孫希煥主任辨治百日咳經(jīng)驗(yàn)

李 蕾，戎 萍，孫希煥

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000

百日咳是由百日咳桿菌引起的一種傳染性極強(qiáng)的呼吸道傳染病，在兒童特別是嬰幼兒群體中發(fā)病率及致死率均較高。有研究表明75% 的新生兒出生時(shí)體內(nèi)的百日咳桿菌抗體低于保護(hù)性水平，超過(guò)90% 的新生兒出生后因體內(nèi)抗體流失，6周后易受病原菌侵染出現(xiàn)新生兒百日咳［1］。雖然百日咳疫苗的引進(jìn)與廣泛使用使得百日咳死亡率及致病率顯著降低［2］。但近20 年來(lái)，許多疫苗高覆蓋國(guó)家的百日咳感染呈上升趨勢(shì)，出現(xiàn)了“百日咳再現(xiàn)（pertussis re-emergence）［3］”。2013 年報(bào)導(dǎo)全球百日咳桿菌感染死亡的5 歲以下兒童約126000例［4］。

目前對(duì)于百日咳的治療，西醫(yī)主要應(yīng)用抗生素，但療效與用藥早晚有關(guān)。疾病早期即予治療，效果最好。痙咳出現(xiàn)后使用抗生素治療不能改善臨床癥狀或縮短病程，其作用主要在殺滅附著于鼻咽部的百日咳鮑特菌，限制疾病的傳播，縮短傳染期［5］。故對(duì)于百日咳痙咳出現(xiàn)后的治療，西醫(yī)缺乏較完善的措施，治療有局限性，而中醫(yī)獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科孫希煥主任應(yīng)用中藥治療百日咳痙咳期頗有療效，現(xiàn)論述如下。

1 溯本求源尋因辨機(jī)

1.1 外感時(shí)邪，阻遏肺氣小兒百日咳屬中醫(yī)學(xué)頓咳范疇，因其咳時(shí)為陣發(fā)性連續(xù)咳嗽，故名為頓咳。關(guān)于頓咳，古人多認(rèn)為由外感時(shí)邪疫毒所致。秦景明《幼科金針·天哮》記載：“夫天哮者……蓋因時(shí)行傳染，極難奏效。其癥咳起連連，而嘔吐涎沫，涕淚交流，眼胞浮腫，吐乳鼻血，嘔衄睛紅?！爆F(xiàn)代醫(yī)家鄭茂溫［6］、孫燕鴻［7］也認(rèn)為本病與時(shí)行疫邪從口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，進(jìn)一步導(dǎo)致肺氣阻遏有關(guān)。此外也有醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)病與運(yùn)氣理論有一定聯(lián)系［8］?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》中提到：“氣有余，則制己所勝，而侮所不勝；其不及，己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”，即歲運(yùn)之氣太過(guò)而邪生，且歲運(yùn)所勝之臟腑受制發(fā)病，如“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪”；以及歲運(yùn)所不勝之臟腑也會(huì)受侮發(fā)病，如“木運(yùn)太過(guò)，木反侮肺金，肺臟發(fā)病”。故可根據(jù)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)推演百日咳致病時(shí)邪。

1.2 肝氣橫逆，痰熱壅肺《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首先提出：“五臟皆令人咳?！敝赋隹人圆粌H與肺臟相關(guān)，也可關(guān)乎于其他臟腑。高世栻《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴吩唬骸邦l頻服藥，醫(yī)者但治其氣，不治其血，但理其肺，不理肝，頓嗆未已，又增他病?！薄吨T病源候論·卷十四·咳嗽候》中曰：“肺咳，咳而引頸項(xiàng)而唾涎沫是也……厥陰咳，咳而引舌本是也?！笨梢?jiàn)古代醫(yī)家認(rèn)為本病不僅與外邪侵襲肺衛(wèi)有關(guān)，而且與肝臟密切聯(lián)系。肝主升肺主降，兩者配合調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，時(shí)邪侵襲肺衛(wèi)，肺主降失常，進(jìn)而影響肝主升失常，肝失調(diào)達(dá)，肝氣橫逆，氣郁化火，肝火循經(jīng)犯肺，使肺經(jīng)蘊(yùn)熱，熱盛又引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)痰火相博，阻于氣道，痰阻氣逆而痙咳陣作。

