《本草綱目》黃疸病診治特色淺析*

周濤 ，許杰 ，戚璐 ，徐俊 ，程良斌 ，3

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061；2.三峽大學(xué)中醫(yī)醫(yī)院，宜昌市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，宜昌 443000；3.湖北省中醫(yī)院肝病科，武漢 430061）

黃疸是以目黃、身黃、小便黃赤為主要癥狀的病證，與西醫(yī)“黃疸”含義基本相同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早記錄了黃疸病名與主癥，漢代張仲景在《金匱要略》中首次將黃疸分立“五疸”進(jìn)行論治，北宋醫(yī)家韓祗和于《傷寒微旨論》詳述了陰黃證治，元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中將陽黃與陰黃辨證施治系統(tǒng)化?！侗静菥V目》是到16世紀(jì)為止中國最系統(tǒng)、最完整、最科學(xué)的一部醫(yī)藥學(xué)巨著，書中所載的黃疸相關(guān)內(nèi)容，除了明代以前的經(jīng)驗和方藥之外，還包括李時珍個人的臨床體會，本文將其一并整理與總結(jié)，以期探討李時珍論治黃疸的特色，指導(dǎo)臨床診治。

1 以臟腑辨證，概括了黃疸的病因病機(jī)和分型

在卷一臟腑虛實標(biāo)本用藥式篇中，李時珍將諸濕黃疸歸納為脾所主本病，認(rèn)為黃疸為五臟中脾臟功能失常之病變，即病位在脾，為脾臟之本病，且與濕邪密切相關(guān)。卷三黃疸條下載“（黃疸）有五，皆屬熱濕”，指出黃疸的病性以邪實為主，濕熱多見。另提出“濕有外感，有內(nèi)傷”，將濕邪的產(chǎn)生歸納為外感和內(nèi)傷兩個方面。外感之濕是指雨露嵐霧、地氣水濕，襲于皮肉筋骨經(jīng)絡(luò)之間；內(nèi)傷之濕則由于水飲酒食不當(dāng)、脾弱腎強(qiáng)而產(chǎn)生。在病機(jī)方面，若脾濕不流，濕郁化熱，熏蒸肝膽，則發(fā)為陽黃；內(nèi)傷不足，邪從寒化，則發(fā)為陰黃。即張介賓謂之“濕從陰者為寒濕，濕從陽者為濕熱”[1]。李時珍將黃疸分為“瘀熱、脾虛、食積、瘀血、陰黃”5種類型，在各主治藥物和附方中論及。這種歸納分型體現(xiàn)了李時珍對臟腑辨證的重視，是對中醫(yī)臟腑理論的繼承，并且采用與病因病機(jī)相結(jié)合的科學(xué)研究方法，對后世黃疸的系統(tǒng)論治有重要的指導(dǎo)意義。

2 分虛實標(biāo)本，總結(jié)了黃疸主治藥及加減規(guī)律

李時珍非常重視疾病的主治藥，在卷三黃疸條下系統(tǒng)列舉了黃疸的主治藥，涉及濕熱82種、脾胃12種、食積12種，分別在各部介紹。李時珍雖未設(shè)專篇論述黃疸藥物的加減原則，結(jié)合卷一臟腑虛實標(biāo)本用藥式篇中關(guān)于脾病的治療總則，以及卷一十劑篇中按照“宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕”的藥物分類，可將黃疸主治藥的加減規(guī)律歸納如下。

2.1 土實瀉之 在有關(guān)泄劑的論述中李時珍認(rèn)為“五臟五味皆有瀉”“脾實瀉以黃連之苦”，故土實當(dāng)以苦味藥瀉之。黃疸的瀉法具體又分為吐法和下法。李時珍認(rèn)為“凡上行者，皆吐法也”，吐法包括引涎、追淚、嚏鼻等多種形式，涉及的藥物有梔子、瓜蒂、藜蘆、苦參、赤小豆等。如治療急黃喘息，胸中堅欲飲者，以瓜蒂與赤小豆研末口服，“一炊久當(dāng)吐，不吐再服”；又以藜蘆研末水服催吐，治療黃疸腫疾。下法涉及的藥物有大黃、芒硝、大戟、芫花等。如“大戟泄天行黃病”“傷寒瘀熱發(fā)黃者，以大黃浸水煎服，取利”“治療時疾發(fā)黃，以黃栝蔞絞汁，入芒硝服”。概括起來，其吐法適用于濕邪偏于上，使邪從上而出，繼承了《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其高者，因而越之”的觀點；下法適用于濕邪在里在下，通過通腑泄熱而退黃。

