疾病的治療[11]。《傷寒論》第242 條曰:“病人小便不利,大便乍難乍易,時(shí)有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。”由于陽明腑實(shí),燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通,故大便乍難。復(fù)因小便不利,津液又未至枯竭,部分津液還入腸中,有時(shí)又呈現(xiàn)出乍易之象。因燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通,濁邪上干于肺則喘,宜用大承氣湯攻下燥屎。方中大黃苦寒瀉下,芒硝軟堅(jiān),枳實(shí)、厚樸行氣通腑。XINGXING HU 等[12]通過動物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為大承氣湯可通過TLR4/NF-κB 信號通路減輕急性肺損傷,抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。
1.3 太陽陽明合病病喘《傷寒論》第36 條載:“太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯?!贝藶樘柵c陽明合病,而以太陽傷寒為主,見喘而胸滿者為表寒外束,肺胃之氣被阻之證,病在太陽,非陽明里實(shí)之喘,故禁用攻下,治宜麻黃湯。《傷寒論》第34 條曰:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之?!碧柌。鹬ψC為太陽中風(fēng)風(fēng)邪在表,當(dāng)汗不當(dāng)下,誤下致傷腸胃,故下利不止。邪束于表,熱傳于里,下迫大腸,肺與大腸相表里,里熱外蒸于肌表,故喘而汗出。治以葛根芩連湯,方中葛根解表,又能升津液起陰氣而治下利;黃芩、黃連苦寒堅(jiān)陰;甘草和胃安中,調(diào)和諸藥。
1.4 三陽合病病喘《傷寒論》第189 條載:“陽明中風(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹?jié)M小便難也。”邪在三陽未全入胃腑,治宜和解少陽,少陽為三陽之樞,樞機(jī)一轉(zhuǎn),邪可從表而解。治宜小柴胡湯[13],方中柴胡舒解少陽,黃芩清瀉邪熱,半夏、生姜降逆止嘔,人參、炙甘草、大棗益氣和中。小柴胡湯是治療邪郁少陽的專方,小柴胡湯可通達(dá)氣機(jī),正如古人所說,出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。
1.5 少陰病喘少陰病是以心腎虛衰、水火不交為主要病理變化的疾病,涉及人體根本,病多危重,復(fù)雜多變?!秱摗返?99 條載:“少陰病,六七日,息高者死?!鄙訇帤饨^于下,肺氣脫于上。肺為氣之主,腎為氣之根。少陰病日久,正氣日衰,腎陽日少,病已危重,治當(dāng)回陽救逆,宜四逆湯。方中附子溫腎回陽,干姜溫中散寒,兩藥合用,增強(qiáng)回陽之力,炙甘草溫補(bǔ)調(diào)中。
1.6 厥陰病喘厥陰病是六經(jīng)病證最后階段,若病入厥陰,則肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)不利,陰陽失調(diào)?!秱摗返?62 條載:“下利,手足厥逆,無脈者,灸之不溫,若脈不還,反微喘者,死。”下利、肢厥、無脈是陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛的厥陰病危候,此時(shí)使用湯劑恐緩不濟(jì)急,故用灸法急救。若灸后手足仍不溫,脈搏不起,反見微喘者,是真陽竭絕于下,肺氣越脫于上,故斷為死證。
2.1 病因病機(jī)病因病機(jī)可概括為:1)邪犯太陽,肺失宣降而喘;2)陽明熱盛,迫肺作喘;3)邪郁少陽,樞機(jī)不利作喘;4)少厥陽微,腎不納氣而喘。簡言之,則不外乎表、里、寒、熱、虛、實(shí)六字。雖五臟均有喘癥,如《素問·臟氣法時(shí)論篇》曰:“肺病者,喘咳逆氣,肩背疼汗出;腎病者,腹大脛腫,喘咳身重。”[14]《素問·經(jīng)脈別論篇》曰:“淫氣病肺,有所墜恐,喘出于肝;淫氣害脾,有所驚恐,喘出于肺;淫氣傷心,度水跌仆,喘出于腎與骨?!保?4]《金匱要略》在肺痿肺癰、痰飲咳嗽、胸痹心痛、血痹虛勞、水氣病等篇均有喘證論述[15]。然此皆屬雜病,與六經(jīng)辨證關(guān)系尚淺,本篇不予贅述。
2.2 證治規(guī)律1)對于邪犯太陽,多見風(fēng)寒束表,肺失宣降,采用辛溫發(fā)汗,宣肺平喘之法,方以麻黃湯為首。若心下有水氣,其人咳者,可加干姜、細(xì)辛之屬,溫肺化飲,如小青龍湯。汗法禁忌頗多,特別強(qiáng)調(diào)固護(hù)津液。若誤汗、誤下、誤吐,表證未解者,麻黃湯不中予,多采用桂枝湯發(fā)汗解表,加厚樸、杏仁降氣平喘。若外邪客肺或下迫大腸,表證不解,多屬壞證,不可更行桂枝湯,當(dāng)知其所逆,隨證治之,麻黃杏仁甘草石膏湯、葛根黃芩黃連湯皆屬此類。2)對于陽明熱盛氣逆之喘,多采用清法,治宜白虎湯。若表證不解,太陽陽明合病,多先解表,宜麻黃、桂枝之屬。若三陽合病,當(dāng)予小柴胡湯和之。慎不可隨意攻下,否則必腹?jié)M小便不利。對于陽明燥屎內(nèi)結(jié),濁邪干肺之喘,多采用攻下之法,大承氣湯主之。若其人不能食,小便不利,手足濈然汗出,大便初硬后溏,不可下之。下之必噦,以胃中虛冷故也。3)對于腎陽虛衰,腎不納氣之喘,厥陰病與少陰病殊途同歸。當(dāng)回陽救逆,溫補(bǔ)腎陽,方宜四逆湯、腎氣丸之屬。
綜上所述,在《傷寒論》六經(jīng)辨證中,喘證多發(fā)生于三陽傳變過程中,其中太陽病,最易誤治及傳變,臨床可見太陽陽明合病甚至太陽少陽陽明合病。三陰傳變以少陰、厥陰病為主,且多屬重癥、危癥。治法分汗法、和法、清法、下法、補(bǔ)法。治喘者,自當(dāng)辨證施治。不可見喘治喘,動輒五味子、訶子、罌粟殼等斂肺平喘藥,而忽略治病求本的意義。