1.3 素體脾虛，易生痰濕除肺、肝之外，脾胃與本病發(fā)病也尤為密切?！端貑?wèn)·咳論篇》首先提出：“久咳不已，三焦受之……此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！薄妒?jì)總錄·小兒門(mén)》中曰：“小兒咳逆上氣者，肺經(jīng)有寒也。肺者氣之主，處于膈上，小兒啼呼未定，因以飲乳，與氣相并，停滯胸膈，引乳射肺。令咳而氣逆，故謂之咳逆……治小兒咳逆上氣，喘滿氣促，調(diào)順胃氣，進(jìn)益飲食。”《幼幼新書(shū)》記載：“嗽病所生，兒離其母，獨(dú)居而啼，其氣未定，因而乳之，啼時(shí)陰陽(yáng)俱盛，虛實(shí)更作，肺胃受邪，故令兒嗽?！薄段尻P(guān)貫真珠囊》中亦提到：“因乳哺無(wú)節(jié)，傷于肺，或乳之，次與氣相沖，氣乳相沖于肺，故令氣逆而嗽也?！笨梢?jiàn)，本病與脾胃關(guān)系密切。

孫希煥主任尤重脾胃。一方面她認(rèn)為小兒五臟六腑的形氣皆不足，以肺、脾、腎3 臟不足尤為突出。小兒初生，脾稟未充，胃氣未動(dòng)，運(yùn)化力弱，而小兒除了正常生理活動(dòng)外，還要不斷生長(zhǎng)發(fā)育，因而對(duì)脾胃運(yùn)化輸布水谷精微之氣的需求更為迫切，故脾常不足，且小兒飲食不節(jié)，脾胃之氣常常受損，運(yùn)化功能失常。故“正氣”不足，不能很好地抵御外邪；另一方面“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，脾胃運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致津液代謝障礙，易生痰濕。故孫希煥主任認(rèn)為本病多由患兒素體脾胃虛弱，痰濕蘊(yùn)結(jié)于肺，且感受時(shí)邪，痰與邪氣搏結(jié)氣道，肺失肅降，繼而導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，肝氣橫逆，氣郁化火，肝火循經(jīng)犯肺，痰熱壅盛，肺臟郁閉，氣機(jī)上逆而痙咳不止。

2 以因求果辨證施治

2.1 “治肺理肝”以治咳諸多醫(yī)家認(rèn)為本病病因?yàn)闀r(shí)邪疫毒侵襲，病位在肺肝，故治療多從此入手。名老中醫(yī)謝任甫老先生［9］認(rèn)為百日咳初期一般宜宣發(fā)肺氣，使邪從外達(dá)；中期宜清燥潤(rùn)肺，以減輕病勢(shì)；后期宜養(yǎng)陰清肺，以促進(jìn)恢復(fù)。劉如秀教授［10］認(rèn)為痙咳期，患兒咳聲不已，彎腰曲背，面紅目赤，涕淚交橫，舌引外出，如雞啼鳴，乳食俱出，此宜宣肅氣機(jī)，透泄伏熱，調(diào)肝降逆，逐痰止咳。方選麻杏石甘湯加減。喻閩鳳教授［11］認(rèn)為本病病機(jī)的關(guān)鍵在于風(fēng)痰，故以祛風(fēng)止痙為主，輔以化痰之法，因此確立“平肝熄風(fēng)降逆，祛痰解痙止咳”的治療原則。臨床選用古方白附飲加味。