2.2 土虛補(bǔ)之 包括“虛則補(bǔ)其母”、補(bǔ)氣和補(bǔ)血。李時珍強(qiáng)調(diào)“不特人參、羊肉為補(bǔ)也”“五味各補(bǔ)其臟”，如“甘草之甘補(bǔ)脾”，使氣血生化有源，則正氣榮復(fù)。黃疸脾虛者，補(bǔ)母可用桂心、茯苓，如茵陳五苓散。補(bǔ)氣常用黃芪、葛根、甘草、陳皮、木香等，例如用黃芪、木蘭皮末同酒服，或以葛根煎湯服，治療酒疸；甘草同柴胡、白茅根煎水服，治療濕熱黃疸。補(bǔ)血則用白術(shù)、蒼術(shù)、當(dāng)歸、大棗、蜂蜜，如“食勞黃”“血證黃腫”、血虛發(fā)黃皆以綠礬同棗肉作丸服；“面黃，色枯舌縮”，以當(dāng)歸同白術(shù)煎服。

2.3 本濕除之 對于濕邪困脾的治法，李時珍概括為“風(fēng)藥可以勝濕，燥藥可以除濕，淡藥可以滲濕，泄小便可以引濕，利大便可以逐濕，吐痰涎可以祛濕。濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑燥之”，具體包括了“燥中宮”“潔凈府”兩大治法?！霸镏袑m”選用白術(shù)、蒼術(shù)、橘皮、半夏、草豆蔻等，燥濕以健脾；“潔凈府”用木通、赤茯苓、豬苓、藿香等淡泄之物，以“去濕熱無形之邪”，使?jié)裥皬男”愣??！督饏T要略》提出的“諸病黃家，但利其小便”是對除濕法的概括，李時珍則是通過藥物的屬性對除濕法進(jìn)行了具體分類。

2.4 標(biāo)濕滲之 根據(jù)李時珍辨證和用藥理論，傷寒發(fā)黃表熱者屬標(biāo)濕表閉，陽氣怫郁，不能外出所致，可采用“開鬼門”法，宜選用葛根、蒼術(shù)、麻黃等輕揚之劑，發(fā)其汗以去閉，而表自解也。對黃疸初起邪尚在表者，或黃疸兼有表實證者采取發(fā)汗法，使?jié)裥皬哪w腠而出，既可解表以防表邪傳里，又可起到治療黃疸的作用[2-3]。標(biāo)濕滲之，是李時珍在繼承《素問·湯液醪醴論》“開鬼門”理論和張仲景汗法基礎(chǔ)上的發(fā)展。

2.5 治黃疸之通用方藥 《本草綱目》記載茵陳味苦、辛，微寒，入足太陽經(jīng)，主治風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸，“治通身黃疸，小便不利”。茵陳苦泄下降，性寒，善清利脾胃肝膽濕熱，使之從小便而出，故為治黃疸之要藥?，F(xiàn)代研究證實，茵陳不僅具有保肝、利膽、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、抗腫瘤等作用，而且具有一定的利尿作用[4-5]。若身目發(fā)黃，小便短赤之陽黃證，常與梔子、大黃同用，如茵陳蒿湯；若黃疸濕重于熱者，可與五苓散同用，即茵陳五苓散；若脾胃寒濕郁滯，陽氣不得宣發(fā)之陰黃，多與附子配伍，如茵陳附子湯；治酒疸，同梔子、田螺擂爛，酒服；癇黃如金者，同白鮮皮煎服；同生姜搗爛，擦胸前四肢，可治諸黃病。上方均以茵陳為君藥，根據(jù)不同的證型佐以大黃、附子之類，即李時珍所說“各隨其寒熱也”。此外，白鮮皮、秦艽、瓜蔞根、苦參、白茅根、茜根、白英、白術(shù)等藥亦可同時治療多種黃疸，為治療黃疸之常用藥。

3 發(fā)明創(chuàng)新，豐富了黃疸的外治法

明代以前的醫(yī)家大多不夠重視黃疸的外治法，而李時珍收集整理了大量外治驗方，并加以臨床驗證及發(fā)明創(chuàng)新，為黃疸病的治療開辟了更廣闊的途徑。