孫希煥主任認(rèn)為百日咳痙咳期屬虛實(shí)夾雜，此時(shí)邪氣尚在，故主要以“祛邪”為主。病機(jī)關(guān)鍵在于“痰熱”，應(yīng)清肺化痰，調(diào)肝降逆。臨床見(jiàn)患兒咳嗽日久，病情遷延，且小兒肺臟嬌嫩，故常配以“扶正”之法。方用葶藶大棗瀉肺湯合止嗽散加減。葶藶大棗瀉肺湯中葶藶子氣味辛寒，無(wú)毒。主治癥瘕積聚，結(jié)氣，飲食寒熱，破堅(jiān)逐邪，通利水道，與大棗相配可瀉肺去痰，利水平喘，治療痰熱壅盛之咳喘；止嗽散止咳化痰，宣肺解表，可治諸般咳嗽。兩方相配，前者取瀉肺開(kāi)通之意，后者取潤(rùn)肺兼疏表之意，瀉中寓補(bǔ)，補(bǔ)中兼收，表里同治，以恢復(fù)肺臟正常生理功能。

2.2 “健脾和胃”以治咳在治肺、肝的基礎(chǔ)上，孫希煥主任提出要重視脾胃。臨床常用二陳湯加減?！短交菝窈蛣┚址健分杏涊d：“本方是治療濕痰的要方。濕痰之成，多因飲食生冷，脾胃不和，運(yùn)化失健，以致濕聚成痰。方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔；橘紅理氣化痰，使氣順則痰降。氣行則痰化；痰由濕生，故以茯苓健脾滲濕；甘草和中益脾。煎加生姜，既制半夏之毒，又協(xié)同半夏、橘紅和胃祛痰止嘔；少用烏梅，味酸收斂，配半夏散中有收，使其不致辛散太過(guò)。凡是痰濕為患，均可用本方增損治之?！睂O希煥主任亦取其健中焦脾胃，兼燥濕化痰之力，臨床常加入生姜增強(qiáng)本方溫中散寒之功，又可和胃止嘔，恢復(fù)中焦脾胃正常生理功能。另外常配伍炒冬瓜子、炒薏苡仁。薏苡仁性味甘淡，涼。歸脾、肺、腎經(jīng)?！侗静菥V目》中記載：“薏苡仁陽(yáng)明藥也，能健脾、益胃，虛則補(bǔ)其母，故肺痿肺癰用之。”可以看出薏苡仁燥濕化痰，兼能補(bǔ)脾肺。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)薏苡仁的主要活性成分為糖類(lèi)、酯類(lèi)、不飽和脂肪酸類(lèi)及內(nèi)酰胺類(lèi)等［12］，具有抗腫瘤、提高機(jī)體免疫力、降血糖、抗炎鎮(zhèn)痛等多方面作用［13］。

3 典型病例

案患兒男，3歲，主訴間斷咳嗽1月余，加重20 天?？人猿暑D咳，并可聞及雞鳴樣回聲，咳嗽劇烈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，有痰不會(huì)咳，病初曾發(fā)熱1 次，持續(xù)兩天后熱退，納欠佳，二便調(diào)。查體：神清，精神可，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，心音有力，未聞及心臟雜音，雙肺呼吸音粗，左肺聽(tīng)診可聞及痰鳴音，腹稍脹無(wú)壓痛及反跳痛。舌淡紅苔白微厚膩?；純捍饲霸谔旖蚴卸鄠€(gè)醫(yī)院就診，天津市傳染病醫(yī)院診斷為“百日咳”，予“依托紅霉素、馥感啉、百日咳糖漿”治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。胸片提示：支氣管炎?？紤]患兒系“百日咳”，屬痙咳期。醫(yī)囑：繼予依托紅霉素治療，葶藶大棗瀉肺湯合止嗽散加減，3劑。具體方藥：桔梗、蟬蛻各6 g，旋覆花、蜜麻黃各5 g，白前10 g、炒紫蘇子、炒苦杏仁、葶藶子、黃芩片、百部、蜜紫苑、浙貝母、蜜枇杷葉、六一散、清半夏、陳皮、麩炒枳殼、茯苓、白芍各10 g，炒冬瓜子、麩炒薏苡仁各15 g，生姜3 片，大棗3 枚。二診：患兒藥后咳嗽明顯減輕，頓咳偶有發(fā)作，仍可聞及雞鳴樣回聲，無(wú)惡心嘔吐，有痰，納食較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。血常規(guī)：WBC10.75×109/L，N 24.1%，L 69.0%，CRP：陰性。繼續(xù)服用依托紅霉素，療程7 天。原方加側(cè)柏葉10 g，4 劑。三診：患兒藥后偶有咳嗽，近2 天未發(fā)生頓咳，未聞及雞鳴樣回聲，無(wú)發(fā)熱，納可，二便調(diào)。停服依托紅霉素。去旋覆花、葶藶子，加白術(shù)10 g，4劑。