3.1 擦藥法 卷十五茵陳蒿條下最早記載了擦藥法治療黃疸：“遍身黃疸，茵陳蒿一把，同生姜一塊，搗爛，于胸前四肢，日日擦之?！弊詮堉倬皠?chuàng)茵陳蒿湯以來，茵陳多是煎煮內(nèi)服，而煎煮過程可導(dǎo)致其有效成分揮發(fā)油的丟失。李時珍提出的擦藥法使藥物有效成分通過透皮吸收，避免了煎煮所致的丟失和人體消化系統(tǒng)的破壞，有利于茵陳的有效成分充分吸收，是創(chuàng)造性的治療方法[6]。

3.2 鼻腔給藥法 此法最早見于《肘后備急方》的瓜蒂赤豆散，《本草綱目》中亦記載了滴鼻、納鼻和鼻3種治療黃疸的鼻腔給藥法，主要涉及藥物有苦瓠和瓜蒂?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外?！崩顣r珍言：“瓜蒂乃陽明經(jīng)除濕熱之藥，故能引去胸脘痰涎，頭目濕氣，皮膚水氣，黃疸濕熱諸癥?！币虼送ㄟ^用瓜蒂、苦瓠等苦寒之品鼻腔給藥，可引脾胃濕熱從鼻腔排出[7]。同時，李時珍還強(qiáng)調(diào)包括瓜蒂在內(nèi)的所有涌吐藥，在胃弱、病后及產(chǎn)后皆須謹(jǐn)慎使用。

3.3 灸烙法 自古有“熱證忌灸”之說，然而李時珍記載了許多關(guān)于點烙針灸治療黃疸的方法，可見其是支持“熱證可灸”的。在卷五十牛條下記載了烙舌法治療走精黃病：“用豉半兩，牛脂一兩，煎過油脂，綿裹烙舌。”足太陰脾經(jīng)連于舌本，并散舌下，走精黃見舌上紫色，甚則舌面坼裂，及黑色，說明脾經(jīng)熱盛津虧?！吨腥A本草》記錄牛脂甘溫，功效潤燥止渴，止血，解毒，主消渴、黃疸[8]。豆豉咸寒，解煩熱熱毒，牛脂配豆豉烙舌，既能清熱潤燥又能解毒退黃。在卷三十八襠條下又記載了烙法和灸法聯(lián)用治療房勞黃病，“宜先烙上脘及心俞，次烙舌下，灸關(guān)元，下廉百壯”。灸烙法可以溫陽除濕，對于黃疸虛寒證固然有效，但通過配合經(jīng)絡(luò)腧穴和特定手法，亦可以達(dá)到化瘀解毒的功效，故又能治療實證黃疸[9]。

4 藥食結(jié)合，注重飲食禁忌和食療

營養(yǎng)不良常見于梗阻性黃疸及終末期肝病患者，且與其他多種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[10-12]，目前臨床上適合此類肝病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相對匱乏。李時珍認(rèn)為，飲食五味入胃，喜歸本臟，各有所利，應(yīng)該根據(jù)四時、五臟和疾病之間的關(guān)系來指導(dǎo)飲食和治療，并且提出了“有余之病，宜本味通之”，指出“脾欲甘”“脾病宜食粳、牛、棗、葵”“脾病禁酸，宜食咸：大豆、豕、栗、藿”。如用白茅根汁合豬肉作羹食治療5種疸疾，用牛乳煮粥食治療老年人黃疸。在飲食禁忌方面，強(qiáng)調(diào)“陰之五宮，傷在五味”，即飲食不能本味太過，以免出現(xiàn)本臟之味自傷和本臟之味伐其所勝也。運用李時珍的藥食結(jié)合理論，對黃疸具體病情進(jìn)行個體化分析，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)化治療，有利于患者獲益最大化。

5 察病之源，講究服藥方法和劑型

李時珍不僅對藥物的功效所長掌握精細(xì)入微，而且善于審察病機(jī)，靈活化裁方劑，極其講究服藥方法和劑型的選擇。這些服藥方法和劑型，或?qū)嵱帽憬?，或增加了藥效，或保留了藥物的有效成分，或糾正了藥物原有的偏性，契合病機(jī)。

5.1 以酒服藥 《本草綱目》對酒的運用是其一大特色[13]，治療黃疸的各藥條目的附方中多用到酒，例如“薏苡根搗汁和酒服”“田螺生擂酒服”“黃芪同木蘭皮末以酒服”“老茄陰干為末以酒下”“麻黃煎酒服”“燈心根酒水各半煎服”等。李時珍認(rèn)為藥物歸經(jīng)和升降浮沉在不同情況下可以發(fā)生改變，治療黃疸之藥多酸咸苦寒之品，無升浮之性，難以直達(dá)病所，“沉者引之以酒，則浮而上至巔頂”，少量飲酒能和血行氣，振奮脾胃之氣，并使藥物上浮。以酒服藥治療黃疸，反映了其對藥性的重視及對酒的應(yīng)用極其靈活?，F(xiàn)代研究表明，酒可以同時溶解藥物中水溶性和非水溶性的成分，有助于藥物溶解吸收，同時少量的酒還可以促進(jìn)血液循環(huán)、興奮精神、增進(jìn)食欲[14]。

5.2 善用丸藥 李時珍記錄了大量治療黃疸的丸藥，包括水丸、糊丸、蠟丸等，多涉及金石類藥物，皆由張仲景治女勞疸之硝石礬石散變化而來。丸藥具有用量小、吸收緩慢等特點，可延長藥效，降低毒性、刺激性，減少不良反應(yīng)，更適用于慢性病治療或病后調(diào)和氣血[15]。礬石能除風(fēng)消痰，燥濕解毒，同青礬、白面作丸，可以治療黃疸水腫；同硝石作丸，治療女勞黃疸變成黑疸，腹脹如水者；同橘皮作蠟丸，治療婦人黃疸。現(xiàn)代研究表明，礬石主要成分為明礬，具有改善肝內(nèi)膽汁淤積作用[16-20]。綠礬具有消積燥濕，化痰除脹之功，同百草霜、當(dāng)歸作丸，治療脾病黃腫；同百草霜、炒面作丸，治療血證黃腫；同棗肉作丸，治療食勞黃；同平胃散、順氣散作丸，治療酒黃。李時珍常用伐木丸（蒼術(shù)、黃酒面曲、綠礬）加平胃散治療脹滿、黃腫、瘧、痢、疳諸疾。針砂是制鋼針時磨下的細(xì)粉，具有消積、平肝、治黃的功效，用醋炒制，同干漆、香附、平胃散蒸餅丸，治療脾勞黃??；同粳米、百草霜制成針砂丸，治療濕熱黃疸?，F(xiàn)代研究表明，綠礬是一種亞鐵鹽，天然綠礬主要含硫酸亞鐵[21]，針砂含鐵元素大于98%[22]，均具有補(bǔ)鐵效果，可以用于治療缺鐵性貧血，適合缺鐵性貧血伴有黃疸或者表現(xiàn)為血虛萎黃浮腫的患者[23]。此外，還記載有如圣丸治療脾勞黃疸；蟹燒存性研末，用酒糊作丸，治療濕熱黃疸；皂莢醋炙同巴豆作丸，治療食氣黃腫；五靈脂同麝香作丸，治療酒積黃腫。

5.3 其他 特殊的服藥方法還包括搗汁、研水、絞汁、米泔浸服等。搗汁服：如萱草根搗汁服，治酒疸。研水服：生蔓荊子研水服，治黃疸如金；發(fā)髲燒研水服，治療傷寒發(fā)黃。絞汁服：如蔓荊子搗末，水絞汁服，治療急黃黃疸、腹結(jié)不通；黃瓜蔞絞汁，與芒硝同服，治療時疾發(fā)黃。米泔浸服：如鹽麩子根白皮搗碎，用米泔浸一夜，平旦空腹溫服，解酒毒黃疸。

綜上所述，李時珍《本草綱目》中關(guān)于黃疸病的內(nèi)容豐富，診治特色突出。以中醫(yī)臟腑辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合臟腑病位及虛、實、標(biāo)、本等變化，為黃疸病的辨治提供了依據(jù)。在臨證實踐中，善于審察病機(jī)，立法嚴(yán)謹(jǐn)，用藥得當(dāng)，方式靈活，或化裁古方，或自組新方，或用民間驗方，或藥食結(jié)合，多有良效。李時珍以自己的實踐經(jīng)驗為基礎(chǔ)，在批判繼承的基礎(chǔ)上，推陳出新，形成了相對完整的黃疸論治體系，值得后人在臨床中參考。