按患兒于天津市傳染病醫(yī)院行相關(guān)檢查，診斷為百日咳，且咳嗽呈頓咳，并可聞及雞鳴樣回聲，咳嗽劇烈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，處于痙咳期，且患兒咽紅，舌苔微厚膩，說(shuō)明熱像漸出，但不屬壯熱，故不能用過(guò)于寒涼之品。患兒近幾日納食較少，說(shuō)明脾胃已傷，故應(yīng)顧護(hù)脾胃。治宜清肺化痰，平肝降逆，健脾和胃。方用葶藶大棗瀉肺湯合止嗽散加減。

本方有宣肺、降氣、瀉肺、潤(rùn)肺之力。方中桔梗、蟬蛻宣發(fā)肺氣；旋覆花、白前、蜜麻黃、炒紫蘇子、炒苦杏仁降肺氣；葶藶子、黃芩瀉肺熱；百部、蜜紫苑、浙貝母、蜜枇杷葉潤(rùn)肺。4 法合參，恢復(fù)肺臟的生理功能；最后顧護(hù)脾胃：方中半夏、陳皮、茯苓取自二陳湯，燥濕化痰，理氣和中，基于兒童生理病理特點(diǎn)而獨(dú)獨(dú)不要甘草，且患兒舌苔白微厚膩，恐易生熱，故用六一散補(bǔ)中兼走泄。配合炒冬瓜子、炒薏苡仁增強(qiáng)健脾燥濕之功，加生姜理氣止嘔。諸藥相配在健脾燥濕，消除痰液的同時(shí)鼓舞正氣，以恢復(fù)脾胃的生理功能。另外白芍補(bǔ)血柔肝止痙，正合王好古“白芍可療肺急脹逆喘咳”之論，恰合小兒肝常有余之特點(diǎn)，以降逆止咳。

方中側(cè)柏葉為點(diǎn)睛之筆，味苦、澀，性寒，歸肺、肝、脾經(jīng)，可涼血止血，化痰止咳。《本草從新》記載：“側(cè)柏葉最清血分濕熱。止吐衄崩淋。腸風(fēng)尿血。血痢。一切血證……丹溪以為補(bǔ)陰要藥?！北景富純嚎人匀站茫中岸救胙?，又恐氣血已傷，故二診中加入血分藥，清血分之邪兼以養(yǎng)陰。三診時(shí)患兒癥狀基本消失，“邪實(shí)”大多已去，此時(shí)應(yīng)以“扶正”為主，去葶藶子、旋覆花以防宣泄太過(guò)損傷肺氣，加白術(shù)健脾益氣。

4 小結(jié)

孫希煥主任臨床治療百日咳特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于百日咳痙咳期的治療，除了認(rèn)識(shí)到“祛邪”的重要性，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到“扶正”的重要性。具體治療過(guò)程中“扶正”主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在清熱化痰過(guò)程中注意潤(rùn)肺收斂，顧護(hù)肺氣，以恐寒涼太過(guò)及邪氣損傷肺臟，遷延難愈，且易感他邪，出現(xiàn)并??；二是重視脾胃，這一思想貫穿百日咳治療的整個(gè)階段，具體根據(jù)不同時(shí)期進(jìn)行辨證，靈活用藥。